Tohtori Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
TOIMENPITEET
Kokonaisvaltaisen paksusuolen ja loppuosan ileumitutkimuksen suorittaminen on yksi tulehdussairauksien diagnosoinnin ja seurannan kulmakivistä.Kolonoskoopin muotoilu on samankaltainen kuin mahalaukun tähystysskoopin rakenne, vaikkakin se on paljon pidempi, leveämpi ja joustavampi. Kolonoskoopissa työkanava on kello 5-6 asennossa (gastroskoopissa se on kello 7 asennossa). Kolonoskoopin sisääntuloputkessa on pääteosa, joka taipuu helposti, jolloin se voi liukua paksusuolen mutkiin. Sen taipuisuus helpottaa silmukoiden muodostumista, joita syntyy väistämättä milloin tahansa tekniikan aikana ja jotka jäykkää putkea käytettäessä aiheuttaisivat olosuhteet, joissa paksusuoli ja suoliliepeet venyisivät enemmän, mikä lisäisi kipua ja komplikaatioita1,2.
Vakiomallisissa kolonoskoopeissa on sisääntuloputki, jonka ulkoläpimitta on 1,3-1,5 senttimetriä ja työskentelykanava 3,8 senttimetriä. Tiettyihin tilanteisiin on saatavana erikoismalleja, kuten lasten kolonoskooppi, jossa on 10 mm:n sisääntuloputki ja 3,2 cm:n työkanava, joka voi mahdollistaa vaikean sigman läpäisyn (divertikuloosi, lantioleikkaus) tai ahtauman läpäisyn. Terapeuttinen kolonoskooppi, jossa on 4,2 mm:n työkanava, on hyödyllinen proteesien asettamisessa, ja kaksikanavainen kolonoskooppi (jossa on vähintään yksi suuri kanava) mahdollistaa kahden työmateriaalin samanaikaisen asettamisen (kuva 1). On olemassa 160-170 cm:n pituisia pitkiä kolonoskooppeja, jotka helpottavat paksusuolen tarpeettomampaa umpisuolen intubaatiota, sekä 130 cm:n pituisia välikolonoskooppeja. Ohjauspään alla vaihtelevalla jäykkyydellä ja vaihtelevalla joustavuuden säädöllä varustettujen kolonoskooppien ilmaantuminen mahdollistaa sen, että kolonoskooppia voidaan käyttää ilman jäykkyyttä (joustava tila) kulmien selvittämiseksi tai jäykkyyttä lisäämällä toistuvien silmukoiden välttämiseksi1,3.
INSUUNNITTELU HIILIHIILIDIOKSIDILLA VERSUS ILMASTA
Sisäänviennin ja erityisesti ulosviennin aikana asianmukainen dissentraatio on tärkeää. Tällä hetkellä on saatavilla matalapaineisia ja hallitun virtauksen CO2-järjestelmiä, joilla on etuja lähinnä CO2:n imeytymisnopeuden suhteen (100 kertaa nopeampi kuin ilma), joka poistuu keuhkojen kautta 15-20 minuuttia tutkimuksen suorittamisen jälkeen, mikä lisää potilaan mukavuutta ja helpottaa toipumista3..
Yleiset periaatteet
1…
Yleisperiaatteet
. Käytä periaatteessa pyörivää pyörää yhdistettynä pieniin myötäpäivään/vastapäivään tapahtuviin sisääntuloputken kierroksiin, jotta sisääntulo on mahdollista kulmien sisällä ja jotta sisääntulovoima kohti kärkeä on mahdollisimman suuri.
2. Käytä sivukulman säätöä niin vähän kuin mahdollista (pääasiassa yhden käden kontrolloidussa kolonoskopiamenetelmässä) ja vain pieniä kiertosäätöjä tarpeen mukaan.
3. Älä puhalla liikaa insertiovaiheessa.
4. Tee usein ulosvetoliikkeitä, jotta putki pysyy suorana ja on riittävän pitkä kutakin lokalisaatiota varten (40 cm laskevassa paksusuolessa, 50 cm pernan fleksiossa, 60 cm keskimmäisessä poikittaissuolessa ja 70-80 cm umpisuolessa).
5. Käytä kevyttä sedaatiota ja maksimoi katselukulma asentoa muuttamalla.
6. Reagoi potilaan valituksiin putkea poistettaessa ja ilmaa imettäessä.
7. Jos kärki ei etene, kokeile erilaisia asennonmuutosten, manuaalisen paineen ja pienten putkikierrosten yhdistelmiä. Harkitse endoskoopin vaihtamista.
8. Asettamisen aikana hitaasti silmukan läpi työntäminen voi olla viimeinen keino. Muista suoristaa endoskooppi, kun se on kulkenut mutkan läpi 2-4.
Ohjausosio
Endoskoopin pää eli ohjausosio on suunniteltu siten, että sitä voidaan hallita kahdella kädellä (kuva 2):
– Vasen käsi pitää päätä ja vasen peukalo tekee ylös/alas -liikkeitä asennonohjaimella.
