Perifeeristen verisuonisairauksien onnistunut endovaskulaarinen hoito edellyttää, että valitaan pääsy, jonka avulla operaattori pääsee vaurioon. Alun perin vuonna 1979 kuvattu1 kontralateraalinen retrogradefemoraalinen lähestymistapa on nykyisin yleisin tapa päästä useimpiin infrainguinaalisiin vaurioihin.2,3 Tätä lähestymistapaa käytettäessä toimenpidevastaavan on ensin ”kierrettävä kulma” ja ylitettävä aortan haarautumiskohta, jotta hän pääsee käsiksi vastakkaisessa jalassa olevaan vaurioon. Jäykistettyjen väännettävien ohjainlankojen, kulmikkaiden ja hydrofiilisesti päällystettyjen katetrien, punottujen tupien ja matalaprofiilisten järjestelmien myötä aortan haarautumiskohdan ylittäminen tai ”ylös ja yli” onnistuu yleensä helposti. Anatomiset rajoitteet aortan haarautumiskohdassa sekä lantiovaltimoissa voivat kuitenkin tehdä ylösnoususta ja ylittämisestä hyvin aikaa vievän ja haastavan yrityksen.
Tässä artikkelissa tarkastellaan perustekniikoita ja -laitteita, joita käytetään aortan haarautumiskohdan ja lantiovaltimoiden ylittämiseen, joka ei ole vihamielinen eikä vihamielinen. Painopiste on vinkkeissä, tekniikoissa ja laitteissa, joita voidaan käyttää haastavan aortan bifurkaation ylittämiseen, mikä mahdollistaa onnistuneen endovaskulaarisen hoidon. Tässä artikkelissa kontralateraalinen tarkoittaa punktion vastakkaista puolta.
PERUSVINKKEJÄ JA TEKNIIKKAA
Arteriayhteys yhteisen reisivaltimon (CFA) kautta saavutetaan joko mikropistoneulalla tai 18-gauge-neulalla. CFA-punktio voidaan tehdä tunnustelemalla, anatomisia maamerkkejä käyttäen ja kuvantamalla. Heti kun verisuonikytkentä on saavutettu, asetetaan 5-F, 10 cm:n verisuonituppi (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) käyttäen tavanomaista Seldinger-tekniikkaa.
Kulman kiertämiseen on useita perustekniikoita. Jotta voidaan mennä ylös ja yli, aortan haarautuminen on ensin paikannettava käyttämällä luisia maamerkkejä ja verisuonten kalkkeutumia (kuva 1) sekä hankkimalla angiografia.
Vaikka se ei ole aina välttämätöntä, distaalitorven ja lantion angiografia auttaa tunnistamaan aortan haarautumisen ja niiden suoliluun verisuonten kulun, jotka vaativat neuvotteluja. Usein operaattorille tuntematon aortoiliaakiaalinen verisuonitauti jää paljastumatta lantion alkuangiografian perusteella. Muita paikallistamistekniikoita ovat verisuonten anatomian kartan luominen digitaalisen subtraktioangiografian (DSA) avulla tai käyttämällä kolmannen osapuolen kaupallisesti saatavilla olevaa laitetta, kuten TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), jolla verisuonten anatomia voidaan jäljittää kosketusnäytöllisellä näytöllä sähköisesti ja steriilisti sen jälkeen, kun distaaliset aortta- ja iliakiaaliset verisuonet on peitetty. Tätä jäljitystä voidaan sitten käyttää päällekkäisenä tai elektronisena tiekarttana reaaliaikaisen, subtraktioimattoman läpivalaisun aikana, jotta ylösnousu ja ohitus onnistuisivat (kuva 2A ja 2B).
Kun aortan haarautumiskohta on paikallistettu, 5-FOmni Flush -katetrin (AngioDynamics, Queensbury, NY), pigtail-katetrin tai vastaavan diagnostisen sivureikäkatetrin kärki asetetaan juuri kraniaalisesti haarautumiskohtaan, ja katetrin käänteiskäyrä avataan etenemällä aluksi Bentson-langan (Cook Medical, Bloomington, IN) avulla (kuva1A). Kun lanka tarttuu punktion kohdetta vastapäätä olevaan yhteiseen suoliliekkavaltimoon, katetri vedetään varovasti alas ja asetetaan haarautumiskohtaan (kuva 1B). Tämän jälkeen Bentsonin lanka viedään mahdollisimman distaalisesti ulompaan suoliliekkavaltimoon (EIA) tai CFA:han, ja huuhtelukatetria seurataan distaalisesti EIA:han. Vaihtoehtoisesti, jos haarautumat ovat huonosti kulmikkaita, primaarinen pääsy kontralateraaliseen jalkaan voidaan saavuttaa käyttämällä Cobran muotoista katetria.
