Afakia on nykyään harvinaisempaa kuin aiemmin, kiitos nykyisten, kehittyneiden leikkaustekniikoiden ja lapsipotilaille tarkoitettujen IOL:ien saatavuuden. Siitä huolimatta monet henkilöt ovat afakisia ja heille kehittyy hallitsematon silmänpaine, joka johtaa glaukooman muotoon, jota voi olla vaikea hoitaa lääketieteellisesti ja kirurgisesti.
Kirurginen hoito voi olla tehotonta tai johtaa komplikaatioihin. Esimerkiksi lasertrabekuloplastia on usein epäonnistunut tai vain väliaikaisesti tehokas. Lisäksi afakkisessa silmässä on usein suuri määrä perifeeristä anteriorista synekiaa, joka estää lasertrabekuloplastian. Tämän vuoksi hallitsemattoman afakoglaukooman jäljellä oleviin hoitovaihtoehtoihin kuuluvat yleensä syklodestruktiiviset toimenpiteet tai viiltoleikkaus yhdistettynä joko trabekulektomiaan tai kammiosuntti-laitteeseen.
SYKLODESTUKTIIVISET MENETELMÄT
Kirurgit suorittavat tämäntyyppisen toimenpiteen usein potilaille, joilla ei ole hyvää näöntarkkuutta (alle 20/200). Transskleraalinen syklokryopeeksia on yksi vaihtoehto, mutta tähän toimenpiteeseen on liitetty suurempi vakavan kivun ja tulehduksen, näön menetyksen, ftiisin ja enukleaation riski.1 Itse suoritan mieluiten transskleraalisen syklokryopeeksian diodilaserilla sen suhteellisen turvallisuuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi. Alkuvaiheen onnistumisprosentti voi vaihdella 37 prosentista 74 prosenttiin, ja se voi parantua entisestään, kun toimenpide toistetaan ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.2,3
Käytän ”slow-burn”-menetelmää, koska siihen liittyy vähemmän kipua ja tulehdusta kuin vanhempaan menetelmään, jossa käytetään korkeampia energia-asetuksia lyhyemmällä kestolla, mikä aiheuttaa ”poksahduksen” tuhoutumisen loppumittarina. Laitan G-koettimella noin 24 sovellusta limbuksen takaosaan 360º:n matkalla. Kukin sovellus sisältää noin 1250 mW energiaa lähes 4 sekunnin ajan eli yhteensä 5 J sovellusta kohti (kuva 1).
Kuva 1. Kirjoittaja asettaa G-koettimen jalkalevyn reunan limbuksen kohdalle.
INKISIOKIRURGIA
Haasteet
Monilla potilailla, joilla on hallitsematon afakoglaukooma, on makulaarinen näöntarkkuus (näöntarkkuus yli 20/200). Koska syklodestruktiivisiin toimenpiteisiin voi liittyä 1-2-viivainen näöntarkkuuden menetys,4 viiltoleikkaus voi olla suositeltavampi hoitomenetelmä näissä silmissä. Vaikeuksia aiheuttaa afakkisen silmän anatomia. Etukammio on usein heikentynyt perifeeristen etusynekioiden vuoksi, joiden muodostuminen on esteetöntä kiteisen linssin tai IOL:n puuttuessa. Tästä voi seurata vakavia komplikaatioita, kuten litteä etukammio, massiivinen suonikalvon effuusio tai verenvuoto ja verkkokalvon irtauma. Kaikki voivat johtaa kirurgiseen epäonnistumiseen.
Suositukset
Tutkijat ovat osoittaneet, että glaukooma on yleisempi afakiassa kuin fakiassa ja pseudofakiassa.5 Vastaavasti kokemukseni mukaan glaukoomaleikkaus onnistuu paremmin pseudofakian kuin afakian silmissä. Etu- tai takakammion IOL:n asettaminen trabekulektomian tai kammiosuntin yhteydessä on hyödyllistä etu- tai takakammion IOL:n asettamiseksi etu- ja takakammion välisen anatomisen esteen palauttamiseksi. Tämä tekniikka johtaa pienempiin suonikalvon effuusioihin ja verenvuotojen tai ”suutelevien” suonikalvojen huomattavaan vähenemiseen.
Aluksi teen kaksi sidekalvon peritomiaa 180º:n etäisyydellä toisistaan ja luon puolikuun muotoisella terällä skleraalitunnelin, joka alkaa kummassakin paikassa noin 1,5-2,0 mm takapuolelta limbuksesta (kuva 2). Leikkaan läppien sivut limbukseen asti erittäin terävällä terällä ja käytän myöhemmin näitä kohtia sulcus-fiksoidun IOL:n kiinnittämiseen. Seuraavaksi luon sidekalvon peritomian toiseen paikkaan (paikka nro 1), jossa teen täydellisen anteriorisen vitrektomian sarveiskalvon ja skleran välisen viillon kautta (kuva 3). Kun olen varmistanut, että anteriorinen vitrektomia on täydellinen, suurennan viiltoa noin 6-7 millimetriin IOL:n myöhempää asentamista varten.
