Tänä päivänä yhä useammat potilaat haluavat tietää elintapojen ja terveytensä välisistä mahdollisista yhteyksistä. Potilaat ovat kiinnostuneita tästä aiheesta pääasiassa kahdesta syystä: He haluavat tuntea, että heillä on jonkin verran vaikutusvaltaa sairauteensa, ja vaihtoehtoisista hoidoista on tullut entistä hyväksytympi osa lääkärin ja potilaan välistä keskustelua. Tuntuu siis luonnolliselta, että potilas kysyy: Voinko lääkkeiden ja leikkausten lisäksi tehdä muita asioita, jotka voivat auttaa minimoimaan näön menettämisen riskiä? Miten voin elää elämääni niin, että sillä on mahdollisimman suuri myönteinen vaikutus tähän tautiin?
Kun potilaat kysyvät tätä, kerron heille, että on olemassa melko monia elämäntapavalintoja, jotka voivat vaikuttaa glaukooman kehittymiseen ja/tai muuttaa sen etenemistä parempaan tai huonompaan suuntaan. Jäljempänä olen luetellut joitakin puolesta ja vastaan puhuvia tekijöitä, joista voit tarvittaessa kertoa potilaillesi. (Tietenkin kohonnut silmänpaine on glaukooman suurin tunnettu riskitekijä, joten se on helpoin käsiteltävä asia; useat alla luetelluista elämäntapavalinnoista vaikuttavat glaukooman etenemiseen joko nostamalla tai laskemalla silmänpainearvoa).
Liikunta ja glaukooma
Jos haluat alentaa silmänpaineen alenemista, aerobinen liikunta voi auttaa (vaikka on tärkeää varmistaa, että kaikki potilaat, joilla on sydänongelmia, saavat tähän toimintaan kardiologin hyväksynnän). Joitakin asiaankuuluvia tietoja:
– Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että tupakoimattomilla, terveillä vapaaehtoisilla aerobinen liikunta nosti sykettä ja systolista verenpainetta samalla kun se laski silmänpainetta ja diastolista verenpainetta.1
– Tutkimuksessa, johon osallistui aktiivisia korkeakouluopiskelijoita, havaittiin, että dynaamiset vastusharjoitukset laskivat silmänpainetta.2
– Tutkimuksessa, johon osallistui 20 nuorta aikuista koehenkilöä, havaittiin, että IOP (sekä silmän pulssiamplitudi ja aksiaalinen pituus) pienenivät merkitsevästi harjoittelun jälkeen (p<0,0001)3
– Tutkimuksessa, johon osallistui 67 tervettä, alle 40-vuotiasta potilasta, verrattiin isometristen ja isokineettisten harjoitusten vaikutusta IOP:hen. Molemmat harjoitustyypit laskivat IOP:tä suorassa suhteessa harjoituksen intensiteettiin, mutta isokineettisen harjoituksen painetta alentava vaikutus oli merkittävämpi.4
Painonnoston osalta tiedot ovat ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan painonnosto voi laukaista Valsalvan manööveriä vastaavan liikkeen, mikä nostaa IOP:tä. Toisaalta liikunnan elämäntapaan liittyvät seuraukset ovat yleensä myönteisiä, ja painonnosto on varmasti liikuntamuoto. (On syytä huomata yksi näiden mahdollisten yhteyksien tutkimiseen liittyvistä suurista ongelmista: Useimmat näistä tutkimuksista on tehty nuorilla, terveillä koehenkilöillä, ei glaukoomapotilailla.)
Seuraavista seikoista, kuten painoindeksistä ja sen suhteesta glaukoomaan, on vaikea tehdä selvää johtopäätöstä. Esimerkiksi julkaistut tiedot osoittavat, että BMI:n ja IOP:n välillä on positiivinen suhde, mutta BMI:n ja glaukooman välillä on käänteinen suhde.5,6
Elämäntapavalinnoilla, kuten liikunnalla, voi tietysti olla myös tärkeä merkitys sydänterveyden kannalta, ja on olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että sydänterveys vaikuttaa glaukooman kehittymiseen.7-12 Muun muassa muuttunut silmän verenkierto voi olla merkittävä tekijä glaukoomaperäisen optisen neuropatian patogeneesissä.