PERUSHÄIRIÖIDEN VASTAANOTTO
Jos Bentsonwireä on vaikea viedä huuhtelukatetrin läpi distaalisesti EIA:han vastapäätä punktiokohtaa, se on vaihdettava 0,035 tuuman litteään tai jäykkäkulmaiseen Glidewire-lankaan (Terumo Interventional Systems), jotta se pääsee käsiksi suolilaskimovaltimoihin ja pääsee niistä läpi. Kulmikas löysä tai jäykkä Glidewire tarjoaa lisätukea, vääntömomenttivasteen ja työnnettävyyden syvemmän verisuonen saamiseksi. Jos interventionistilla on edelleen vaikeuksia viedä kaarevaa katetria bifurkaation poikki, voidaan käyttää 4- tai 5-F Cobra C2 Glidecath -katetria (Terumo Interventional Systems), kuten aiemmin mainittiin.
Kun katetri on kiinnitetty bifurkaation poikki, voidaan tehdä diagnostiikka-angiografia kyseiseltä puolelta.Jos toimenpidettä pidetään tarpeellisena, tarvitaan pidempi ja yleensä suuremman ranskalaisen kokoluokan tuppi.
PERUSTEKNIIKKA TUPPAKATETTERIN ASENTAMISEKSI BIFURKKAATION YLITTÄESSÄ
Ei-vastakkaassa aortan haarautumiskohdassa tupen suurentaminen toiseen tuppeen on yleensä sujuva prosessi. Vaihtolankana käytetään 180 tai 260 cm:n jäykkää lankaa, kuten 0,035 tuuman Rosen-lankaa (Cook Medical) taiAmplatz-lankaa (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). Diagnostinen katetri ja 5 F:n tuppi poistetaan jäykän langan päältä, ja 55 cm:n 6-7 F:n Flexor Raabe -tuppi (Cook Medical) tai samankaltainen ristikkäistuppi viedään mahdollisimman distaalisesti CFA:han, joka on vastapäätä pistokohtaa. Kun työstöholkki on asetettu, 5 000 hepariiniyksikköä voidaan antaa suonensisäisesti. Muita tuppeja, joita voidaan käyttää ylös- ja ylävirtaukseen, ovat Flexor Ansel 1 -tuppi (Cook Medical) tai Flexor Balkin -tuppi (Cook Medical). Käytännössämme käytämme yleensä 7-F-holkkia, jotta emme rajoittaisi vaihtoehtoja tiettyjen suurempia holkkikokoja vaativien laitteiden käytön aikana, koska holkin vaihtaminen toimenpiteen toimenpidevaiheen aikana on aikaa vievämpää.
KOMPLEKSAATORISEN BIFURKKAATION VINKKEJÄ JA TEKNIIKKOJA
Aortoiliaarisen verisuonipuun varrella on useita kohtia, jotka voivat aiheuttaa vaikeuksia ylösnousemisessa ja ylösnousemisessa.Kunkin skenaarion ongelmanratkaisu seuraa seuraavassa, mutta riippumatta siitä, missä kohtaa ongelmaa ilmenee, tekninen haaste tiivistyy yleensä siihen, että katetrien tai tupien etenemisessä ei ole johtotukea. Tämä johtuu useimmiten siitä, että aortan haarautumiskohta on kiinnittynyt ja kapea, mikä on seurausta natiivien aortoiliac-suonten voimakkaasta kalkkeutumisesta.2 Lisäongelmia voi esiintyä, kun on iliaaksen ahtauma tai ektasia sillä puolella, joka estää alkujohdon ylittämisen, distaalisen aortan aneurysma, johon iliaaksen verisuonet ovat osallisina tai eivät ole osallisina, aiempi iliaaksen stenttaus, aiempi endovaskulaarinen aneurysman korjaus ja aiempi aortoemoraalinen/aortoiliaaksen ohituskaistalevyjen siirto (taulukko 1).
Kierteiset tai ahtaat suolilaskimovaltimot kulkuaukon puolella
Kulkuaukon puolella olevien suolilaskimovaltimoiden katetrointi ei yleensä ole ongelma; jos suolilaskimovaltimoita on kuitenkin vaikea neuvotella joko kieroutuneisuudesta tai ahtaumasta johtuen, lääkäri voi käyttää seuraavia tekniikoita.Mutkittelevan tai ahtauttavan suolilaskimoverisuonen ylittämiseen voidaan käyttää joko 5-F Berenstein-katetria (AngioDynamics) tai 4-F Kumpe-katetria (Cook Medical) Bentson-langan tai Glidewire-langan kanssa aortalle pääsemiseksi.Tämä katetri vaihdetaan sitten käänteiskäyrä- tai Cobra-katetriin, ja aortan haarautumiskohdasta voidaan neuvotella, kuten aiemmin on kuvattu.