Kuva 2. Kirjoittaja luo kaksi osittaisen paksuuden skleraalista läppää noin 1,5-2,0 mm posteriorisesti limbuksesta ja noin 180º etäisyydelle toisistaan ennen sarveiskalvon ja skleran välisen viillon tekemistä.
Kuva 3. Kohdassa nro 1 tekijä tekee täydellisen anteriorisen vitrektomian sarveiskalvo-skleraalisen viillon kautta.
Sen jälkeen asetan PC-9-neulan (1/4 tuuman pyöreä neula, jossa on sling 9-0 polypropeeniompele; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) CZ70BD biconvex posteriorisen kammion IOL:n (Alcon Laboratories, Inc.) kummankin haptisen silmäkuopan silmäkuopan läpi (kuva 4). Kiinnittääkseni jokaisen ompeleen haptikkoon käytän girth hitch -tekniikkaa6 , jossa PC-9-neula viedään takaisin sling-ompeleen silmukan läpi ja kiinnitetään ompele tiukasti silmukan ympärille (kuva 5).
Kuva 4. Kirjoittaja asettaa PC-9-neulan, jossa on sling-suture, CZ70BD-takakammion IOL-haptikon kummankin silmäluukun läpi.
Kuva 5. Kirjoittaja ohjaa neulan ja sling-ompeleen haptikon silmukan läpi (A). Sen jälkeen hän vie neulan takaisin jäljellä olevan silmukan läpi ja kiristää ompeleen (B).
Sen jälkeen, kun etukammio on täytetty viskoelastisella aineella, asetan 22-gauge-neulan 1 mm limbuksen taakse kunkin aiemmin luodun skleraaliläpän alapuolelle ja sulcukseen ab externo -lähestymistavan kautta. Kuvassa 6 näkyy neulan näkymä pupillin läpi. Sitten työnnän kunkin PC-9-neulan sarveiskalvon ja skleran väliseen viiltoon (kohta nro 1) ja pujotan sen 22 mm:n neulaan. Seuraavaksi vedän 22-ulotteiset neulat pois ja poistan ompeleiden löysyyden samalla, kun asetan IOL:n viillon läpi (kohta nro 1) ja sulcukseen. IOL:n asettamisen jälkeen sidon ompeleet skleraaliläppien alle ja suljen sidekalvon peritomiat. Tässä vaiheessa teen glaukoomaleikkauksen (kohta nro 2) 60º-120º:n päässä kohdasta nro 1. Jos sidekalvo on liikkuva, teen trabekulektomian ja lisänä fibroosinestolääkettä. Muussa tapauksessa asetan kammiosuntti-laitteen.
Kuva 6. Ab externo -lähestymistavalla sulcukseen kirjoittaja asettaa 22-gauge-neulan 1 mm limbuksen taakse kahden aiemmin luodun skleraaliläpän alle.
Luotettavuus
Viimeisten neljän vuoden aikana olen suorittanut yhdistetyn trabekulektomian (antifibroottisten lisäaineiden kanssa), anteriorisen lasektomian ja sulcukseen kiinnitetyn IOL:n asettamisen 15 potilaalle. Yhdelläkään ei ilmennyt verkkokalvon irtaumaa tai suonikalvon verenvuotoa, ja 13 potilaalla 15:stä saavutettiin alle 20 mmHg:n silmänpaine ilman lääkitystä vähintään yhden vuoden ajan.
YHTEENVETO
Yhteenveto
Yhteensopiva IOL:n sijoittaminen glaukooman leikkauksen aikana voidaan toteuttaa turvallisesti, ja tämä menetelmä näyttää lisäävän leikkauksen onnistumisprosenttia tässä haastavassa glaukooman muodossa.
Thomas E. Bournias, MD, on Northwesternin silmäinstituutin johtaja ja kliinisen silmätieteen apulaisprofessori Northwesternin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Bourniasin tavoittaa numerosta (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Syklokryoterapia: katsaus tapauksiin 10 vuoden ajalta. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diodilaser-syklofotokoagulaatio: rooli tulenkestävän pediatrisen glaukooman hoidossa. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Transskleraalisen neodyymi:YAG-syklofotokoagulaation protokollan arviointi sadalla potilaalla. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Estääkö primaarinen silmänsisäisen linssin implantointi ”afakista” glaukoomaa lapsilla? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Yksinkertainen lähestymistapa sekundaariseen takakammion silmänsisäisen linssin istutukseen potilailla, joilla ei ole täydellistä takakammion linssikapselin tukea. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.