Keywords
Olecranon process; Elbow joint; Epidermoidikysta
Esittely
Epidermoidikystat, joita kutsutaan myös epidermaalikystoiksi, epidermaalisiksi inkluusiokystoiksi tai infundibulaarisiksi kystoiksi, ovat yleisiä hyvänlaatuisia ihonsisäisiä leesioita, joita voi esiintyä käytännöllisesti katsoen missä tahansa kehossa . Ne muodostavat 85-90 prosenttia kaikista poistetuista kystista . Ne ovat yleensä kivuttomia, kiinteitä, ihonalaisia kyhmyjä, jotka ovat täynnä keratiinijäämiä . Rodullista taipumusta epidermoidikystien kehittymiselle ei ole todettu, mutta ne ovat noin kaksi kertaa yleisempiä miehillä kuin naisilla . Niitä esiintyy yleisimmin kolmannella ja neljännellä elinvuosikymmenellä, mutta niitä voi esiintyä missä iässä tahansa . Vaikka niitä voi esiintyä missä tahansa kehossa, epidermoidikystia esiintyy useimmiten (laskevassa järjestyksessä) kasvoissa, vartalossa, kaulassa, raajoissa ja päänahassa . Ortopedi kohtaa niitä useimmiten kämmenen volaaripuolella ja sormenpäissä, koska ne ovat yleisiä pehmytkudosvaurioita kädessä.
Näiden kystien syntymekanismeja on useita, mutta kaikilla on yhteinen päätepiste, kun epiteelielementtejä istutetaan syvempiin kudoksiin. Tämä voi olla seurausta alkioaikana sekventoituneista epidermisjäännöksistä, pilosebaceusyksikön tukkeutumisesta tai traumaattisesta tai kirurgisesta implantaatiosta . Teoriassa mikä tahansa kirurginen toimenpide voi johtaa epidermoidikystan muodostumiseen, ja niiden muodostumiseen on liittynyt iho- ja lihaksensiirtoja sekä neulabiopsioita .
Epidermoidikystat voivat muodostua luun sisään. Tämä nähdään usein päätefalanxissa, jossa on usein traumoja, kuten sormi on lyöty oveen . Kun niitä tutkitaan tavallisessa röntgenkuvassa, ne näkyvät röntgenkuvassa läpikuultavina luutuneina leesioina, joilla on selvästi määritellyt rajat ja jotka laajentavat luun kuorta.
Vaikka nämä ovatkin hyvänlaatuisia leesioita, ne voivat muuttua pahanlaatuisiksi. Nykyisessä kirjallisuudessa on kourallinen tapausselostuksia, joissa on dokumentoitu levyepiteelikarsinooma, joka on löydetty poistettujen kystien histologisessa tutkimuksessa . Pahanlaatuisen muodonmuutoksen raportoitu esiintyvyys on kuitenkin vain 0,045 % . Pahanlaatuisen muodonmuutoksen mekanismia ei ole selvitetty, koska se on harvinaista, mutta kroonisella ärsytyksellä ja toistuvalla traumalla on ehdotettu olevan merkitystä.
Esittelemme tapauksen, jossa kyynärpään olekranon-prosessin yläpuolella esiintyi suuri epidermoidikysta, josta ei ole aiemmin raportoitu.
Tapauskertomus
31-vuotiaalla miehellä todettiin suuri, kivuton kyhmy vasemmanolekranon-prosessin sivupuolella. Massa oli ollut olemassa useita vuosia, ja sen koko oli kasvanut tasaisesti, mutta oireet olivat olleet vähäisiä. Potilaalta oli aiemmin poistettu samankaltainen massa pään ja kaulan alueelta, jossa samanlainen vähäoireinen kyhmy oli kehittynyt hitaasti vuosien mittaan. Kaulaan tai kyynärpäähän ei ollut aiemmin kohdistunut traumaa tai aiempaa leikkausta, liikkeet olivat normaalit eikä tavallisessa röntgenkuvassa ollut poikkeavia löydöksiä. Sekä kaulan että kyynärpään turvotukset poistettiin kirurgisesti, koska potilas oli huolissaan ja niiden koko oli kasvanut hitaasti useiden vuosien aikana. Kyynärpään turvotuksen kliininen tutkimus paljasti kylmän massan, jossa oli syvällä kiinnittynyt, mutta pinnallinen iho oli liikkuva (kuva 1). Leikkausviilto tehtiin suoraan massan päälle, ja noin 5 cm × 4 cm:n kokoinen kystinen rakenne poistettiin en bloc, ja kyynärluun ihonalaiselle rajalle kiinnittynyt sitkeä kuitumainen kiinnittymä poistettiin kokonaan periosteaalisella poistolla (kuvat 2 ja 3). Rakenne viillettiin selkäpöydällä, ja sieltä löytyi suuri määrä vihertävää kotelomaista materiaalia (kuva 4). Koko näyte lähetettiin histologiseen analyysiin. Tutkittaessa patologi totesi, että massa oli kystinen rakenne, jota vuorasi pehmeä levyepiteeli, jossa oli runsaasti keratiinijäämiä. Lisäksi siinä oli myös vierasesinejä sisältävä jättiläissolureaktio ja fokaalisia kolesterolihalkeamia, jotka sopivat aiempaan repeämään. Huomionarvoista on, että mitään viitteitä pahanlaatuisuudesta ei havaittu (kuva 5).
Kuva 1:Preoperatiivinen valokuva, jossa näkyy olekranonin päällä oleva massa.
Kuva 2: Intraoperatiivinen valokuva, jossa näkyy ihoviillon kautta toimitettu kysta.
