ARTIKLA
Karpaalitunnelin oireyhtymä: Treatment with small transverse incision
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
INeurokirurgian osasto, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brasilia
IINeurokirurgian osasto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasilia
IIIPost-Graduate Student, UNICAMP
IVGraduate Student University of Marília, Marília SP, Brasilia
VProfessori ja ylilääkäri, neurokirurgian osasto UNICAMP
Kirjeenvaihto
ABSTRACT
OBJECTIVE: Arvioida rajoitetun poikittaisen viiltotekniikan soveltamista karpaalitunneli-oireyhtymän hoidossa kiinnittäen huomiota sen turvallisuuteen ja tehokkuuteen flexor retinaculumin (FR) avaamisessa.
MENETELMÄ: Prospektiivinen analyysi kolmestakymmenestä FR:n avaustoimenpiteestä, jotka suoritettiin kahdellakymmenelläkahdeksallakymmenelläkahdeksalla potilaalla, joille käytettiin ehdotettua viiltotekniikkaa. FR:n turvallisuutta ja täydellistä avautumista arvioitiin kyselylomakkeen ja endoskooppisen tarkastuksen avulla.
TULOKSET: Merkittäviä komplikaatioita ei havaittu. Kahdessa tapauksessa esiintyi pieni paikallinen hematooma. Yhdellä potilaalla ilmeni digitaalisen haaran ohimenevä neuropraksia. Kahdessa viidestä ensimmäisestä tapauksesta havaittiin epätäydellinen FR-aukko endoskooppisen revisioinnin aikana, jolloin tarvittiin täydentävä aukko. Kaikki potilaat ilmoittivat parestesioiden ja yöllisten kipuoireiden helpottuneen.
YHTEENVETO: Tekniikka suoritettiin turvallisesti prospektioryhmälle, merkittäviä komplikaatioita ei havaittu ja FR:n avautuminen havaittiin suurimmalla osalla potilaista.
Avainsanat: karpaalitunnelin oireyhtymä, kirurgiset toimenpiteet, minimaalisesti invasiivinen, turvallisuus.
YHTEENVETO
TAVOITE: Rajoitetun viiltotekniikan arviointi karpaalitunneli-oireyhtymän hoidossa koskien kliinistä turvallisuutta ja tehokkuutta Flexor retinaculum (FR) -lihaksen avaamisessa.
MENETELMÄT: Prospektiivinen tutkimus kolmestakymmenestä toimenpiteestä, jotka tehtiin kahdellakymmenelläkahdeksalla potilaalla, joille tehtiin tekniikka minimaalisella poikittaisella viillolla. Tekniikan turvallisuutta ja FR:n täydellistä avautumista arvioitiin kyselylomakkeella, joka perustui kliinisiin havaintoihin ja endoskooppiseen tarkastukseen.
TULOKSET: Merkittäviä komplikaatioita ei havaittu. Yhdellä potilaalla oli interdigitaalihermon neuropraksia. Kahdella potilaalla oli pieni paikallinen hematooma. Kahdessa viidestä ensimmäisestä tapauksesta havaittiin FR:n epätäydellinen avautuminen, mikä edellytti täydentävää avaamista. Kaikilla potilailla yöllisen kivun ja parestesioiden kliininen kuva parani.
JOHTOPÄÄTÖS: Tekniikka suoritettiin turvallisesti analysoidussa ryhmässä ilman vakavia komplikaatioita ja avaamalla RF lähes kaikissa tapauksissa.
Avainsanat: karpaalitunnelin oireyhtymä, leikkaus, minimaalisesti invasiivinen, turvallisuus.
