37-vuotias valkoihoinen mies saapui perusterveydenhuollon toimistoonsa seurantaa varten päivystyspoliklinikalla käynnin jälkeen. Hänet oli arvioitu paikallisessa päivystyspoliklinikassa viikkoa aiemmin epätyypillisen rintakivun ja vasemman käden kivun vuoksi. Päivystyspoliklinikalla tehtiin verikokeet, EKG, rintakehän röntgenkuvaus ja rintakehän TT-kuvaus, mutta näiden arviointien tulokset eivät olleet saatavilla hänen ensimmäisellä perusterveydenhuollon käynnillään. Kotiutuessaan päivystyspoliklinikalta hänelle kerrottiin, että hänen sydämensä ei ollut kipujensa syy ja että hänen olisi otettava yhteyttä perusterveydenhuollon lääkäriin.
Vastaanotolla potilas kertoi, että viime kuukausien ajan hänellä oli ollut kipua vasemmassa kädessään, kun hän teki raskasta tai jatkuvaa fyysistä työtä; hän totesi, että hänen työnsä työläisenä vaati voimakasta toimintaa. Lepo näytti lievittävän kipua. Hän kiisti oikean käden kivun tai sen, että kipu herättäisi hänet yöllä. Järjestelmien tarkastelu oli merkityksetöntä, ja lääketieteellinen ja kirurginen anamneesi oli negatiivinen.
Fyysisessä tutkimuksessa hänen vartalonsa ja ylä- ja alaraajojensa tarkastuksessa ei havaittu mitään ilmeisiä poikkeavuuksia. Vasemman olkapään ja niskan tutkimukset olivat normaalit. Sydämen auskultaatio oli merkityksetön, mutta vasemman yläraajan tunnustelu ei paljastanut brakiaalista, radiaalista eikä ulnaarista pulssia. Oikean yläraajan pulssit olivat normaalin rajoissa. Kaulavaltimoiden tai kummankaan solisvaltimon kohdalla ei havaittu mustelmia. Vasemman yläraajan perusdoppler-ultraäänitutkimuksessa todettiin symmetrisiä Doppler-ääniä rintarangan, sädekehän ja kyynärtaipeen kohdalla. Muut tutkimukset olivat merkitsemättömiä.
Potilaan päivystysasiakirjat ja kuvantamistulokset saatiin myöhemmin päivällä hänen vastaanottokäyntinsä jälkeen. EKG, verikokeiden tulokset ja rintakehän röntgenkuva olivat normaalit. Rintakehän TT-tuloksissa ei ollut viitteitä keuhkoemboliasta. Röntgenlääkäri havaitsi vasemmanpuoleisen solisvaltimon lievän ahtauman, joka johtui epäspesifistä ympäröivästä pehmytkudoksesta ja jonka todettiin mahdollisesti edustavan intramuraalista verenvuotoa tai ateroskleroottisia muutoksia. Intimaläppää ei havaittu.
Koska diagnoosi oli edelleen epäselvä, potilasta pyydettiin tuomaan vastaanotolle rintakehän tietokonetomografiakuvat sisältävä levy. Radiologi, jolle oli puhelimitse kerrottu potilaan anamneesi ja tutkimuslöydökset, kävi CT-kuvat läpi ja katsoi, että aortan kaaren kolmen haaran ympärillä oli tulehdukseen viittaavia muutoksia vasemmanpuoleisen solisvaltimon ahtauman lisäksi (ks. kuva 1 ja kuva 2).
Lisälaboratoriokokeita tilattiin lisää radiologian tulkintapäätöksen perusteella. Täydellinen verenkuva, kattava metabolinen paneeli, protrombiiniaika/osittainen tromboplastiiniaika ja lipidipaneeli antoivat kaikki normaalin rajoissa olevat tulokset. Erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) oli 12 mm/h (viitealue 0-15 mm/h) ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) taso oli 4,9 mg/dl (viitealue 0,1-4,9 mg/dl). Nämä laboratoriotulokset olivat pohjimmiltaan merkitsemättömiä, ja siksi ne tekivät hänen diagnoosistaan vaikeaselkoisemman.
Potilas ohjattiin verisuonikirurgin vastaanotolle välittömien oireidensa vuoksi. Kirurgi suoritti rintakehän ulostulotutkimuksen, jossa analysoitiin rintakehän ulostulon vasemmanpuoleisten olkavarsi-, säde- ja kyynärvaltimoiden Doppler-aaltomuodon analyysi liikelaajuusmittauksen aikana. Tulokset viittasivat rintakehän ulostulo-oireyhtymän mahdollisuuteen, joka koski vasenta yläraajaa ja johon liittyi merkittävä lähtötilanteen valtimoiden vajaatoiminta. CT-angiogrammi osoitti vasemman solisvaltimon kriittisen ahtauman ja valtimon seinämän paksuuntumisen. Myös tulehduksellisia muutoksia todettiin, ja CT-angiogrammissa kuvattiin huoli ”tulehduksellisesta vaskuliitista”. Potilaalle tehtiin vasemman kaulavaltimon ohitusleikkaus, jonka jälkeen hänen vasemman käsivarren kipunsa parani.
Leikkauksen jälkeen potilas palasi perusterveydenhuollon vastaanotolle arvioitavaksi. Vaikka leikkaus oli onnistunut, diagnoosi oli edelleen epäselvä, mikä vaati lääketieteellistä lisäarviointia. Fyysinen tutkimus osoitti normaaleja pulsseja hänen vasemmassa yläraajassaan. Laboratoriokokeissa todettiin kohonnut ESR 54 mm/h ja CRP 4 mg/dl (viitealue 0,1-0,8 mg/dl; käytettiin eri laboratoriotutkimuspaikkaa, mikä selittää erilaisen viitealueen). Potilaan laboratoriokokeiden tulosten, ennenaikaisen valtimoverisuonisairauden ja tulehdukseen viittaavien kuvantamistutkimusten perusteella työdiagnoosiksi päädyttiin Takayasun arteriitti (TA).
Potilas ohjattiin reumatologille, joka määräsi uusittavaksi ESR- ja CRP-arvot, antineutrofiiliset sytoplasmavasta-aineet sekä oikean olkavarren valtimon ja suurten aorttahaarojen magneettikuvausangiografiatutkimuksen muunlaisten valtimotulehdusten poissulkemiseksi. Testitulosten perusteella potilaalla todettiin TA. Hänelle aloitettiin suuriannoksinen kortikosteroidihoito (prednisonia 60 mg/d). Metotreksaatti 10 mg/vk po lisättiin kolme kuukautta prednisonin aloittamisen jälkeen.
Ta TA:n diagnosoinnin jälkeen potilas on esittänyt vaivoja, jotka liittyvät suurten kortikosteroidiannosten haittavaikutuksiin (ts. unettomuus, painonnousu, kohonnut verenpaine).
Jatkuu seuraavalla sivulla >>