Kuva 3: Ehjä kysta poiston jälkeen.
Kuva 4: Kysta sen jälkeen, kun se avattiin leikkaussalin takapöydällä, mikä osoittaa sen sisältämän vihreän juustonmuotoisen aineen.
Kuva 5: Poistetun kystan histologiset leikkeet. A. Leikkaus, joka osoittaa kystaa ympäröivää levyepiteeliä. B. Leikkaus, jossa näkyy keratiinijätettä ja vierasesinejä sisältävä jättiläissolureaktio. Histologista näyttöä pahanlaatuisuudesta ei ollut.
Keskustelu
Tämä tapaus edustaa epätavallista epidermoidikystan esittelyä ortopedian klinikalla. Sen sijainti lähellä olecranon bursaa saattaa aiheuttaa sekaannuksen bursiitiksi, joka on ortopedian klinikoilla yleinen tapaus. On tärkeää huomata, että kysta ei koskenut bursaa ja että kyseessä on kaksi erillistä patologiaa, joita hoidetaan hyvin eri tavoin. Olecranon bursiitti on nivelnestettä sisältävän bursiittipussin tulehdus, joka mahdollistaa lähes kitkattoman liikkeen olecranonin ja sen päällä olevan ohuen pehmytkudoksen välillä. Yleensä se ilmenee turvotuksena suoraan olecranonin yläpuolella ja vähäisenä arkuutena. Bursiitin steriiliydestä riippuen eryteemaa ja lämpöä voi esiintyä tai olla esiintymättä, ja normaali liikelaajuus säilyy . Olecranonin bursiitin alkuhoito edellyttää aspiraatiota, kompressiosidoksia ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä . Tämä hoitoalgoritmi ei riittäisi epidermoidikystan hoitoon, ja aspiraatio voi johtaa virheelliseen oletukseen, että kyseessä on septinen olecranon bursiitti, koska kaseiset keratiinijäämät voivat näyttää samankaltaisilta kuin märkärakkulat. Laboratoriokokeet korjaisivat diagnoosin, mutta potilaalle saatetaan antaa tarpeettomia antibiootteja ennen tätä korjausta. Lisäksi, kuten kaikkien todellisten kystien kohdalla, kystan seinämän täydellinen poisto on tarpeen sen varmistamiseksi, ettei kysta uusiudu, ja tämä onnistuu parhaiten poistamalla ehjä, ympärysmitaltaan rajattu massa.
Kyynärpään ympärillä olevat kystat ovat harvinaisia, ja tavallisesti ne ovat ganglioita tai synoviaalisia kystia, mutta on tärkeää pitää tämä mahdollisuus mielessä, koska niitä esiintyy, kuten tapauksessamme nähtiin . On myös tärkeää muistaa, että vaikka se on harvinaista, hyvänlaatuisten kystien pahanlaatuista muuttumista esiintyy, ja siksi kaikki poistetut kystat olisi lähetettävä rutiininomaiseen histologiseen tutkimukseen.
Esittelemme harvinaisen tapauksen, jossa ihonalainen epidermoideaalikysta on esiintynyt lähellä olecranon bursaa. On tärkeää tunnistaa, että tämä massa oli fyysisessä tutkimuksessa erillään bursasta, joten en block -leikkaus voitiin suorittaa. Lisäksi kaikki poistetut kystat tulisi lähettää rutiininomaiseen histologiseen arviointiin, sillä pahanlaatuinen transformaatio on mahdollinen, joskin harvinainen.
- Fromm LJ, N Zeitouni (2015) Epidermal Inclusion Cyst.
- Henderson MM, MW Neumeister, RA Bueno (2014) Jr., Hand tumors: I. skin and soft-tissuetumorsof the hand. PlastReconstrSurg133: 154e-164e.
- ZiadiS, et al. (2010)Squamous cell carcinoma arising from an epidermal inclusion cyst: A casereport. N Am J Med Sci2: 46-47.
- Bhatt V, M Evans, TJ Malins (2008)Squamous cell carcinoma arising in the lining of anepidermoid cyst within the sublingual gland–a case report. Br J Oral MaxillofacSurg46: 683-685
- Hayes D (1982)Traumatic epidermoid cyst of the ulna.
- Cameron DS, RL HilsingerJr (2003)Squamous cell carcinoma in an epidermal inclusion cyst:case report. Otolaryngol Head Neck Surg129: 141-143.
- Patel K, et al. (2006) Epidermal inclusion cyst of phalanx: a case report and review of the literature.Skeletal Radiol35: 861-863.
- Chiu MY, ST Ho (2007)Epidermiskystasta syntynyt okasolusyöpä. Hong Kong Med J 13: 482-484.
- Lopez-Rios F, et al. (1999)Squamous cell carcinoma arising in a cutaneous epidermal cyst: casereport and literature review. Am J Dermatopathol21: 174-177.
- Wasserman AR, LD Melville, RH Birkhahn (2009)Septinen bursiitti: tapausraportti ja primer for the emergency clinician. J Emerg Med37: 269-272.
- Blackwell JR, et al. (2014)Olecranon bursitis: a systematic overview. Shoulder & Elbow6: 182-190.
- Reilly JP, JA Nicholas (1987) The chronically inflamed bursa.Clin Sports Med6: 345-370.
- McAfee JH, DL Smith (1988)Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment.West J Med149: 607-610
- Singh RA, et al. (2014)Unusual cases of elbow locking due to synovial cysts: a report of two cases.Bull HospJt Dis (2013)72: 308-310.
- Zarezadeh A, et al. (2012)Intraosseous ganglion cyst of olecranon.Int J Prev Med3: 581-584.