Hyvin usein kontralateraalisen suolilaskimotiehyen predilataatio voidaan suorittaa hydrofiilipinnoitetuilla ilmapalloilla, jotka voivat läpäistä vauriokohdan helpommin kuin suurikokoinen palloputki. Kun ahtauma on laajentunut, tuppi voi edetä vapaammin, tai palloa voidaan käyttää antamaan vastavetoa tupen ylittämistä varten. Tämä jälkimmäinen tekniikka on kuvattu kohdassa Balloon Stabilization andRendezvous Methods.
Vaikeuksia voi silti esiintyä mutkittelevassa suoliliekkavaltimossa punktiopuolella, jolloin kaarevalle katetrille ei ole riittävästi tukea, jotta se voisi edetä langan suuntaisesti vastakkaiselle puolelle. Tällöin toimenpidettä suorittava lääkäri voi vaihtaa 5-F, 10 cm:n verisuonitupen 5-F, 25 cm:n tuppeen. Tämä manööveri suoristaa suolilieriöverisuonen, mikä antaa tukea aortan haarautumisen onnistuneelle kiinnittymiselle ja vastakkaiselle puolelle siirtymiselle.
KOMPLEKSINEN AORTTISUONEN BIFURKKAATIO
Hankalan katetroinnin ongelmanratkaisu
Kontralateraalisten suolilieriöverisuonten alustava kiinnittyminen ja katetrointi voi olla hankalaa Omni Flush-katetrin kanssa. Ennen vaihtoa toiseen katetriin, kuten aiemmin mainittiin, olisi kokeiltu Omni Flush -katetria, jossa on aluksi löysä 0,035 tuuman liukulanka ja sen jälkeen jäykkä 0,035 tuuman liukulanka kontralateraalisten iliofemoraalisten valtimoiden kiinnittämistä ja katetrointia varten. Jos tämä tekniikka epäonnistuu, on käytettävä 4- tai 5-F Cobra C2 -lidikatetria, jossa on löysä tai jäykästi kulmautunut liukulanka, kontralateraalisten suoliluun verisuonten katetroimiseksi.Harvoin tarvitaan Morph-katetria, jotta aortan bifurkaatio onnistuu aluksi hyvin ja jotta aortan bifurkaatio ylitetään.
Vianetsintä Katetrin jäljittämisvaikeudet
Jos kaarevan Omni-huuhtelukatetrin jäljittäminen Bentson-langan yli bifurkaation yli tuottaa vaikeuksia, huuhtelukatetri voidaan vaihtaa Cobra C2:een tai toiseen Glidecathiin aiemmin kuvatulla tavalla. Jos tämä ei onnistu, käytetään 0,035 tuuman löysää tai jäykkäkulmaista Glidewire-lankaa, jonka pitäisi tarjota tarvittava lisätuki katetrin distaaliseen vetämiseen. Jos Glidecathin jäljittämisessä ilmenee lisävaikeuksia, yksi tekniikka, jota voidaan käyttää, on viedä lanka distaalisesti kontralateraaliseen CFA:han ja antaa avustajan harjoittaa manuaalista puristusta vastakkaisessa nivusessa, jotta saadaan lisävakautta katetrin jäljittämiseen.
Vaikeuksia tupen jäljittämisessä
On olemassa useita vinkkejä, tekniikoita ja välineitä, joita toimenpidettä suorittava lääkäri voi käyttää tupen viemiseksi eteenpäin ylöspäin ja yli kaikkein vihamielisimmänkin aortan haarautuman. Jos tuppea on vaikea viedä Rosenin johtimen yli, ensimmäisenä askeleena on, että avustaja käyttää manuaalista puristusta vastakkaisessa nivusessa, jotta katetri saa lisää vakautta. Jos tämä ei onnistu, se voidaan vaihtaa Amplatzin Super Stiff -langan (Boston Scientific Corporation) tilalle, jotta voidaan leikata bifurkaatiota, vähentää vastusta ja optimoida työntövoimat, kun katetri kaartuu bifurkaation yli, minkä pitäisi mahdollistaa tupen eteneminen.
