Endoscopic anatomy of the anterior ethmoidal artery: a cadaveric dissection study | Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (Finnish Edition)

INTRODUCTION

Puutteellinen tietämys endonasaalisista kirurgisista tekniikoista, erityisesti sen anatomiasta, oli tärkein tekijä, joka liittyi tähän kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden suureen määrään 80-luvulla1. Nykyään kuitenkin vakavien komplikaatioiden määrä on vähentynyt huomattavasti, kun on saatu enemmän kokemusta ja tietoa nenän ja nenäontelon endoskooppisesta anatomiasta, joka on hankittu ruumiinleikkausten avulla2. Näin ollen nasosinusaalisten anatomisten rakenteiden tunnistaminen ja niiden rajojen tunteminen ovat olennaisen tärkeitä sekä nasosinusaalisten endoskooppisten leikkausten tehokkuuden että turvallisuuden kannalta käytetystä tekniikasta riippumatta3.

Eteläosan etummainen eteisvaltimo (AEA, anterior ethmoid artery) on tärkeä anatominen kiintopiste, jonka avulla voidaan paikantaa poskiontelon sivuontelon ja kallonpohjan etupuoliskon sijainnit2. Tämän valtimon ei-toivottu vaurioituminen leikkauksen aikana voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, kuten voimakasta verenvuotoa, aivoselkäydinvuotoa, valtimon vetäytymistä kohti intraorbitaalista aluetta ja sen seurauksena orbitan hematoomia ja jopa aivoinfektioita4,5. Harvinaisissa tapauksissa (1 %) kirurginen hoito on tarpeen takimmaisen epistaxian hallitsemiseksi valtimon ligatoinnilla tai kauterisoinnilla6 , ja valikoiduissa tapauksissa takimmaisen verenvuodon yhteydessä myös etummainen eteisvaltimo tulisi ligatoida7. Tutkimuksessaan, jossa käsiteltiin epäonnistumisia arteria sphenopalatinuksen ligatoinnissa, Rockey ja muut7 pohtivat mahdollisuutta ligatoida AEA aina saman kirurgisen lähestymistavan yhteydessä. Woolford ym.3 ehdottavat endoskooppista toimenpidettä tämän ligatoinnin suorittamiseksi, minkä vuoksi on olennaisen tärkeää tuntea sen endoskooppinen anatominen sijainti.

Näemme siis, että etsoidaalivaltimon oikea sijainti on hyvin tärkeä, jotta voidaan tunnistaa rakenteet, joihin on vaikea päästä käsiksi (poskiontelo), ja jotta voidaan hahmotella yläraja endonasaalisen leikkauksen aikana (kallonpohja). Lisäksi tämän valtimon löytäminen mahdollistaa joissakin tapauksissa vakavan epistaxis-kohdan hoidon.

Etnisyyden ja sukupuolen on osoitettu aiheuttavan anatomisia eroja etummaisen eteisvaltimon osalta2. Huolimatta monista raadoilla tehdyistä endoskooppisista tutkimuksista puuttuu kuitenkin edelleen länsimaisen väestön AEA:n anatominen tutkimus sen suhteesta kallonpohjaan, jotta sen sijainti voitaisiin normalisoida endoskooppisten nenänsisäisten toimenpiteiden (eteisleikkaukset, poskionteloleikkaukset, AEA:n endoskooppinen ligointi) aikana.

Tässä tutkimuksessa pyritään tutkimaan etummaisen eteisvaltimon endoskooppista anatomiaa ruumiin nenäonteloiden dissektioinnin avulla, tunnistamaan sen sijainnin vertailukohtia ja tutkimaan sen intra- ja inter-individuaalisia vaihteluita.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Tämä tutkimus hyväksyttiin São Paulon yliopiston yliopistollisen sairaalan kliinisen lautakunnan tutkimushankkeiden analyysin eettisessä toimikunnassa (CAPPEsq) (protokolla # 113/04). Leikkasimme 25 ruumiin (50 nenäonteloa) peräkkäin yliopistollisen sairaalan ruumishuoneella (SVOC-USP). Ruumiista kerättiin sukupuolta, ikää, pituutta, painoa ja rotua koskevat tiedot. Kuolinsyytä ei otettu huomioon, ja mukaan otettiin vain yli 18-vuotiaita henkilöitä. Siitä huolimatta käytettiin joitakin poissulkukriteerejä:

• –

  Muistissa ollut nenävamma;

• –

  Muistissa ollut nenän sivuontelon leikkaus;

• –

  Sairauksien esiintyminen, jotka muuttivat anatomiaa ja vaikeuttivat skenoidisen sivuontelon rakenteiden havainnointia (esim.esim. poskiontelotulehdus, polypoosi jne.).

