Kuten monilla maaseutualueilla, Kalifornian Kernin piirikunnassa on pulaa lääkäreistä. Kern Countyssa on myös teiniraskauksien määrä lähes kaksinkertainen maan keskiarvoon verrattuna ja sukupuolitautitartuntojen määrä 46 prosenttia korkeampi kuin muualla osavaltiossa.
Pula on UCSF:n farmasian tiedekunnan (School of Pharmacy) alumnille Brian K. Komotolle, PharmD ’81, tilaisuus palvella yhteisöä – ja saada ammattikuntansa täyttämään aukko. Komoto omistaa kolme apteekkia Delanossa Kernin piirikunnassa, ja hänen apteekkarinsa ovat olleet eturintamassa ottamassa käyttöön uusia valtuuksia, joita Kalifornian lakien viimeaikaiset muutokset ovat antaneet heille.
Kalifornian kuvernööri Jerry Brown allekirjoitti vuonna 2013 ”apteekkikäytäntöä koskevan lakiesityksen”, senaatin lakiesityksen nro 493, jossa todettiin, että ”apteekkarit ovat terveydenhuollon palveluntarjoajia, joilla on valtuudet terveydenhuoltopalvelujen tarjoamiseen.”
Lakiehdotus antoi kaikille kalifornialaisille apteekkareille valtuudet:
- ”Furnish”-lain kieli määräämisestä – hormonaalista ehkäisyä
- Tupakoinnin lopettamispalvelujen tarjoaminen, mukaan lukien nikotiinihoitolääkkeet
- Tarjoaa matkalääkkeitä
- Tilaa testejä potilaan lääkehoidon tehokkuuden ja toksisuuden valvomiseksi
Nämä viranomaiset vaativat omat sertifiointinsa ja hyväksyntänsä, ja apteekkareiden on toimittava yhteistyössä perusterveydenhuollon lääkärien kanssa.
Lakiehdotuksessa luotiin myös uusi farmaseuttilupa, nimeltään Advanced Practice Pharmacist (APh), joka antaa sertifioiduille ammattilaisille mahdollisuuden aloittaa, säätää ja lopettaa lääkehoitoa.
Meidät on tunnustettava palveluntarjoajiksi osavaltiotasolla ja kansallisella tasolla.
-Brian Komoto, PharmD ’81
Muutokset ovat osa valtakunnallista liikehdintää, joka antaa farmaseuteille valtuudet työskennellä ”toimilupiensa yläpäässä”. Kalifornia on seurannut Oregonia ja Washingtonia, joilla on jo laajennetut roolit.
Toinen lakiesitys, AB 1535, antoi apteekkareille mahdollisuuden määrätä naloksonia, opioidien yliannostuksen hoitoa.
Brian K. Komoto, PharmD ’81
Komoto sanoo, että lait ovat osa trendiä: ”Apteekkarit ovat tulevaisuudessa entistä olennaisemmassa osassa terveydenhuollon tiimejä. Meidät on tunnustettava palveluntarjoajiksi osavaltion ja kansallisella tasolla.”
Tänä vuonna Kalifornian osavaltion apteekkilautakunta on tähän mennessä myöntänyt luvan 140 APh-ammattilaiselle. Komoto on palkannut kaksi APh-apteekkaria ja hänellä on kaksi henkilökuntaan kuuluvaa farmaseuttia, jotka käyvät nyt läpi sertifiointiprosessia.
Komotolle APh tarkoittaa, että hänen farmaseuttinsa voivat auttaa yhteisöä ottamalla enemmän terveydenhuollon tehtäviä. Yksi hänen APh-apteekkareistaan johtaa apteekkiklinikkaa lääkäriryhmässä. Se olisi ollut sallittua ennenkin lääkärin kanssa tehdyn yhteistoimintasopimuksen nojalla, mutta nyt apteekkari voi työskennellä suoraan potilaiden kanssa. Komoto tekee jopa yhteistyötä koulupiirin kanssa pilottiohjelman toteuttamiseksi, joka antaisi hänen apteekkareilleen mahdollisuuden mennä julkisiin kouluklinikoihin, joissa he voisivat hoitaa sukupuolitauteja.