– Oikealla kädellä ohjataan sivusuuntaista ohjauspyörää.
Kunnollinen tutkimus edellyttää suuntauspyörien ja asetusputken koordinoitua käsittelyä, minkä vuoksi monet endoskopistit suosivat yhden käden ohjausta (kuva 3). Yhden käden tekniikassa peukalo ohjaa molempia pyöriviä pyöriä keskisormen avulla. Oikealla kädellä ohjataan insertioputkea pitämällä sitä 25-30 cm:n etäisyydellä peräaukosta, mikä mahdollistaa sujuvamman insertioputken asettamisen soveltamalla tehokkaampaa kiertoa.
Potilaan valmistelu
Endoskopiavastaava ottaa huomioon kaikkien toimenpiteiden olennaiset ja yleiset näkökohdat, kuten potilaan tietoon perustuvan suostumuksen tai sedaation testin suorittamista varten, joita ei käsitellä tässä kirjassa5.
Potilasta ohjeistetaan ruokavaliosuosituksista (ei jäämiä 48 tuntia ennen testiä ja nesteitä edellisenä päivänä), mukaan lukien runsas nesteiden juominen ja erilaisten paksusuolta puhdistavien liuosten (polyetyleeniglykoli, magnesiumsuolat, natriumfosfaattiliuokset tai peräruiskeet) antaminen. Rautahoito on syytä lopettaa 3 päivää ennen testiä. Potilaan on paastottava.
Tekniikka
Tutkimuksen aloittamiseen soveltuvin asento on, että potilas asetetaan vasempaan kylkiasentoon dekubitusasentoon niin, että reidet ovat taivutettuina ja oikea polvi lepää vasemman edessä.
1. Pistäminen aloitetaan peräsuolen tutkimuksella, joka mahdollisten peräaukon sairauksien arvioinnin lisäksi mahdollistaa voidellun kolonoskoopin asettamisen peräaukkokanavaan ja sen tuomisen peräsuolen ampulliin asti, jossa insuffloimalla ja kolonoskooppia hieman taaksepäin vetämällä löydämme peräsuolen luumenin. Tilavuutensa vuoksi peräsuolta voi olla vaikea tutkia, minkä vuoksi joskus on tarpeen tehdä retroversio-manööveri, jossa endoskooppia käännetään mahdollisimman paljon ylöspäin, kun sitä työnnetään sisään. Kun endoskooppi on retroversiossa, endoskoopin sivupyörä ja kierto mahdollistavat 360º näkymän distaaliseen peräsuoleen. Endoskoopin kuljettaminen peräsuolen läpi (15 cm) ja Houstonin venttiilien välttäminen on yleensä helppoa. On pyrittävä insuffloimaan mahdollisimman vähällä ilmamäärällä.
2. Paksusuolen sigmalle on ominaista sen kimmoisuus, ja se voi olla 40-70 cm:n pituinen sisäänviennin aikana. Kun putki on suoristettu, sigmoidi on vain 30-35 cm:n pituinen, minkä vuoksi on tärkeää arvioida vauriot asettamisen aikana, jotta ne eivät jäisi paikantamatta poistamisen aikana. Pistäminen mahdollistetaan ”korkkiruuvimaisella” kiertoliikkeellä, jossa endoskoopin kärki on hieman taivutettu. Jos kyseessä on divertikuloosi, asettaminen on tehtävä erittäin varovasti ja on muistettava, että luumenin suunta on yleensä kohtisuorassa divertikkeliaukkoon nähden. Joskus hyvin suuressa sigmoidissa jäykkyyden lisääminen, jos vaihteleva jäykkyys on käytettävissä, helpottaa kulkua (kuva 4). Sigmasilmukan morfologia, jossa on ”käännetyn V:n muotoinen” sisääntulopohja, mahdollistaa kiertoliikkeet sen yli, mikä aiheuttaa suhteellisen usein sisääntulo-ongelmia. Hyvä tekniikka sigmasilmukan ja sigmoidin ja laskevan paksusuolen yhtymäkohdan läpi kulkemisessa helpottaa kolonoskopian täysipainoista suorittamista.
3. Sigmoidin ja laskevan paksusuolen yhtymäkohdan läpi kulkeminen edellyttää kolonoskoopin suoristamista ja imua, ja vatsaontelon paineen käyttämisestä hypogastriumissa on apua. Eteneminen peräsuolesta lantion takaosassa vatsaontelon etuosassa sijaitsevaan sigmoidiin ja jälleen retroperitoneaaliselle alueelle (laskeva paksusuoli) luo spiraalimaisen liikkeen, jota kutsutaan ”N-silmukaksi”. Putken väkisin tuominen lisää silmukkaa, kun taas endoskoopin poistaminen myötäpäivään kiertäen vähentää sitä ja helpottaa etenemistä. Jos asetamme liian pitkän kolonoskoopin sigmasuoleen, se tuottaa yleensä silmukan, joka helpottaa endoskoopin kärjen silmukointia. Näissä tapauksissa on parempi jatkaa etenemistä aina 90 cm:iin asti, joka yleensä koskee pernan fleksiota. Tässä mielessä putken suoristaminen vetämällä taaksepäin ja pitämällä kierto myötäpäivään mahdollistaa sen etenemisen.