Harrastukset &Tottumukset
– Tupakointi. Uskon, että suurin osa lääkäreistä on samaa mieltä siitä, että tupakoinnista on vain vähän, jos lainkaan, terveyteen liittyviä hyötyjä, ja se voi aiheuttaa vakavia haittoja. Mitä tulee glaukoomaan, eräässä meta-analyysissä päädyttiin siihen, että tupakoitsijoilla on merkittävästi kohonnut riski sairastua avokulmaglaukoomaan13 , mutta eräässä toisessa, vuonna 2003 julkaistussa tutkimuksessa ei todettu, että tupakoitsijoilla olisi kohonnut glaukooman riski.14 Toisaalta tupakointi on yhdistetty makulan degeneraatioon ja kaihiin, ja joissakin tutkimuksissa se on yhdistetty lievään silmänpaineen kohoamiseen.15
– Joogan harrastaminen. Olen kohdannut useita potilaita, joilla on paheneva glaukooma ja jotka kysyttäessä ovat selittäneet, että yrittäessään parantaa yleistä terveydentilaansa he ovat ryhtyneet harrastamaan joogaa.
Vaikka joogaa pidetään usein keinona parantaa henkistä tai fyysistä terveydentilaa, pää alaspäin suuntautuvat asennot voivat aiheuttaa silmänsisäisen silmänpaineen huomattavan kohoamisen – mikä ei ole ihanteellista glaukoomapotilaan kannalta. (Kuva @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Valitettavasti nämä joogan harrastajat ottavat todennäköisesti eriasteisia vartalon käänteisasentoja – eli pää alaspäin suuntautuvia asentoja, mukaan lukien Sirasana (päänseisonta-asento). Näissä jooga-asennoissa oleminen yli muutaman minuutin ajan voi aiheuttaa syvällisiä IOP:n kohoamisia (jopa kaksinkertainen nousu).16
Vähemmistö ihmisistä ei ymmärrä, että pää alaspäin kääntyneet asennot (joogassa tai muiden aktiviteettien yhteydessä) ovat yleisesti ottaen huonoja heidän glaukoomalleen – ja lääkärit harvoin ajattelevat kysyä, harrastavatko heidän potilaansa näitä aktiviteetteja.
– Korkean vastuksen puhallinsoittimien soittaminen. Vuonna 2000 Joel S. Schuman, MD, ja kollegat raportoivat, että muusikoilla, jotka soittavat suurivastuksisia puhallinsoittimia, kuten trumpettia ja oboeta, näyttää olevan suurentunut glaukoomavaurion riski.17 Tutkimuksessa havaittiin, että IOP nousi suhteessa puhallusvoimaan, ja suurivastuksisten puhallinsoittimien soittamiseen käytetyt elinaikojen kokonaistunnit olivat merkitsevästi yhteydessä epänormaaliin näkökenttään (p=0,03) ja korjatun kuvion keskihajontapisteisiin (p=0,007). Itse asiassa jälkimmäinen kasvoi 0,011 yksikköä jokaista 1 000 soittotuntia kohden. (Tutkimuksen tekijät huomauttavat, että tästä johtuvat vauriot voitaisiin diagnosoida virheellisesti normaalipaineglaukoomaksi.)