MenetelmätVideodokumentointijärjestelmä

Kaikki toimenpiteet dokumentoitiin järjestelmällä, joka koostui halogeenivalonlähteestä (Konlux-HL2250), mikrokamerasta (Toshiva IK-CU 43ª), videonäytöstä (SEMP 10″) ja digitaalisesta videonauhurista (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Tämä järjestelmä vietiin SVOC-USP:n ruumishuoneelle ja sitä käytettiin kaikkien toimenpiteiden tallentamiseen.

Endonasaalisen kirurgian instrumentteja käytettiin dissektioita varten (Cottle-, kulma- ja suorat painepihdit, leikkauspihdit, etsijä ja kyretti poskionteloa varten), 4 mm:n 0o Storz Hopkinsâ- ja 4 mm:n 45o Storz Hopkinsâ-endoskooppeja, 10 mm:n leveää ja 100 mm:n pituista viivoitinta ja pachymetriä mittauksia varten (kuva 1).

Kuva 1.

Dissektiossa käytetyt välineet.

(0.09MB).

Dissektiotekniikka

Dissektio, jonka suoritti aina sama kirurgi, käsitti kunkin nenäontelon osalta seuraavat vaiheet: uncinectomia ja anteriorinen ethmoidectomia aina kallonpohjan etupuolelle asti, jossa etummainen eteisvaltimo sijaitsi. Tämän jälkeen suoritettiin seuraavat toimenpiteet: papyruksen seinämän poisto etupuolelta ja etummaisen eteisvaltimon vierestä; papyruksen seinämän ja periorbitaalisen kudoksen irrottaminen, jotta voitiin varmistaa AEA:n tunnistaminen alueella, jossa se tunkeutui papyruksen seinämän läpi etummaisen eteisvaltimon foramenin kautta (kuva 2).

Kuva 2.

Vasemmanpuoleisen nenäontelon etummainen eteisvaltimo endoskooppisen leikkelyn aikana ruumiissa, jossa näkyy luisen kanavan täydellinen dehisenssi.

(0.06MB).

Nenänsisäisen valtimon reitti analysoitiin kummaltakin puolelta luukanavan dehisenssin (täydellisen tai osittaisen) esiintymisen osalta sen jälkeen, kun valtimon yläpuolella oleva nenän limakalvo oli poistettu etsintä käyttäen. Viivottimella mitattiin etäisyydet valtimon intranasaalisen osuuden keskipisteestä suhteessa kallonpohjaan, keskimmäisen sieraimen keskikartioiden anterioriseen akseliin (keskimmäisen tärykalvon insertion anteriorinen reuna nenän lateraaliseinämässä – AXCM), sieraimen ylemmän ja keskimmäisen sieraimen mediaaliseen rajaan (alue, jossa mediaalinen ja lateraalinen inferiorinen lateraalinen rustokartio (crura inferior lateraalinen lateraalinen rustokartio) kohtaavat – AXN) ja nenän etureunan selkärangan kohdalla (ENA) (kuva 3). Lisäksi tarkistettiin sen etäisyys kallonpohjaan, joka luokiteltiin kolmeen ryhmään ( 2,5 ja 5 mm), ja sen pituus eteisleukareittiä pitkin.

Kuvio 3. Etäisyys kallonpohjaan.

Mittaus viivoittimella etummaisen eteisvaltimon ja keskimmäisen turbinaatin akselin välisestä etäisyydestä.

(0.06MB).

