TAPAUSKERTOMUS
30-vuotias mies, joka oli aiemmin ollut terveenä, otettiin sairaalahoitoon, kun hänellä oli ollut kolmen viikon ajan kuumeilua, yöllisiä hikoilutiloja ja kahden kilon painonlasku. Hänet otettiin sairaalaan voimakkaan diffuusin myalgian, vasemman nilkan niveltulehduksen ja vatsakivun vuoksi. Hänellä ei ollut aiempia sydän- tai yleissairauksia eikä hän ilmoittanut suonensisäisestä huumeiden väärinkäytöstä.
Kliinisessä tutkimuksessa sairaalaan tullessa todettiin 39,7 °C:n lämpötila ja splenomegalia yhdistettynä hepatomegaliaan. Sydämen auskultaatiossa todettiin tuntematon aortan regurgitaatiomurina. Merkkejä vakavasta sepsiksestä tai kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta ei ollut.
Laboratoriotutkimuksissa todettiin leukosyyttien määrä 20.485 solua/mm3 ja merkittävästi kohonnut C-reaktiivisen proteiinin taso 109 mg/litra. Verinäytteet inokuloitiin aerobisiin ja anaerobisiin veriviljelypulloihin (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Ranska). Kolme aerobista ja anaerobista injektiopulloa, jotka saatiin ennen antibiootin antoa, olivat positiivisia, ja ne subkulturoitiin ravintoagarille 37 °C:ssa. Agarlevyjä inkuboitiin 24 tuntia, ja gramnegatiivisten bakteerien pesäkkeet eristettiin. Eristetyt bakteerit tunnistettiin Citrobacter koseri -bakteereiksi API 20E -liuskoja (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Ranska) käyttäen valmistajan suositusten mukaisesti. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (koodinro. 3344513; tunnistusprosentti = 99,9 %; tyypillisyysindeksi = 1,0) olivat bakteereja, jotka tunnistettiin toistuvasti API 20E -liuskoilla. Tunnistamisen vahvistamiseksi määritettiin isolaatin 16S rRNA -geenisekvenssi aiemmin kuvatulla tavalla (3, 4). Lyhyesti sanottuna 16S rRNA -geeni monistettiin PCR:llä alukkeilla Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) ja rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Määritimme 1 000 jatkuvaa nukleotidia 16S rRNA -geenin sekvenssiä. Vertasimme isolaatin täydellistä 16S rRNA -geenisekvenssiä kaikkiin GenBank-tietokannasta saatavilla oleviin bakteerisekvensseihin BLAST-ohjelmalla (National Center for Biotechnology Information): sekvenssimme oli 99-prosenttisesti samankaltainen Citrobacter koseri ATCC BAA-895 -tyyppikannan sekvenssin kanssa (GenBank-tietokannan liittymisnumero CP000822). Isolaatin mikrobilääkeherkkyys tutkittiin levydiffuusiomenetelmällä Mueller-Hinton-agarilla Ranskan mikrobiologiyhdistyksen AST-komitean ohjeiden mukaisesti (http://www.sfm.asso.fr). Levyt ostettiin Bio-Radilta (Marnes-la-Coquette, Ranska). Seuraavat 25 mikrobilääkettä testattiin: amoksisilliini (amoksisilliini), amoksisilliini-klavulanaatti, tikarsilliini, tikarsilliini-klavulanaatti, piperasilliini, piperasilliini-tazobaktaami, kefalotin, kefoksitiini, kefotaksiimi, keftatsidiimi, kefepiimi, atsreonaami, imipeneemi, gentamysiini, tobramysiini, netilmisiini, amikasiini, tetrasykliini, kloramfenikoli, ko-trimoksatsoli, nalidiksiinihappo, pefloksasiini, siprofloksasiini, rifampisiini (rifampisiini) ja fosfomysiini. Isolaatti oli resistentti amoksisilliinille, tikarsilliinille ja rifampisiinille. Isolaatilla oli keskivaikea resistenssi piperasilliinille ja se oli herkkä kaikille muille testatuille antibiooteille. Neljän antibiootin MIC-arvot määritettiin myös agardiffuusiomenetelmällä käyttäen Epsilometritestiä (Etest; AB Biodisk, Solna, Ruotsi) Mueller-Hinton-agarilla valmistajan suositusten mukaisesti. MIC-tulokset olivat seuraavat: kefotaksiimi 0,064 mg/litra, keftriaksoni 0,064 mg/litra, gentamysiini 0,38 mg/litra ja rifampiini 24 mg/litra.
