Discussion
Mortality from stone disease is increasing with the current upward trend suggesting an increase of 3.8 deaths/year over the forthcoming years in England and Wales. Viime vuosikymmeninä on kuitenkin samanaikaisesti lisääntynyt myös virtsakivitautiin liittyvät sairaalajaksot (sairaalakäynnit, toimenpiteet ja sairaalahoitojaksot) 2, 3. Pelkästään Englannissa oli maaliskuussa 2014 päättyneenä vuonna 84 958 sairaalahoitojaksoa virtsakivitaudin vuoksi, kun yhdistetään sekä hätätapaukset että elektiiviset tapaukset, ja miesten ja naisten suhde oli 2:1. Vuonna 2008-2009 vastaava luku oli 75 619, mikä merkitsee 12,4 prosentin kasvua viidessä vuodessa 5, 6. Tämä voi osittain johtua virtsakivien laajemmasta havaitsemisesta ja sitä seuraavista kirurgisista toimenpiteistä tai seurannasta 3, 7. Samanaikaisesti kivien aiheuttamat episodit ovat lisääntyneet, minkä lisäksi toimenpiteet, kuten litotripsia ja endoskooppiset toimenpiteet, ovat lisääntyneet huomattavasti viime vuosikymmeninä 3.
Vaikka tässä raportissa esitetyt tiedot koskevat vain Englantia ja Walesia, suuntaukset yhtä kehittyneissä maissa, kuten Yhdysvalloissa ja joissakin Euroopan maissa, sekä Kaukoidän maissa, kuten Japanissa ja Koreassa, heijastavat tätä urolitiasiksen lisääntymistä maailmanlaajuisena tautitaakkana. Tähän on ehdotettu useita syitä, kuten ruokavaliomuutoksia, suun kautta nautittavien nesteiden saannin vähenemistä, liikalihavuutta, eliniänodotteen nousua ja laajempaa maailmanlaajuista ilmastonmuutosta 8.
Julkistetuissa ONS-kuolleisuustiedoissa ei tehdä eroa ensisijaisten ja myötävaikuttavien tai toissijaisten kuolinsyiden välillä. Käytettävissä olevissa tiedoissa eritellään vain kaikki kuolintodistukseen merkityt kuolinsyyt, joten tällä hetkellä ei ole mahdollista selvittää, oliko virtsakivitauti ensisijainen kuolinsyy, vaikka tämä on epätodennäköistä, tai määrittää kunkin potilaan ensisijaista kuolinsyytä tästä tietokannasta.
Tulokset osoittavat, että vaikka virtsakivitauti on huomattavasti harvinaisempi naisilla kuin miehillä, naisista kuolee kivisairauteensa 1,5-kertainen osuus miespuolisiin kollegoihinsa verrattuna. Kivien ilmaantuvuuden kehittyvää epidemiologiaa analysoidaan jo paljon, ja havaitut sukupuolierot selittyvät 9. Virtsakivien ilmaantuvuus on edelleen yleisempää miehillä kuin naisilla; sukupuoliero on kuitenkin kaventumassa, sillä Stropen ym. 7 yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa todettiin, että miesten ja naisten välinen suhdeluku oli 1,3:1, kun se noin 30 vuotta aiemmin 1970-luvulla oli ollut 3,4:1. Tämän tutkimuksen mukaan miesten ja naisten välinen suhdeluku oli 1,3:1. Samoin Scales et al. 10 raportoivat, että kivitaudista johtuvien sairauspoissaolojen määrällä korjattu suhde pieneni 1,7:1:stä 1,3:1:een viiden vuoden aikana vuosina 1997-2002. Naisten kivitaudit lisääntyvät nopeammin kuin miesten kivitaudit; samoin virtsahappokivien esiintyvyys lisääntyy 11. Näitä suuntauksia selittää lihavuuden yleistyminen, joka on vakiintunut riskitekijä virtsakivitaudin ja sen komplikaatioiden kehittymiselle. Tämä riski näyttää olevan suurempi naisilla kuin miehillä, mikä mahdollisesti selittää sen, että virtsakivikauteen sairastuneiden naisten kuolleisuus on suurempi kuin miesten 10, 12 .