Statistinen analyysi

Kerätyt tiedot tallennettiin tietopankkiin, ja ne analysoitiin SPSSâ 10.0 for windows-ohjelmiston avulla. Ki-neliö, ei-parametrista testiä käytettiin verrattaessa dehiskenssin esiintyvyyttä eri puolien välillä. Sukupuolten ja puolien välisten erojen analysoimiseksi käytettiin Mann-Whitneyn U-testiä. Puolien väliset toimenpiteet korreloitiin Pearsonin lineaarisen korrelaatiokertoimen avulla. Osapuolten välinen yksimielisyys dehiskenssin esiintymisestä analysoitiin Kappa-sopimuskertoimen avulla. ”Tilastollisesti merkitsevinä pidettiin p-arvoja, jotka olivat alle tai yhtä suuria kuin 0,05. Otoksen ja 95 prosentin luottamusvälin laskemiseksi luottamusaste oli 5 prosenttia ei-parametristen arvojen osalta.

TULOKSET

Tutkituista ruumiista 10 (40 %) oli miehiä ja 15 (60 %) naisia. Ikä vaihteli 39 ja 83 vuoden välillä (keskiarvo: 60,64 ± 12,63 vuotta). Taulukossa 1 esitetään tutkimukseen osallistuneiden 25 ruumiin etnistä alkuperää koskevat tiedot. Emme kuitenkaan havainneet tilastollisesti merkitseviä eroja tutkittujen eri rotujen välillä havaittujen toimenpiteiden suhteen (p> 0,05).

Tutkimuksessamme tutkittiin 50:tä nenäonteloa, ja kahdessa niistä emme kyenneet paikallistamaan etummaista eteisen eteisvaltimoa. Etummainen eteisvaltimo oli osittain dehisentoitunut 41,7 %:ssa nenäonteloista ja täysin dehisentoitunut 25 %:ssa (taulukko 2). Kanava oli ehjä 33,3 prosentissa tapauksista. Sukupuolten välillä ei ollut tilastollista eroa kuivumisen suhteen (χ2 p= 0,45).

Taulukossa 3 on esitetty etummaisen eteisvaltimon etäisyydet suhteessa anatomisiin viitteisiin tässä tutkimuksessa. Etummaisen etummaisen eteisvaltimon intranasaalisen reitin keskimääräinen pituus oli 5,82 mm (keskihajonta = 1,41 mm). Valtimon keskipisteen keskimääräinen etäisyys nenän etuosan selkärangasta oli 61,72 mm (sd = 4,18 mm), AXN:stä 64,04 mm (sd = 4,69 mm) ja AXCM:stä 21 mm.14mm (sd = 3.25mm).

Kaikkien mittareiden osalta ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja, kun verrattiin oikeaa ja vasenta puolta (p> 0.05). Tällainen seikka havaittiin puolten välisessä yhteneväisyydessä eteisvaltimon ja AXCM:n etäisyyden suhteen (kaavio 1).

Kaavio 1.

Suhde etummaisen eteisvaltimon etäisyyden ja keskimmäisen turbinaatin anteriorisen insertion välillä oikealla ja vasemmalla puolella.

(0.05MB).

Sukupuolten välillä oli tilastollisesti merkitseviä eroavaisuuksia etummaisen ethmoidaalivaltimon etäisyydessä keskimmäisen tärykalvotumakkeen ENA:n ja AXN:n etäisyydellä toisistaan.

(0.05MB). Havaittiin kuitenkin, että valtimon ja AXCM:n välisessä etäisyydessä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja sukupuolten välillä (p= 0,640). Taulukossa 3 esitetään keskiarvot. Myöskään etummaisen eteisvaltimon intranasaalisen reitin pituus ei eronnut sukupuolten välillä (p= 0,885).

Valtimon ja kallonpohjan välisen etäisyyden osalta 83,3 % valtimoista oli kiinnittynyt eteisvaltimon kattoon (kuva 4), 4,1 % oli 2,5-5 5 mm:n etäisyydellä ja 12,5 % sijaitsi yli 5 mm:n etäisyydellä kallonpohjasta (kuva 5). Puolien välillä ei ollut eroa (p= 0,383).

Kuvio 4. Verisuonet ja valtimot.