Transesofageaalisessa kaikukardiografiassa todettiin aortan regurgitaatio ilman viitteitä kypsästä kasvustosta aorttaläpällä. Sydämen tietokonetomografiassa ei näkynyt aortan rengaspaise. Vatsan tietokonetomografiassa todettiin pernan paise. Näin ollen potilaalla diagnosoitiin C. koserin aiheuttama aortan endokardiitti Durackin ym. endokardiitin diagnostisten kriteerien mukaisesti (2).
Virtsatutkimuksella, ulosteviljelyllä ja paksusuolen tähystyksellä ei pystytty määrittämään ensisijaista infektiolähdettä. Vasemman nilkan magneettikuvauksessa ei todettu nivelrikon piirteitä. Immunosuppressiivisia tekijöitä, kuten diabetesta, ihmisen immuunikatovirusta, lymfopeniaa, hypogammaglobulinemiaa tai hypokomplementemiaa, ei ilmoitettu. Potilas ei myöskään käyttänyt suonensisäisiä lääkkeitä.
Potilaan hoitoon kuului suonensisäinen keftriaksoni (1 g kahdesti päivässä) neljän viikon ajan yhdistettynä viiden päivän amikasiiniin. Kliininen paraneminen (kuume hävisi kahdessa päivässä ja sydämen sivuääni hävisi kahdessa viikossa), negatiiviset veriviljelyt ja aortan regurgitaation häviäminen raportoitiin. Potilaalla ei ollut infektion uusiutumista tai regurgitaatiohäiriön uusiutumista ensimmäisen seurantavuoden aikana.
Keskustelu.Citrobacter-suvun jäsenet ovat liikkuvia, fakultatiivisia ja anaerobisia gramnegatiivisia bakteereita, jotka kuuluvat Enterobacteriaceae-sukuun. Citrobacter-suvussa on kolme lajia, joiden tiedetään olevan ihmiselle patogeenisiä: C. amalonaticus, C. diversus ja C. freundii. Viime aikoina C. diversus on nimetty uudelleen Citrobacter koseriksi. Sukua esiintyy maaperässä, vedessä ja elintarvikkeissa sekä ihmisten ja eläinten suolistossa. Nämä lajit aiheuttavat ihmisille erilaisia virtsa-, ruoansulatuskanava- ja hengitystieinfektioita. Infektioita raportoidaan yleisesti vastasyntyneillä, vanhuksilla ja immuunipuutteisilla tai heikentyneillä isännillä. Aiemmin on raportoitu muutamia infektiivisen endokardiitin tapauksia, lähinnä oikealla puolella. Me raportoimme tapauksesta, jossa aortan endokardiitti ilmeni immunokompetentilla potilaalla, jolla ei ollut taustalla läppävikaa. Ihmisillä Citrobacter spp. esiintyy pääasiassa virtsatieinfektioissa (46 %), hengitystieinfektioissa (16 %), veriviljelyissä (16 %) ja mätäinfektioissa (12 %) (7). C. koseri liittyy myös retroperitoneaaliseen abskessiin, keuhkokuumeeseen, gastroenteriittiin, aivokalvontulehdukseen ja bakteremiaan ihmisillä (1, 5, 9). Aikuisilla infektioita on raportoitu lähinnä immuunipuutteisilla potilailla, mutta 11 prosentilla potilaista ei ole perussairautta (7, 1).
C. koseri aiheuttaa harvoin endokardiittia. Tietojemme mukaan kirjallisuudessa on kolme aiempaa tapausta (6, 10, 11). Näistä kolmesta tapauksesta kahdessa oli suotuisat olosuhteet: toisella potilaalla oli sydämentahdistin ja toinen oli suonensisäisten huumeiden käyttäjä. Potilaamme ei täyttänyt näitä edellytyksiä sairaalaan tullessaan tai 1 vuoden seurannan aikana. Potilaamme kohdalla emme löytäneet bakteeria ulosteesta tartuntahetkellä. C. koseri on ruoansulatuskanavan yhteisbakteeri, joka voidaan eristää ulosteesta ilman patologisia oireita. Potilaiden hoito antibioottihoidolla voi tällaisissa tapauksissa olla vaikeaa, sillä jotkin kannat ovat hankkineet resistenssimekanismin, kuten TEM- ja SHV-tyyppiset laajennetun spektrin β-laktamaasit (8).
Johtopäätös: C. koseri -endokardiitti on harvinainen aikuisilla, erityisesti muilla kuin immuunipuutteisilla potilailla. Tämä on ensimmäinen raportti, jossa C. koserin aiheuttama infektio vahvistetaan 16S rRNA -geenin sekvensoinnilla.