Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) on hyväksynyt testosteroni-undekanoaatti-injektionesteen (Aveed, Endo Pharmaceuticals) hypogonadismia sairastavien miesten hoitoon, mutta varoituslaatikolla ja erittäin vahvoilla lääkemääräysrajoituksilla.
Aveed on pitkävaikutteinen depotvalmiste testosteronista, joka on sekoitettuna risiiniöljyyn ja bentsyylibentsoaattiin. Se tarjoaa uudenlaisen annosteluohjelman, jossa yksi 3 ml:n (750 mg) lihaksensisäinen injektio annetaan kerran hoidon alkaessa, 4 viikon kuluttua ja sen jälkeen 10 viikon välein.
Hyväksyntä on seurausta kolmesta aiemmasta Aveedin hylkäämisestä FDA:n toimesta turvallisuuteen ja riski-hyötysuhteisiin liittyvien huolenaiheiden vuoksi, ja se tulee vain kuukausi sen jälkeen, kun FDA on ilmoittanut tutkivansa kaikkien testosteronivalmisteiden kardiovaskulaarisia turvallisuustietoja.
FDA vaatii, että Aveedin pakkausmerkinnöissä on laatikkovaroitus vakavan keuhko-öljyn mikroembolian (POME) ja anafylaksian riskeistä, ja se asettaa valmisteen saataville vain rajoitetun jakelujärjestelmän, niin sanotun riskinarviointi- ja riskinlievitysstrategian (REMS), kautta varmistaakseen, että valmistetta käytetään vain miehille, joiden kohdalla hyödyt ovat riskejä suuremmat.
Mutta yksi asiantuntija, lääketieteen tohtori Bradley D. Anawalt, Seattlessa sijaitsevan Washingtonin yliopiston lääketieteellisen keskuksen ylilääkäri, kertoi Medscape Medical Newsille, että – huolimatta sydän- ja verisuonitauteihin liittyvistä huolenaiheista, jotka hänen mukaansa vaativat vielä lisätutkimuksia – hän suhtautuu myönteisesti hyväksyntään. Aveed tarjoaa miehille, joilla on aidosti alhainen testosteronitaso ja hypogonadismi, kätevämmän hoitovaihtoehdon kuin nykyisin saatavilla olevat valmisteet, ja sillä on muitakin mahdollisia etuja, hän totesi.
REMS tarkistettu; Aveedin edut muihin valmisteisiin nähden
REMS:ssä edellytetään, että potilaita on tarkkailtava 30 minuuttia injektion jälkeen vakavan POME:n tai anafylaksian poissulkemiseksi, että terveydenhuollon toimintaympäristöillä ja palveluntarjoajilla on oltava erityissertifioitu sertifikaatti Aveedin määräämiseksi ja jakelemiseksi ja että heillä on oltava laitteisto ja koulutettua henkilökuntaa paikalla tällaisten hätätilanteiden hoitamiseksi.
Endo Pharmaceuticalsin on arvioitava REMS-järjestelmän tehokkuutta ja raportoitava havainnoistaan virastolle säännöllisesti.
”Minä määrään . Uskon, että monet miehet suosivat sitä mukavuuden vuoksi”, tohtori Anawalt sanoi Medscape Medical Newsille ja totesi, että tuotetta on käytetty turvallisesti Euroopassa ja muualla maailmassa jo vuosia.
”Turvallisuus liittyy yskään ja huoleen siitä, että öljy, jossa testosteroni on suspendoituna, emboloitui keuhkoihin. Ohimenevä yskä on harvinainen haittavaikutus tällä tuotteella, eikä sitä ole havaittu muilla injektoitavilla testosteronivalmisteilla.”
Tohtori Anawalt, jolla ei ole taloudellisia siteitä Endo Pharmaceuticalsiin tai mihinkään muuhunkaan yritykseen, lisäsi, että Aveedin kanssa injektiokohdan reaktiot ovat harvinaisia, mutta hiukan yleisempiä kuin muilla injektoitavilla testosteronivalmisteilla, koska injektionesteisiin käytettyjä määriä on enemmän.
Ja hän sanoi, että Aveedilla on ”merkittäviä etuja”, kuten harvemmat injektiot (noin 2-3 kuukauden välein), testosteronipitoisuuksien vähäisempi vaihtelu ja mahdollisesti pienempi erytrosytoosin riski.
Viimeisen kerran FDA hylkäsi Aveedin toukokuussa 2013 sen jälkeen, kun sen lisääntymisterveyslääkkeiden neuvoa-antava komitea ja lääketurvallisuuden ja riskinhallinnan neuvoa-antava komitea olivat huhtikuussa pitämässään yhteisessä kokouksessa pitäneet yhteisen kokouksen, jossa paneelin jäsenten äänet jakaantuivat tasan 9-9 testosteronikorvaushoidon kokonaisturvallisuuden osalta ja 17-1 yhtiön tuolloin ehdottaman REMS-järjestelmän riittävyyttä vastaan.