Nenäontelossa etummaisen eteisleukakanavan esiintyminen eteisleukalabyrintin poikki yli 5 mm:n etäisyydellä kallonpohjasta (45 asteen endoskooppi).

(0.06MB).

Kuvio 5. Kylkirauhanen.

Eteläisen etulohkorakkulan yläpuolella etulohkorakkulan labyrintin ylittävä valtimo, joka on täysin luisen kanavan peitossa.

(0.07MB).

KESKUSTELU

Sisäänpäin kulkevalla reitillään etummainen eteisvaltimo sijaitsee etummaiseksi eteisvaltimokanavaksi kutsutun luisen kanavan sisällä, joka poistuu silmäkuopasta etummaisen eteisvaltimon foramenin kautta. Tämä valtimo kastelee etummaisen eteisleukaluun soluja ja otsaontelon, haarautuu hajuhalkiossa sijaitseviin aivokalvon verisuoniin ja laskeutuu nenäonteloon, jossa se kastelee nenän väliseinän etukolmanneksen ja viereisen nenäontelon sivuseinän4. Tämä valtimo kulkee etsoidaalikaton läpi vinossa suunnassa postero-inferiorisesti (kuva 2), ja kohta, jossa se tunkeutuu kallon läpi (niskalevyn ja hajuhalkion lateraalilamellin välinen liitos), on alue, joka on herkin ja alttiin vammoille, jotka aiheuttavat aivoselkäydinvuotoja8,9.

Monissa tutkimuksissa on keksitty tekniikoita, joiden avulla AEA voidaan tunnistaa. Kirchner et al.8 tutkivat AEA:n anatomiaa, mikä on hyödyllistä ulkoisen lähestymistavan, ei endoskooppisen, kannalta. Stammberger et al.10 ehdottivat, että AEA sijaitsisi 1-2 mm posteriorisesti eteisleukaluunpullan etupuolen korkeimmasta kohdasta; kun taas Lund et al.11 esittävät, että otsalohkon syvennyksen takaseinä on tämän valtimon viitepiste. Kaikissa näissä tutkimuksissa mainitaan kuitenkin mahdolliset etniset erot, jotka eivät aina ole sääntö.

Tutkimuksessamme lähes kahdessa kolmasosassa (66 %) leikatuista nenäonteloista oli jonkin verran valtimodehisaatiota. Tällainen havainto korostaa, että on tärkeää tietää AEA:n tarkka sijainti endonasaalisten toimenpiteiden aikana, koska luisen kanavan irtoaminen tekee valtimosta alttiimman ei-toivotuille vammoille. Kanavan irtoaminen toisesta nenäontelosta ei tarkoita, että myös kontralateraalinen valtimo paljastuisi, sillä näin oli vain 52 prosentissa ruumiista. Moon ym.3 ja Stammberger ym.8 esittivät tutkimuksissaan alhaisemmat dehiskenssiprosentit (11,4 % ja 40 %). Se, että otimme huomioon osittaisen dehiskenssin ja rodulliset erot, saattaa selittää nämä erot.

Me emme pystyneet paikantamaan AEA:ta kahdessa nenäontelossa. Lee ym.2 huomioivat eteisvaltimon puuttumisen; he eivät kuitenkaan todistaneet sitä tutkimuksessaan, joka tehtiin vain kiinalaisilla koehenkilöillä. Isaacson et al.12 tutkivat lasten kalloja ja ilmoittivat, että etummainen eteisvaltimo puuttui 5 prosentissa tapauksista. On raportoitu AEA:n puuttumisesta ja sen kulkureitistä kallonpohjan luisen seinämän sisällä13 , mikä tekee sen paikantamisen mahdottomaksi, mutta me emme kuitenkaan liitä sen puuttumista jälkimmäiseen, koska vahvistimme sen läsnäolon sen intraorbitaarisella reitillä (luisen reitin ulkopuolella).

