Käden selluliitin epätavallinen syy

Elokuussa 2005 64-vuotias valkoinen mies sairastui vasemman käden turvotukseen. Anamneesissa ei ollut paikallista traumaa, paikallista haavaa, kuumetta tai systeemisiä oireita. Hänellä todettiin ensin käden selluliitti, ja häntä hoidettiin empiirisesti suonensisäisellä keftriaksonilla kolmen päivän ajan. Tästä hoidosta huolimatta paikallinen tila paheni, ja potilas siirrettiin laitoksellemme. Hänellä tiedettiin olevan myös lievä verenpainetauti, hyperkolesterolemia, keskivaikea laajentunut kardiopatia ja keskivaikea aortan regurgitaatio. Vastaanotettaessa hän valitti lisääntyvää kipua ja turvotusta vasemmassa kädessä (kuva). Verilaboratoriossa todettiin normosyyttinen normokrominen anemia, jossa ei ollut leukosytoosia eikä bändimuotoja. Verikemia oli normaali lukuun ottamatta C-reaktiivisen proteiinin lievää nousua (43 mg/l). Vasen käsi oli punainen, turvonnut ja kivulias, mikä sopi kliinisesti selluliittiin. Käden kämmenpuolella oli kuitenkin sykkivä massa.

Ultrasonografiassa todettiin 14×8 mm:n kokoinen alue, jonka kaikuvoima oli vähentynyt ja jossa oli valtimovirtaus doppler-tutkimuksessa. Anatomiset yksityiskohdat rajattiin tarkemmin arteriografialla, joka osoitti pinnallisesta kämmenkaaresta lähtevän väärän aneurysman. Kliininen kuva, ultraäänitutkimus ja angiografia viittasivat mykoottiseen aneurysmaan. Aortan regurgitaation vuoksi epäiltiin endokardiittia, jota etsittiin aktiivisesti. Transthorakaalinen kaikukardiografia vahvisti tunnetun aortan regurgitaation, mutta siinä ei havaittu kasvustoja. Potilas kieltäytyi transesofageaalisesta sydämen ultraäänitutkimuksesta. Veriviljelyssä todettiin penisilliinille moniherkkä α-hemolyyttinen streptokokki (streptococcus parasanguinis). Aloitettiin 4 viikkoa kestävä suonensisäinen penisilliinihoito, jonka jälkeen paikalliset oireet paranivat asteittain. Mykoottinen aneurysma poistettiin kirurgisesti. Aneurysman histologinen analyysi paljasti monia grampositiivisia bakteereja, mikä vahvisti diagnoosin. Antibioottihoidon aikana veriviljelyt normalisoituivat, ja sydämen toiminta ja aorttaläpän regurgitaatio pysyivät vakaina.

Koch raportoi ensimmäisen tapauksen infektoituneesta suoliliepeen yläosan aneurysmasta vuonna 1851. Myöhemmin Osler käytti termiä ”mykoottinen aneurysma” raportoidessaan infektiiviseen endokardiittiin liittyvästä rinta-aneurysmasta vuonna 1885. Termiä mykoottinen aneurysma käytetään nykyään laajemmassa merkityksessä kuvaamaan kaikkia infektoituneita aneurysmia, jotka voivat johtua erilaisista syistä, kuten läpäisevistä haavoista, infektoituneista anastomoosianeurysmista, vierekkäisistä ekstravaskulaarisista infektioista, infektoituneista ennestään olemassa olevista aneurysmista ja embolisista mykoottisista aneurysmista. Nouseva aortta, kallonsisäiset valtimot ja vatsavaltimot ovat yleisimmin mukana. Melkein kaikki valtimot voivat kuitenkin olla kyseessä.1 Mykoottiset aneurysmat ovat suhteellisen harvinaisia yläraajoissa. Kirjallisuuden mukaan 3-15 prosentille potilaista, joilla on infektiivinen endokardiitti, kehittyy mykoottinen aneurysma.2,3 Tällaisissa tapauksissa valtimorakenne saa siemeniä septisistä embolista ja tuhoutuu vähitellen, minkä seurauksena muodostuu mykoottisia (valheellisia) aneurysmoja. Yleisimpiä mykoottisista aneurysmista viljeltyjä grampositiivisia patogeenejä ovat Staphylococcus aureus- ja Streptococcus-lajit. Gramnegatiivinen mikro-organismi, jota tavataan yleisesti mykoottisissa aneurysmoissa, on Salmonellalaji, mutta myös Escherichia Coli- ja Pseudomonas aeruginosa -lajeja on raportoitu. Harvinaisempia mykoottisten aneurysmien syitä voivat olla sienet (Aspergillus, Candida) immuunipuutteisilla potilailla. Koska infektio heikentää valtimon seinämää, mykoottisen aneurysman luonnollinen kulku on laajentuminen ja repeäminen riippumatta siitä, onko infektio saatu poistettua. Tämän vuoksi leikkaus on aiheellinen, ja valittavin toimenpide, kun se on mahdollista, on aneurysman poisto.

Johtopäätöksenä raportoimme hyvin dokumentoidun tapauksen pinnallisen kämmenkaaren mykoottisesta valheellisesta aneurysmasta, joka esiintyi käden selluliittina ja johti diagnoosiin, jossa todettiin tähän asti diagnosoimaton endokardiitti. Mykoottinen aneurysma tässä paikassa on hyvin harvinainen, ja siitä on aiemmin raportoitu vain kahdella potilaalla.4,5 Koska mykoottinen aneurysma voi vaikuttaa lähes kaikkiin kehon valtimovaltimoihin, se voi helposti naamioitua joksikin muuksi vakavaksi infektioksi. Siksi ilman avointa endokardiittia diagnoosi voi olla hyvin hämmentävä, kuten tämä tapausselostus osoittaa.

Lähdeviitteet

MedlineGoogle Scholar .