– Tiukkojen solmioiden käyttäminen. Jopa nykypäivän yhä rennommissa työpaikoissa monet miehet käyttävät edelleen kaulaliinoja. Liian tiukka solmio voi johtaa pitkäkestoiseen IOP:n kohoamiseen.18
Ruokavalinnat
– Omega-rasvat ruokavaliossa. Vaikka monet yleiset terveystutkimukset viittaavat siihen, että omega-3-rasvahapot saattavat olla meille parempia kuin omega-6-rasvahapot, ainakin yksi tutkimus viittaa siihen, että näin ei ehkä ole glaukooman suhteen. Siinä todettiin, että suuri omega-3- ja omega-6-rasvahappojen suhde ruokavaliossamme saattaa olla yhteydessä lisääntyneeseen POAG:n, erityisesti korkean jännityksen POAG:n, riskiin.19 (On myös ehdotettu teoriaa, joka selittäisi tämän tuloksen mahdollisen mekanismin.20)
– Alkoholinkäyttö. Jotkin todisteet viittaavat siihen, että kohtuullinen määrä alkoholia saattaa laskea IOP:tä jonkin verran (eli 1 mm).21,22 En kuitenkaan halua kannustaa alkoholinkäyttöön, koska todisteet eivät ole yksiselitteisiä. Joten jos minulta kysytään, kerron yleensä vain potilaille, että alkoholilla ei ole suurta vaikutusta IOP:hen. Suurin osa potilaista uskoo usein päinvastaiseen; he luulevat, että liiallinen alkoholinkäyttö voi nostaa heidän silmänpaineitaan, ja jos he lopettavat alkoholinkäytön, heidän silmänpaineensa laskee yhtäkkiä paljon. Näin ei näytä olevan.
– Kofeiinin kulutus. Kerron potilailleni, että pieni määrä kahvia on ihan ok; kofeiinipitoisen kahvin runsas nauttiminen ei kuitenkaan ole ihanteellista heidän glaukoomansa kannalta. Blue Mountains Eye Study -tutkimuksen tiedot osoittivat, että avokulmaglaukoomaa sairastavilla henkilöillä, jotka ilmoittivat juovansa säännöllisesti kahvia, oli merkitsevästi korkeampi keskimääräinen IOP-arvo kuin henkilöillä, jotka ilmoittivat, etteivät juo kahvia (p=0,03). Kahvinjuonnin ja kohonneen IOP:n välistä yhteyttä ei kuitenkaan havaittu henkilöillä, joilla oli silmänpainetauti tai joilla ei ollut lainkaan avokulmaglaukoomaa.23 Lisäksi lääketieteen tohtori Louis R. Pasquale ja kollegat havaitsivat positiivisen yhteyden runsaamman kahvinjuonnin ja lisääntyneen riskin sairastua hilseilyglaukoomaan tai joutua hilseilyglaukoomaa epäileväksi potilaaksi.24 Näiden tietojen perusteella kerron glaukoomapotilailtani, että ei luultavasti ole hyvä ajatus tilata rutiininomaisesti suurta kaksinkertaista espressoa.
– Magnesium. Useissa julkaistuissa artikkeleissa on esitetty, että riittävä magnesiumin saanti ravinnosta voi olla hyödyllistä glaukoomapotilaille; näyttää siltä, että magnesiumin puute häiritsee useita silmän prosesseja.9,25,26 Rotterdam-tutkimuksessa, jossa käytettiin 3 502 osallistujan tietoja, esitettiin kuitenkin, että magnesiumin runsas saanti saattaa liittyä lisääntyneeseen riskiin sairastua avokulmaglaukoomaan.27
– Ginkgo biloba. Ginkgo biloban käyttö on hyvin kiistanalaista. Vieraillessani hiljattain Etelä-Koreassa glaukooman erikoislääkäri kertoi minulle, että jopa kolmelle neljäsosalle potilaista, joilla on normaalipaineinen glaukooma, voidaan määrätä tätä lisäravintoa silmänpainetta alentavien lääkkeiden lisäksi. (Tämä on anekdootti; en ole tietoinen mistään raportoiduista tiedoista, jotka tukisivat tätä väitettä.) Tutkimuksissa on kuitenkin todellakin havaittu ginkgosta mahdollisesti saatavia neuroprotektiohyötyjä28 , mahdollisia vaikutuksia verenkiertoon29 ja lyhytaikaisia näkökenttäparannuksia potilailla, joilla on normaalipaineglaukooma.30
Muiden ravitsemuksellisten tekijöiden osalta totuutta ja fiktiota on melko vaikea erottaa toisistaan. Joissakin artikkeleissa on esitetty, että hapetusstressiä vähentävät kulutushyödykkeet voivat olla suojaavia. Tällaisia voivat olla tumma suklaa, ubikinoni, melatoniini, mustikat (niiden antosyanosidien vuoksi) sekä tee, kahvi ja punaviini (niiden polyfenolisten flavonoidien vuoksi).9,31 Antioksidantit ryhmänä eivät ole osoittaneet lopullista riskivaikutusta avokulmaglaukoomaan.32
Muut terveyteen liittyvät asiat
– Verenpainelääkkeet nukkumaan mennessä. Monet iäkkäät potilaat käyttävät verenpainelääkkeitä, mutta verenpaineen liiallinen alentaminen yöllä voi johtaa hypotensiiviseen kriisiin; verenpaine voi laskea liian alas tukemaan silmän perfuusiota. Jos glaukoomapotilaasi käyttää tämäntyyppisiä lääkkeitä, hänen tulisi keskustella sisätautilääkärinsä kanssa varmistaakseen, ettei hänestä tule yöllä liian verenpainetta alentavaa.