Kivitaudin yleinen komplikaatio on virtsatietulehdus. Komplikaatioiden kirjo voi vaihdella suhteellisen lievästä toistuvasta virtsatietulehduksesta ylivoimaiseen urosepsikseen ja siitä johtuvaan usean elimen vajaatoimintaan. Urosepsiksen osuus kaikista aikuisten sepsiksistä on 25 prosenttia sepsistapauksista 13, 14. Potilailla, joilla on kivitauti, sepsikseen johtavan patofysiologian ajatellaan johtuvan joko kivimatriisista, joka toimii bakteeriviljelyn varastona, tai virtsateiden kroonisesta bakteerikolonisaatiosta, joka johtaa toistuviin virtsatietulehduksiin; kumpikin näistä voi kehittyä vakavaksi sepsikseksi 15. Nykyisessä kirjallisuudessa ei selvitetä selkeästi sukupuolten välisiä eroja kivitautikuolleisuudessa, eikä kivitauti sinänsä todennäköisesti ole ensisijainen kuolinsyy näillä potilailla; kuten akuutisti ilmenevän kivitaudin vakiintuneista komplikaatioista ja taustalla olevista patofysiologisista prosesseista voidaan kuitenkin päätellä, urosepsis, joka on seurausta virtsatiekivistä, aiheuttaa todennäköisesti merkittävän osan komplikaatioista ja myöhemmästä kuolemantapauksesta 16 .
Ylläolevat tehohoitolääketieteen tutkimukset osoittavat, että vaikka kaikista syistä, myös virtsakivistä, johtuva sepsis on yleisempää miehillä kuin naisilla, naisilla on jatkuvasti suurempi kuolleisuus kuin miehillä, kun he tarvitsevat hoitoa tehohoitoyksikössä (ICU) 17. Suuressa monikeskustutkimuksessa, johon osallistui lähes 19 000 sairaalahoitopotilasta, joilla oli vakava sepsis tai septinen sokki, sekä sairaalakuolleisuus että teho-osastokuolleisuus oli merkittävästi suurempi naisilla kuin miehillä kaikkien sepsiksen syiden osalta. Tämä ero säilyi sen jälkeen, kun lähtötilanteen ominaisuudet ja sukupuoleen liittyvät erot hoitoprosesseissa oli korjattu 17 . Nämä havainnot voivat selittää kivitaudista kärsivien naispotilaiden huonommat hoitotulokset ja siten suuremman kuolleisuuden, jos sepsis ja tehohoitoon joutuminen vaikeuttavat tilannetta myöhemmin.
Pohdittaessa edelleen sepsistä ja myöhempää septistä sokkia mahdollisena kuolleisuuden syynä potilailla, joilla on obstruktiivinen yläkanavan kivikautinen sairaus, Tambo ym. 18 raportoivat alhaisen verihiutalemäärän ja alhaisen albumiinipitoisuuden itsenäisinä indikaattoreina septisen sokin kehittymiselle. Verrattaessa potilaita, joille kehittyi muu kuin septinen sokki, ja potilaita, joille kehittyi septinen sokki, naisista suurempi osa sai septisen sokin kuin miehistä (55 % vs. 41 %). Tämä viittaa siihen, että akuuttia obstruktiivista pyelonefriittiä sairastavien naispotilaiden sairastuvuus on suhteellisesti suurempi.
Sepsis on vakiintunut virtsakivitautien komplikaatio riippumatta siitä, onko hoito konservatiivista vai kirurgista. Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study -tietokannasta hiljattain saadut postoperatiivisten infektioiden määrää koskevat tiedot osoittivat, että muiden tekijöiden ohella, kun ne oli korjattu itsenäisesti, naissukupuoli oli selkeä riippumaton riskitekijä postoperatiiviselle infektiolle virtsaputken tähystyksen jälkeen 19.
Kuten kaikissa kirurgisissa toimenpiteissä, virtsakivitautien operatiivisissa toimenpiteissä on komplikaatioiden ja myöhemmän kuolleisuuden riski, joka liittyy suoraan itse tekniseen toimenpiteeseen. Näiden komplikaatioiden esiintyvyys on pieni, ja tutkimusten mukaan suurten komplikaatioiden esiintyvyys on <2 % 20. Näihin ureteroskopian suoriin komplikaatioihin kuuluvat virtsanjohtimen irtoaminen, perforaatio, limakalvon hankautuminen, ahtauma ja suuri verenvuoto. Julkaistuja tutkimustuloksia suorista yhteyksistä myöhempään kuolleisuuteen on vain vähän; intraoperatiivisia tapahtumia ja komplikaatioita koskevia raportteja on kuitenkin suhteellisen runsaasti, mutta ne ylittävät tämän raportin soveltamisalan.