Medscape Medical Newsille toimittamassaan lausunnossa FDA sanoi, että se ”oli harkinnut huolellisesti yhteisen neuvoa-antavan komitean suosituksia ja hyväksynyt Aveedin laatikkovaroituksella varustettuna, jotta terveydenhuollon ammattilaisille tiedotettaisiin vakavan POME:n ja anafylaksian riskeistä”. Hyväksynnän REMS on rajoittavampi kuin mitä yhtiö alun perin ehdotti, se lisäsi, ja siinä on ”elementtejä, joilla varmistetaan turvallinen käyttö… riskien hallitsemiseksi.”
Sydän- ja verisuoniriskit: Uusi huolenaihe?
Samana päivänä, kun Endo ilmoitti FDA:n hyväksynnästä, kuluttajajärjestö Public Citizen lähetti FDA:n komissaarille, lääketieteen tohtori Margaret Hamburgille kirjeen, jossa se pyysi päätöksen peruuttamista ja totesi, että testosteronin käyttöön liittyviä sydän- ja verisuonihuolia on ilmennyt neuvoa-antavan paneelin kokouksen jälkeen.
FDA:n tutkimus kaikkien testosteronivalmisteiden sydän- ja verisuoniturvallisuudesta sai alkunsa äskettäin julkaistusta kahdesta tutkimuksesta, jotka viittaavat siihen, että niitä käyttävillä miehillä saattaa olla kohonnut kuoleman, sydäninfarktin tai iskeemisen aivohalvauksen riski.
”On todennäköistä, ellei peräti varmaa, että äänestystulos turvallisuutta vastaan olisi ollut vielä suurempi, jos tuolloin tiedossa olleet sydän- ja verisuoniriskit olisi esitelty ja niistä olisi keskusteltu”, kirjoittaa Public Citizen Health Research Groupin perustaja ja vanhempi neuvonantaja Sidney M. Wolfe, MD.
25. helmikuuta Public Citizen oli esittänyt vetoomuksen laatikkovaroituksen asettamiseksi kaikkiin testosteronivalmisteisiin ja Aveedin hyväksymispäätöksen lykkäämiseksi.
Vastauksena asiaa koskevaan kyselyyn FDA kertoi Medscape Medical Newsille, että se ”tarkastelee kaikkia asiaankuuluvia tietoja, mukaan lukien uudet julkaisut”. FDA:lla ei ole näyttöä, joka viittaisi siihen, että Aveedin käyttöön mahdollisesti liittyvät sydän- ja verisuoniriskit eroaisivat muiden hyväksyttyjen testosteronivalmisteiden riskeistä.”
Tohtori Anawalt on samaa mieltä. ”Uskon, että viimeaikainen kohu testosteronihoidon aiheuttamasta lisääntyneestä sydän- ja verisuoniriskistä on perusteeton. Tiedot eivät tue viimeaikaisia johtopäätöksiä, joiden mukaan testosteroni saattaisi lisätä sydän- ja verisuonitautiriskiä”, hän sanoi Medscape Medical Newsille.
Hän lisäsi, että vaikka testosteronihoidon suuret annokset saattaisivat lisätä sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiä iäkkäillä, heikkokuntoisilla miehillä tai miehillä, joilla on jo vakiintunut sydän- ja verisuonitauti, ”sitä ei ole vielä todistettu hyvillä kliinisillä tutkimuksilla”.”
Hän sanoi myös Medscape Medical Newsille: ”FDA:n katsaus on hyödyllinen, jos se stimuloi julkisesti rahoitettuja, tieteellisesti perusteltuja kliinisiä tutkimuksia, joissa testosteronia ja lumelääkettä verrataan hypogonadismia sairastavilla miehillä.”
”Sillä välin lääkäreiden on jatkettava miesten, joilla on miehen hypogonadismiin viittaavia oireita, merkkejä ja biokemiallista todistusaineistoa, hoitamista fysiologisilla testosteroniannoksilla.”” Mutta ”lääkäreiden tulisi olla varovaisia testosteronin määräämisessä miehille pelkästään matalan tai matalan normaalin testosteronipitoisuuden perusteella”, hän totesi.
Tohtori Anawalt ja tohtori Wolfe eivät ole ilmoittaneet merkityksellisiä taloudellisia suhteita.
Tohtori Anawalt ja tohtori Wolfe eivät ole ilmoittaneet merkityksellisiä taloudellisia suhteita.