– Uniapnea. Tutkimukset ovat osoittaneet, että keskivaikea tai vaikea obstruktiivinen uniapnea on yhteydessä glaukooman kehittymisen ja etenemisen lisääntyneeseen riskiin.33 Jos potilas huomaa kuorsaavansa paljon öisin ja/tai valittaa olevansa koko ajan väsynyt, on syytä ehdottaa, että potilas keskustelee sisätautilääkärinsä kanssa tästä mahdollisuudesta.
Potilaalle voi olla haittapuolena se, että yksi keino uniapnean hoitamiseen on se, että potilas joutuu käyttämään jatkuvaa positiivista hengitystiepaineistusta hoitavaa laitetta öisin. Vaikka CPAP-hoito on usein tehokas uniapnean ei-kirurginen hoito, sen on äskettäin osoitettu lisäävän silmänpainetta, erityisesti öisin,34 joten on tärkeää pohtia, ovatko CPAP-hoidon hyödyt sen mahdollisen haittapuolen arvoisia.
– Migreeni. Jos joku potilaistasi valittaa migreenipäänsärkyä, varmista, että potilas keskustelee asiasta sisätautilääkärin/neurologin kanssa. Migreeni voi lisätä etenemisriskiä potilailla, joilla on normaalipaineglaukooma.35
– Marihuana. Vaikka marihuanan polttamisen on osoitettu alentavan silmänpaineen alenemista sekä normaaleilla henkilöillä että glaukoomapotilailla, sen lyhyttä vaikutusaikaa (vain kolme-neljä tuntia) ja sen haitallisia mielialaa muuttavia vaikutuksia ei arvosteta niinkään laajalti, kuten American Glaucoma Societyn tätä aihetta käsittelevässä kannanotossa todetaan.36
On myös olemassa todellinen mahdollisuus, että marihuanan systeemistä verenpainetta alentava vaikutus saattaa osoittautua glaukoomapotilaiden näköhermolle haitalliseksi, koska se voi heikentää verenkiertoa. Niinpä AGS:n kannanotossa todetaankin: ”Vaikka marihuana voi alentaa silmänsisäistä painetta, sen sivuvaikutukset ja lyhyt vaikutusaika sekä se, ettei ole näyttöä siitä, että sen käyttö muuttaisi glaukooman kulkua, estävät tällä hetkellä suosittelemasta tätä lääkettä missään muodossa glaukooman hoitoon.” (Kannanotto on luettavissa myös AGS:n verkkosivuilla osoitteessa http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma.)
Potilaiden voimaannuttaminen
Kun potilaat kysyvät tämän tiedon perusteella, mitä he voivat itse tehdä minimoidakseen glaukooman aiheuttaman näön menettämisen mahdollisuuden, neuvon heitä: Yrittäkää syödä ruokavaliota, jossa on runsaasti antioksidantteja ja vähän rasvaa, välttäkää liiallista kofeiinia, välttäkää pää alaspäin suuntautuvia asentoja, erityisesti jos harrastatte joogaa, ja harkitkaa magnesiumlisäravinteen ottamista (jos he eivät jo käytä sitä). Kysyn myös, käyttävätkö he solmiota, soittavatko he puhallinsoittimia, käyttävätkö he verenpainelääkkeitä, onko heillä oireita, jotka voisivat viitata uniapneaan, tai onko heillä ongelmia migreenin kanssa.