Se on hyvä uutinen. Huono uutinen on se, että apteekkareilla on edessään joitakin täytäntöönpanoon liittyviä esteitä, kun on kyse heidän laajentuneesta toiminta-alueestaan – ennen kaikkea siitä, että heidän tarjoamistaan uusista palveluista maksetaan.
Laajentuvat hoitotehtävät edellyttävät uusia maksumalleja
SB 493 hyväksyttiin ilman mitään säännöstä siitä, miten apteekkarit laskuttaisivat vakuutuksenantajia – Medicare tai Medicaid mukaan luettuina – työstään, joten jäljelle jäivät vain käteismaksut. Kalifornian AB 1114, joka hyväksyttiin viime vuonna, antoi apteekkareille mahdollisuuden laskuttaa Medi-Calia, osavaltion Medicaid-järjestelmää. On todennäköistä, että vakuutusyhtiöt seuraavat esimerkkiä ja avaavat myös maksut. Mutta tämä laki, joka hyväksyttiin ”kiireellisenä lakiehdotuksena”, on vielä täytäntöönpanovaiheessa.
Kern Countyssa Medi-Calin hallinnoitu hoitosuunnitelma kattaa yli puolet väestöstä, ja Komoto on työskennellyt suoraan suunnitelman ylläpitäjien kanssa laskutuksen toteuttamiseksi.
Kahden liittovaltion lakiehdotuksen, HR 592:n ja senaatin lakiehdotuksen 109:n, tarkoituksena on vauhdittaa maksuliikenteen korjaamista, sillä ne antaisivat apteekkareiden laskuttaa mistä tahansa palvelusta, jonka osavaltionsa laki sallii heidän suorittaa. Lakiehdotukset on suunnattu ensisijaisesti heikossa asemassa oleville piirikunnille, mutta niiden löyhä määritelmä ”maaseudulle” tarkoittaisi, että pelkästään Kalifornian 58 piirikunnasta 51 kelpaisi lain piiriin.
Käyttömahdollisuuksiensa vuoksi apteekkareiden roolin laajentaminen vaikuttaa ilmeiseltä keinolta lievittää lääkäripulaa ja auttaa heikossa asemassa olevia yhteisöjä. Apteekkarien taitoja ei useinkaan hyödynnetä riittävästi, vaikka koko terveydenhuoltojärjestelmä on yhä enemmän ylikuormittunut. Monet UCSF:n apteekista valmistuneet tekevät kuitenkin jo nyt monia lakiehdotuksessa esitetyistä töistä lääkäreiden kanssa tehtyjen yhteistyösopimusten puitteissa.
”Apteekkareita mainostetaan usein yhtenä helpoimmin lähestyttävistä terveydenhuollon ammattilaisista”, sanoo Lisa Kroon, PharmD, joka on UCSF:n farmaseuttisen tiedekunnan kliinisen farmasian laitoksen puheenjohtaja. ”Potilaat, joilla on kroonisia sairauksia, voivat olla kuukausista vuosiin tapaamatta lääkäriä, mutta he voivat tavata apteekkarinsa joka kerta, kun he täyttävät reseptin”, hän toteaa. Kroon työskenteli komiteassa SB 493:n toimeenpanemiseksi.
Lisäksi siihen, että hän voi ”toimittaa” tiettyjä lääkkeitä (SB 493:n kieli reseptin määräämisestä), lakiehdotus antaa apteekkareille mahdollisuuden tilata testejä. Kroonin mukaan tämä voisi tarkoittaa A1C-testin tilaamista diabetesta sairastaville potilaille heidän pitkäaikaisen verensokerin hallinnan arvioimiseksi ja sen varmistamiseksi, että heidän diabeteslääkityksensä on edelleen oikeassa annoksessa, tai potilaiden elektrolyyttiarvojen tarkistamista tiettyjen verenpainelääkkeiden yhteydessä.