Jos tämä ei onnistu, kolmantena vaihtoehtona on tupen vaiheittainen eteneminen laajentimen yli. Tässä tekniikassa toimenpidelääkäri voi ”kävellä” tuppea laajentimen yli irrottamalla tuppea laajentimesta ja etenemällä tuppea pienin askelin.2
Pallostabilointi- ja rendezvous-menetelmät
Kun nämä tekniikat epäonnistuvat, on olemassa kaksi viimeistä edistynyttä vaihtoehtoa, kuten pallostabilointitekniikka ja snare-tekniikka, joilla voidaan onnistuneesti hoitaa aortan haarautumisen ylittävä vaurio. Ilmapallostabilointitekniikassa operaattori kuljettaa tuppea aortan haarautumiskohdan poikki samalla, kun ilmapallo täytetään punktion vastakkaisella puolella olevaan suoliliekkavaltimoon (kuva 3A-3F). Tällä tekniikalla ilmapallokatetri (esim. 6 mm X 4 cmMustang-ilmapallo tai halkaisijaltaan 7 mm:n Fox-ilmapallo ) viedään haarautuman yli. Täytetty ilmapallo luo tarvittavan tuen, jotta tuppea voidaan nyt helposti viedä eteenpäin haarautuman yli.
Toimenpiteen suorittajan on oltava varovainen, kun hän puhaltaa ilmapalloa suoliluun suonissa, ja mitoitettava ilmapallo varovasti. Lisäksi on olemassa pieni dissection- tai embolisaatioriski, kun tuppi viedään ilman dilataattoria selvästi ateroskleroottisten suolilaskimoiden läpi. Varotoimenpiteenä embolisaation estämiseksi myötävirtaan suositellaan tupen aspiraatiota ennen vetoon käytettävän pallon tyhjentämistä ja sen aikana.
Yksi viimeiseksi tekniikaksi ennen vaurion vastakkaisella puolella sijaitsevan reisivaltimotiehyen hylkäämistä ja toisen lähestymistavan valitsemista suositellaan snaren käyttöä vastakkaisella puolella sijaitsevasta reisivaltimotiehyestä.4 Tämä tekniikka voi olla erityisen hyödyllinen aneurysmaattisessa aortassa, jossa on mutkittelevia iliakiaalisia verisuonia, tai aiempien ohituskautta tehtyjen transplanttien tai stenttien yhteydessä. Snare-tekniikassa, johon viitataan myös nimellä rendezvoustechnique, tehdään toinen, taaksepäin suuntautuva punktio vastakkaiseen CFA:han. Punktiopuolen 5-F, 10- tai 25 cm:n tuppi viedään eteenpäin, ja punktion puoleinen suoliluun verisuonisto neuvotellaan tavanomaisilla tekniikoilla (kuva 4A-4C).
Kun katetri on viety aortan haarautumiskohtaan, uudesta pääsypaikasta viedään eteenpäin En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT) -narua, jollainen on esimerkiksi En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), ja alkuperäiseltä punktiopuolelta sijoitettu lanka napataan kiinni.Tämän jälkeen lanka vedetään aortan haarautumiskohdan poikki vaurion puolella olevasta tuppeen. Kun tupen laajentaja on vaihdettu, lanka kiristetään kontralateraalisesta nivusesta, jolloin katetri tai tuppi voidaan viedä eteenpäin aortan haarautumiskohdan yli.
YHTEENVETO
Kontralateraalinen retrogradinen femoraalinen lähestymistapa tai taudin vastakkaiselle puolelle suuntautuva femoraalinen lähestymistapa tarjoaa endovaskulaarisen toimenpiteen tekevälle lääkärille turvallisen ja tehokkaan tavan päästä kohdealueelle. Vaikka tämä lähestymistapa onnistuu yleensä ilman merkittäviä vaikeuksia, anatomiset rajoitteet suoliluun ja aortan haarautumiskohdassa voivat tehdä ylösnoususta ja ylittämisestä haastavaa. Näiden tekniikoiden pitäisi olla helposti saatavilla kaikkien toimenpidelääkäreiden aseistuksessa.
Kevin ”Chaim” Herman, MD, työskentelee Holy Name Medical Centerin toimenpidelääketieteen instituutissa Teaneckissa, NewJerseyssä. Hän on ilmoittanut, että hänellä on patentti tai osaomistus ja rojaltisopimus Foresight Imagingin kanssa. Tohtori Hermanin tavoittaa osoitteesta [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Perkutaaninen iliofemoraalinen angioplastia kontralateraalisen reisivaltimon kautta. Radiology. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Tekniset endovaskulaariset kohokohdat difficultaortan bifurkaation ylittämiseksi. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Pääsystrategiat perifeerisiä valtimotoimenpiteitä varten. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.