Yksi pahimmista puolista glaukooman kaltaisessa sairaudessa on se, että tuntee olevansa suhteellisen voimaton sitä vastaan. Jos annamme potilaillemme tietoa edellä mainittujen kaltaisista elämäntapatekijöistä, voimme auttaa heitä voimaantumaan – ja se voi parantaa heidän elämänlaatuaan välittömästi. KATSAUS
Tohtori Tsai on Delafield-Rodgers-professori ja Icahn School of Medicine at Mount Sinain silmätautien osaston puheenjohtaja. Hän toimii myös Mount Sinain New York Eye and Ear Infirmaryn puheenjohtajana.
1. Schmidt KG, Mittag TW, Pavlovic S, Hessemer V. Liikunnan ja nifedipiinin vaikutus silmän pulssiamplitudiin. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234:8:527-32.
2. Chromiak JA, Abadie BR, Braswell RA, Koh YS, Chilek DR. Vastusharjoitteluharjoitukset alentavat akuutisti silmänsisäistä painetta fyysisesti aktiivisilla miehillä ja naisilla. J Strength Cond Res 2003;17:4:715-20.
3. Read SA, Collins MJ. Harjoittelun lyhytaikainen vaikutus akselipituuteen ja silmänsisäiseen paineeseen. Eye (Lond) 2011;25:6:767-74. doi: 10.1038/eye.2011.54.
4. Avunduk AM, Yilmaz B, Sahin N, Kapicioglu Z, Dayanir V. Vertailu silmänsisäisen paineen alenemisesta isometristen ja isokineettisten harjoitusten jälkeen normaaleilla henkilöillä. Ophthalmologica 1999;213:5:290-4.
5. Mori K, Ando F, Nomura H, Sato Y, Shimokata H. Silmänsisäisen paineen ja lihavuuden välinen suhde Japanissa. Int J Epid 2000;29:4:661-66.
6. Gasser P, Stümpfig D, Schötzau A, Ackermann-Liebrich U, Flammer J. Body mass index in glaucoma. J Glaucoma 1999;8:1:8-11.
7. Grieshaber MC, Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:79-83.
8. Feke GT, Pasquale LR. Verkkokalvon verenkierron vaste asennon muutokseen glaukoomapotilailla verrattuna terveisiin koehenkilöihin. Ophthalmology 2008;115:246-52.
9. Mozaffarieh M, Flammer J. Uusi näkökulma luonnollisiin terapeuttisiin lähestymistapoihin glaukooman hoidossa. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:2:195-198. doi: 10.1517/14728214.12.2.195.
10. Liu Q, Ju WK, et al. Oxidatiivinen stressi on varhainen tapahtuma hydrostaattisen paineen aiheuttamassa verkkokalvon gangliosoluvauriossa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4580-89.
11. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B, BESs Study Group. Tapahtuvan avokulmaglaukooman riskitekijät: Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008;115:1:85-93.
12. Leske MC, Heijl A, et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophth 2007;114:1965-72.
13. Bonovas S, Filioussi K, et al. Epidemiologinen yhteys tupakoinnin ja primaarisen avokulmaglaukooman välillä. Arch Ophthalmol 2003;121:1762-68.
14. Kang JH, Pasquale LR, Rosner BA, Willett WC, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Prospektiivinen tutkimus tupakoinnista ja primaarisen avokulmaglaukooman riskistä. Arch Ophthalmol 2003;121:12:1762-8.
15. Pasquale LR, Kang JH. Elämäntavat, ravitsemus ja glaukooma. J Glaucoma 2009;18:6:423-8.
16. Baskaran M, Raman K, Ramani KK, Roy J, Vijaya L, Badrinath SS. Silmänsisäisen paineen muutokset ja silmän biometria Sirsasanan (päänseisonta-asento) aikana joogaharjoittelijoilla. Ophthalmology 2006;113:8:1327-32. Epub 2006 Jun 27.
17. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Kohonnut silmänsisäinen paine ja näkökenttäpuutokset korkean vastustuskyvyn omaavilla puhallinsoittajilla. Ophthalmology 2000;107:1:127-33.
18. Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, Tello C, Ritch R. Kireän solmion vaikutus silmänpaineeseen. Br J Ophthalmol 2003;87:8:946-8.
19. Kang JH, Pasquale LR, Willett WC, Rosner BA, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Ruokavalion rasvan kulutus ja primaarinen avokulmaglaukooma. Am J Clin Nutr 2004;79:5:755-64.
20. Desmettre T, Rouland JF. Hypoteesi ravitsemuksellisten tekijöiden roolista silmän hypertensiossa ja glaukoomassa. J Fr Ophthalmol 2005;28:3:312-6.
21. Peczon JD, Grant WM. Rauhoittavat lääkkeet, stimulantit ja silmänpaine glaukoomassa. Arch Ophthalmol 1964;72:178-88.
22. Kang JH, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Pasquale LR. Prospektiivinen tutkimus alkoholinkäytöstä ja primaarisen avokulmaglaukooman riskistä. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:3:141-7.
23. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. Kofeiinin vaikutukset silmänpaineeseen: Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2005;14:6:504-7.
24. Pasquale LR, Wiggs JL, Willett WC, Kang JH. Kofeiinin ja kahvin kulutuksen ja kuorinta- tai glaukoomaepäilyn välinen yhteys: Prospektiivinen tutkimus kahdessa kohortissa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6427-33.
25. Aydin B, Onol M, Hondur A, Kaya MG, Ozdemir H, Cengel A, Hasanreisoglu B. Suun kautta otettavan magnesiumhoidon vaikutus näkökenttään ja silmän verenkiertoon normotensiivisessä glaukoomassa. Eur J Ophthalmol 2010;20:1:131-5.
26. Gaspar AZ, Gasser P, Flammer J. Magnesiumin vaikutus näkökenttään ja perifeeriseen vasospasmiin glaukoomassa. Ophthalmologica 1995;209:1:11-3.
27. Ramdas WD, Wolfs RC, Kiefte-de Jong JC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Ravintoaineiden saanti ja avokulmaglaukooman riski: The Rotterdam Study. Eur J Epidemiol 2012;27:5:385-93. doi: 10.1007/s10654-012-9672-z.
28. Ahlemeyer B, Krieglstein J. Ginkgo biloba -uutteen neuroprotektiiviset vaikutukset. Cell Mol Life Sci 2003;60:9:1779-92.
29. Wimpissinger B, Berisha F, Garhoefer G, Polak K, Schmetterer L. Ginkgo biloban vaikutus silmän verenkiertoon. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:4:445-9.
30. Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. Ginkgo biloba -uutteen vaikutus jo olemassa olevaan näkökenttävaurioon normaalijännitysglaukoomassa. Ophthalmology 2003;110:2:359-62.
31. Mozaffarieh M, Fraenkl S, Konieczka K, Flammer J. Kohdennetut ennaltaehkäisevät toimenpiteet ja kehittyneet lähestymistavat glaukooman neuropatian yksilöllisessä hoidossa. EPMA J 2010;1:2:229-35. doi: 10.1007/s13167-010-0018-1.
32.
. Kang JH, Pasquale LR, Willett W, Rosner B, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Antioksidanttien saanti ja primaarinen avokulmaglaukooma: A prospective study. Am J Epidemiol 2003;158:4:337-46.
33. Hashim SP, Al Mansouri FA, Farouk M, Al Hashemi AA, Singh R. Glaukooman esiintyvyys potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea obstruktiivinen uniapnea: silmäsairaus ja tulokset kolmen vuoden seurantatutkimuksessa. Eye (Lond) 2014;28:11:1304-9. doi: 10.1038/eye.2014.195.
34. Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase of intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:934-40.
35. Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Näkökenttäpoikkeavuuksien etenemisen riskitekijät normaalipaineglaukoomassa. Am J Ophthalmol 2001;131:699-708.
36. Jampel H. American glaucoma society position statement: Marihuana ja glaukooman hoito. J Glaucoma 2010;19:75-6.