Apteekkarit ovat valmiita; muutokset tulevat
Jos apteekkarit ovat valmiita palvelemaan ja laki on valmis päästämään heidät palvelukseensa, ongelmana on edelleen laskutus, UCSF:n farmaseuttisen tiedekunnan UCSF School of Pharmacyn tiedekunnan jäsenen ja farmaseuttisen tiedekunnan kliinisten innovaatioiden laitoksen kliinisen farmasian osaston kliinisen innovaatiokoulutuksen apulaisprofessuurin varapuheenjohtajan, filosofian tohtorin, Fil. Kansallisilla lakiehdotuksilla on kahden puolueen tuki, ja ne voivat mennä läpi minä päivänä tahansa, mutta Stebbins varoittaa, että muiden rakenteellisten muutosten on seurattava. ”Apteekkien on valmistauduttava tarjoamaan palveluja uudelleen”, hän sanoo.
Kaikki tämä voi tuntua pitkältä ja mutkikkaalta tieltä kohti vankkaa ja järkevää muutosta, mutta Stebbins sanoo, että terveydenhuoltojärjestelmän ja maksumallien monimutkaisuus huomioon ottaen se on odotettavissa. On käynyt ilmi, että kun on kyse lääketieteellisestä lainsäädännöstä, tie lakiehdotuksesta lakiin on vain ensimmäinen askel. ”Saamme valtuudet, mutta emme saa rahaa”, hän sanoo. Nyt saat rahat, mutta sinun on rakennettava korvausjärjestelmät. Se on siis pitkä prosessi.”
Apteekkien roolin laajeneminen terveydenhuollon tarjoajina on tulossa, vaikka byrokratian kurominen umpeen viekin aikaa. ”Apteekkien on saatava maksua antamastaan hoidosta, ja heidän on voitava laskuttaa”, Stebbins sanoo. ”Jos rahapuoli on hoidettu, apteekkien on löydettävä keinoja tarjota näitä uusia kliinisiä palveluja. Tekosyitä ei enää ole.”
Marilyn Stebbins, PharmD, on UCSF:n farmaseuttisen tiedekunnan jäsen ja kliinisen innovaation varapuheenjohtaja farmaseuttisen tiedekunnan kliinisen farmasian laitoksella.
Uusi käytäntö- ja hoitostandardi
UCSF:n PharmD-ohjelmassa luodaan odotuksia siitä, että opiskelijat ottavat seuraavat askeleet kohti sertifiointia uusiin viranomaisvaltuuksiin ja lisenssin saamista edistyneeksi farmaseutiksi.
Voidakseen saada APh-lisenssin Kaliforniassa ehdokkailla on oltava kaksi kolmesta vaatimuksesta: jatko-opintojakson jälkeinen erikoistumisjakso, yksi vuosi harjoittelua yhteistyöharjoittelusopimuksen puitteissa ja/tai käytännönläheinen sertifiointi asiaankuuluvalla harjoittelualueella.
Viime vuonna 67 prosenttia UCSF:n PharmD-tutkinnon suorittaneista jatkaa erikoistumisjakson suorittamista, ja moni työskentelee yhteistyöharjoittelusopimusten parissa, Kroonin mukaan. ”Valmistaudumme jo nyt opiskelijoihimme – nyt laki kuvastaa paremmin sitä, että he voivat tehdä tätä työtä”, hän sanoo.
Kuten Kroon kertoi Pharmacy Todaylle: ”Oli aika, jolloin influenssarokotuksen saaminen apteekissa oli uutta. Nyt se on hoitostandardi.”
Komoto näkee muutosten ennakoivan uusia näkymiä ammatille. ”Niin paljon kuin apteekkikoulujen määrästä ollaan huolissaan, apteekkareilla on myös suurempi tulevaisuus”, hän sanoo. ”Ammatti on todella muuttumassa. Muutama vuosikymmen sitten puhuttiin kliinisestä farmasiasta. Nyt puhumme siitä, miten voimme palvella suoraan potilaita.”
Mitä?