4. Yleensä ja retroperitoneaalisen kiinnityksen ansiosta laskevan paksusuolen läpi kulkeminen on yleensä helppoa. Jos kolonoskooppi suoristetaan, sisäänajoliikkeiden, imun ja distaalisen pään kiertojen huolellinen hallinta helpottaa kulkua poikittaiseen paksusuoleen. Kun putki on suoristettu, etäisyys peräaukosta pernan fleksioon on yleensä 50 cm, ja silmukoiden tai renkaiden pysyvyys on suurin vaikeuksien aiheuttaja sisäänviennin aikana. On vältettävä kärjen liiallista kuroutumista ja imua, jolloin vatsaontelon paine, putken pieni kiertäminen myötäpäivään tai asennon muuttaminen voivat olla avuksi. Poikittaisen paksusuolen, jonka morfologia on kolmiomainen, läpi kulkeminen on yleensä helppoa, paitsi jos vatsa on löysä, jolloin epigastrisen alueen manuaalisesta puristamisesta voi olla paljon apua.
5. Maksan fleksuurin ohittamiseksi on jälleen välttämätöntä suoristaa putki (70-80 cm pitkä peräaukosta). Yleensä on tarpeen tehdä eräänlainen kaksoiskierto, ensin oikealle näkökentän mukaan (vinosti taaksepäin ruoansulatuskanavassa) ja sitten vasemmalle (vinosti eteenpäin). Sen yli mentäessä ilmaa on imettävä, jotta eteneminen olisi mahdollista. Kun caecumin yläpää (ileocaecal-venttiili) on ohitettu, sitä on ilmattava, jotta se laajenee. Umpilisäkkeen suuaukon ja joskus sen ympärillä olevien kolmen pituussuuntaisen taeniaukon tunnistaminen vahvistaa, että on päästy umpisuolen pohjukaissuoleen. Endoskoopin kärjen poistaminen mahdollistaa läpän tutkimisen, ja proksimaalisessa reunassa havaitaan tyypilliset lovet, jotka osoittavat suuaukon alueen.
6. Suolen tutkiminen on tarpeen potilailla, joilla epäillään Crohnin tautia, riippumatta siitä, onko läppä vaurioitunut vai ei. Ileumin intubaatioprosentti vaihtelee 74-100 %:n välillä asiantuntijoiden käsissä. Endoskopistin kokemus ja läpän ulkonäkö ovat ainoat kaksi itsenäistä muuttujaa, jotka liittyvät ileaalikanylointiin. Kolonoskoopin oikea sijoittaminen ileokekaalialueelle on olennainen vaihe kanyloinnissa, joka perustuu kolonoskoopin yleiseen suoristamiseen (kuva 5). Kun potilas on makuuasennossa, venttiili näkyy kello 9:n kohdalla, joten on suositeltavaa taivuttaa endoskooppi taaksepäin alahuulten erottamiseksi ja putken kiertämiseksi vastapäivään, mikä määräytyy käden ja vartalon vasemmalle kääntymisen perusteella. Kun potilas on vasemmanpuoleisessa kylkiasennossa, läpän asento sijaitsee kello 6 ja 7 välillä, ja kanylointiliikkeet ovat samanlaiset. Jos läppä sijaitsee myötäpäivään kello 12:n ja 1:n välillä, kanylointi on mahdollista taivuttamalla endoskooppia ylöspäin ja kääntämällä putkea oikealle. Jos venttiileissä on hyvin hienot huulet, endoskoopin taaksepäin kääntäminen umpisuolen alueella voi auttaa niiden tunnistamisessa. Tällöin endoskooppi poistetaan kärjen suoristamiseksi ennen kuin endoskooppi tunkeutuu ileumiin. Kun endoskooppi on siellä, on tärkeää insuflataatio, jotta putki saadaan asetettua paikoilleen ja vältetään sen irtoaminen umpisuolessa.
7. Mitään endoskooppista tutkimusta ei voida päättää ilman perusteellista poistotarkastusta: endoskoopin on palauduttava peristalttisen virran kautta, insuflataatio kontrolloidaan ja laite suoristetaan. Yleensä poistoprosessin aikana tehdään biopsioita tai suunnittelemattomia hoitotoimenpiteitä1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, toimittajat. The colonoscope Insertion Tube, teoksessa Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Colonoscopy and Flexible Sigmoidoscopy, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Basic Procedure: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedation, analgesia and monitoring for endoscopy, teoksessa Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Terminal Ileoscopy: Technique. Teoksessa Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rooma: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. Täydellisen kolonoskopian ja kekaalialueen tutkimisen merkitys In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rooma: Springer; 2012.
.