On yleisesti tiedossa, että kalsiumoksalaattikivet ovat yleisin kivityyppi, ja niiden osuus on ≈70 % kaikista virtsakivistä 21. Lieske ym. 21 havaitsivat, että <55-vuotiailla toiseksi yleisin kivikoostumus oli hydroksiapatiitti ja >55-vuotiailla virtsahappokivet. Kun analysoitiin kivityypin ja sukupuolen välistä yhteyttä, naisilla oli enemmän hydroksiapatiitti- ja struviittikiviä kuin miehillä. Virtsahappokivet ja kalsiumoksalaattikivet olivat yleisempiä miehillä kaikissa ikäryhmissä 21, 22. Vaikka kaikki kivien koostumustyypit voivat voimistaa infektiota, struviitti- ja karbonaatti-apatiittikiviä pidetään ”infektiokivinä”, jotka aiheuttavat suuremman urosepsiksen riskin 23. Tämä piirre yhdistettynä tällaisten ”infektiokivien” suurempaan esiintyvyyteen naisilla voi osaltaan vaikuttaa myös esitettyihin sukupuolten välisiin eroihin kuolleisuudessa.
Sekä AUA että European Association of Urology suosittelevat profylaktista mikrobilääkehoitoa ennen operatiivista toimenpidettä, ja sitä olisi ohjattava paikallisten mikrobilääkeherkkyyksien perusteella 15. Vaikka se ei koske erityisesti virtsakivitautiin liittyvää urosepsistä, epäasianmukainen mikrobilääkeprofylaksia on päinvastoin yhteydessä korkeampaan kuolleisuuteen vakavissa virtsatietulehduksissa kuin se, että antibiootit jätetään kokonaan pois varhaisessa hoidossa 24.
Yleisimmät virtsatietulehdusta aiheuttavat bakteerit ovat Escherichia coli ja Proteus. Viime vuosikymmeninä näiden ja muiden bakteerien mikrobilääkekannat ovat muodostaneet yhä suuremman haasteen monimutkaisten potilaiden hoidossa 14. Tämä koskee erityisesti potilaita, joille tehdään toistuvia kirurgisia toimenpiteitä, joissa virtsateiden anatomia on epänormaali, ja joilla on näin ollen suurempi riski sairastua toistuviin virtsatietulehduksiin ja antibiootteja vaativaan urosepsikseen. Potilaille, joilla on virtsakiviä ja virtsatietulehduksen piirteitä tai joille tehdään virtsatietoimenpide, lähetetään rutiininomaisesti virtsarakosta virtsanäyte viljelyä ja mikroskooppitutkimusta varten antibioottien antamisen ohjaamiseksi; tämän ei kuitenkaan ole osoitettu ennustavan urosepsiksen esiintymistä komplikaationa endoskooppisten toimenpiteiden jälkeen. Sen sijaan munuaisaltaan virtsan ja kivivirtsan viljelyllä on prospektiivisissa tutkimuksissa osoitettu olevan suurempi positiivinen ennustearvo postoperatiivisen sepsiksen suhteen kuin virtsarakonäytteillä 25.
Virtsakivien aiheuttama munuaisten vajaatoiminta voi olla akuutti tai krooninen komplikaatio virtsateiden vaurioista ja tukoksista. Munuaisten vajaatoimintaprosessin ja kivitaudin kroonisuuden vuoksi munuaisten vajaatoiminnan suhdetta virtsakivitaudin aiheuttamaan suoraan kuolleisuuteen on vaikea kvantifioida. Urolitiaksen aiheuttaman munuaisten vajaatoiminnan on kuitenkin raportoitu korreloivan positiivisesti kiven koon, operatiivisten toimenpiteiden lukumäärän, virtsatietulehdusten esiintyvyyden ja relapsien tai oireiden esiintyvyyden kanssa 26 . Erityisesti struviittitulehduskivien, jotka esiintyvät usein molemminpuolisina staghorn-kivinä, ja munuaisten vajaatoiminnan välillä on myös yhteyksiä. Virtsakivien esiintyminen on vakiintunut riskitekijä kroonisen munuaissairauden kehittymiselle; kivien muodostajat ovat kuitenkin vähemmistö potilaista, arviolta 3,2 prosenttia tai vähemmän, joilla on munuaisten korvaushoitoa vaativa loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) 27, 28. Ranskalaisen tutkimuksen mukaan arviolta kolme potilasta 100 000 virtsakivipotilasta kohti 100 000 potilasta etenisi ESRD:hen vuosittain, jos oletetaan, että kivitaudin esiintyvyys on 10 prosenttia 27. Tutkimukset osoittavat, että kaikkien virtsakivipotilaiden kreatiniinipuhdistuma on kivityypistä riippumatta pienentynyt normaaliin kontrolliryhmään verrattuna, mikä osoittaa, että munuaisten vajaatoiminta kivitaudin komplikaationa on tärkeä tiedostaa 29 .