Tässä tutkimuksessa kävi ilmi, että etummainen eteisvaltimo sijaitsee yleensä 21,14 mm:n etäisyydellä keskimmäisen tärykalvon etummaisesta kainalosta, 61,72 mm:n etäisyydellä nenän etummaisesta selkärangasta ja 64,04 mm:n etäisyydellä sieraimen ylämediaalisesta rajasta. Nämä mitat olivat hyvin samankaltaisia kuin Lee et al.2. Samat kirjoittajat kuvasivat lineaarisen suhteen ylemmän mediaalisen sieraimen rajan, keskimmäisen turbinaatin anteriorisen aksillin ja etummaisen eteisvaltimon välillä (kuva 3), mutta emme kuitenkaan ole samaa mieltä näistä havainnoista. Havaitsimme, että tämä suora linja kohtasi kallon 3-4 mm:n etäisyydellä posteriorisesti etummaisesta eteisvaltimosta (AEA). Lee ym.2 poistivat tutkimuksessaan alueen, joka vastaa keskimmäisen turbinaatin kainalon limakalvoa, ja tämä saattoi mahdollisesti viedä sen mitan kauemmas etupuolelle. Moom ym. ja Lee ym. käyttivät samankaltaisissa tutkimuksissaan 0 asteen endoskooppeja, mikä saattaa heikentää AEA:n löytämistä, jonka me pystyimme usein paikallistamaan vain 45 asteen endoskoopilla. Lineaarinen suhde on pätevä; meidän on kuitenkin otettava huomioon tämän säännön jälkikäteinen yliarviointi.

Tässä tutkimuksessa havaitut mittarit erosivat merkittävästi sukupuolten välillä, ollen suuremmat miehillä, mikä on ristiriidassa muissa dissektiotutkimuksissa kerättyjen tietojen kanssa2,4. Ainoastaan AEA:n ja AXCM:n välisellä etäisyydellä ei ollut eroja sukupuolten ja sivujen välillä, ja sen keskihajonta oli otoksessa mitatuista etäisyyksistä pienin havaittu. Näin ollen voimme pitää tätä mittaria erittäin hyödyllisenä ja luotettavana kliinisessä käytännössä AEA:n paikantamisen apuna.

Tutkimuksessamme 12,5 % AEA:ista oli yli 5 mm:n etäisyydellä eteiskielekkeestä, ja tällaisen seikan havaitsivat myös Moon ym. (14,3 %). Tästä voidaan päätellä, että arviointimenetelmämme oli tyydyttävä tämän kohteen osalta, vaikka emme käyttäneet pään poikkileikkauksia (sagittaalisia poikkileikkauksia) (tarkemmasta tutkimuksesta), kuten Moon et al. tekivät. Tämä seikka tekee eteisleikkauksista alttiimpia AEA:n vaurioitumiselle. Huolellinen endoskooppinen tähystys, jossa kiinnitetään huomiota eteisleukakattoon, on välttämätöntä edellä mainittujen mahdollisten vammojen ja korjaamattomien seurausten välttämiseksi.

Ohnishi ym.4 ja Lynch pohtivat mahdollisuutta tehdä lateraalinen kantotomia mahdollisten AEA:n iatrogeenisten vaurioiden hoitamiseksi. Menetelmämme perusteella voimme kuitenkin harkita tämän verisuonen ligoimista endoskooppisesti, kuten Woolford ym.14 suosittelevat, tai ihon mikroleikkauksella ja endoskooppien käytöllä, kuten Douglas ym.15 ehdottavat..

YHTEENVETO

• –

  Keskimmäinen turbinaatin kainalo on luotettavin referenssi AEA:n paikantamiseen, koska se sijaitsee yleensä 21 mm:n etäisyydellä valtimosta, eikä siinä näkynyt sukupuolen eikä puolen välisiä eroja.

• –

  In 12.5 % otoksemme tapauksista riski vahingossa vahingoittaa etummaista eteisvaltimoa toiminnallisen endoskooppisen poskionteloleikkauksen aikana oli suurempi, koska se sijaitsi yli 5 mm:n etäisyydellä eteisvaltimon katosta.

• –

  66,7 %:ssa tapauksista etummaisessa eteisvaltimokäytävässä esiintyy jonkinasteista dehistenssiä. Näin ollen endoskooppisessa sinusleikkauksessa eteisen sivuontelossa tulisi olla varovainen ja asettaa rajat vakavien komplikaatioiden välttämiseksi.