Karpaalitunnelin oireyhtymä (CTS) on yleisin kompressiivinen neuropatia kliinisessä käytännössä. Se johtuu keskihermon puristumisesta ranteessa, tarkemmin sanottuna rannetunnelissa. Se on yleisempää naisilla. Yleinen kliininen oirekuva on kivulias parestesia ja/tai polttava kipu käden lateraalipuoliskolla, pääasiassa kolmessa ensimmäisessä sormessa. Tyypillisesti parestesiat ovat pääasiassa yöllisiä. Potilaat voivat myös valittaa anestesiaa, sorminäppäryyden heikkenemistä, heikkoutta ja pidemmälle edenneissä tapauksissa motoriikan heikkenemistä ja thenarin atrofiaa1,2. Diagnoosi perustuu kliiniseen oirekuvaan ja fyysiseen tutkimukseen, joka voidaan vahvistaa elektrofysiologisilla testeillä, erityisesti sensoriseen ja motoriseen latenssiin perustuvalla elektroneuromyografialla (ENMG), sekä johtumispoikkeavuuksien havainnoinnilla1. Idiopaattinen CTS syntyy lisääntyneestä karpaalikanavan sisäisestä paineesta, ja raportit osoittavat, että karpaaliligamentin poikkileikkaus aiheuttaa merkittävää karpaalikanavan sisäisen paineen alenemista ja karpaalitunnelin poikkipinta-alan lisääntymistä3,4. Aluksi voidaan harkita kliinistä hoitoa lääkityksellä, fysioterapialla, lastoituksella tai paikallisella infiltraatiolla, mutta kirurginen toimenpide on aiheellinen pidemmälle edenneissä tapauksissa ja silloin, kun asianmukainen kliininen hoito ei tuota tulosta1. Kirurgisen toimenpiteen on perinteisesti katsottu tuottavan hyviä tuloksia CTS:n hoidossa, ja siitä on vahva kliininen näyttö2. Kämmentunnelin vapauttamisesta on tullut yksi yleisimmin tehdyistä leikkauksista.
CTS:n hoidossa on käytetty monia kirurgisia tekniikoita, kuten klassista avointa kämmentunnelin vapauttamistekniikkaa (OCTR), ”mini-avointa” tai rajoitetun visualisoinnin tekniikkaa ja endoskooppista kämmentunnelin vapauttamismenetelmää (ECTR) sekä niiden muunnelmia. Edellä mainittujen tekniikoiden eduista ja haitoista voidaan keskustella, mutta niiden yhteisenä tavoitteena on vapauttaa keskihermo leikkaamalla flexor retinaculum (FR)5-10 kokonaan. Tekniikasta riippumatta tärkeät rakenteet, kuten keskihermon kämmenen ihonalainen haara, keskihermon ja kyynärhermon rekursiiviset motoriset ja digitaaliset haarat sekä kyynärhermo, kämmenen pinnallinen kaari ja jänteet, on suojattava leikkauksen aikana9. Valitun tekniikan olisi mieluiten oltava kustannustehokas ja toteutettavissa yksinkertaisilla instrumenteilla.
Tässä tutkimuksessa raportoidaan tuloksia, jotka on saatu pienellä poikittaisella viiltotekniikalla, joka voidaan toteuttaa ilman kalliita ja erityisiä kirurgisia instrumentteja, ja jossa käytetään käytännöllisesti katsoen kaikissa terveydenhuoltolaitoksissa saatavilla olevia laitteita. Jotta tätä tekniikkaa voitaisiin soveltaa rutiininomaisesti tai jotta sen kliinistä arviointia voitaisiin tehdä laajemmassa väestössä ja verrata muihin tekniikoihin, tämä prospektiivinen kontrolloitu tutkimus suunniteltiin tekniikan turvallisuuden ja tehokkuuden arvioimiseksi FR:n avaamisessa.
MENETELMÄ
Prospektiivinen analyysi tehtiin 30:stä myöhemmästä FR:n vapauttamistoimenpiteestä, jotka suoritettiin kuvattuun tekniikkaan perustuvalla tekniikkaan perustuvalla tekniikalla 28:lla laitoksessamme leikatulla karpaalitunnelin oireyhtymää sairastavalla potilaalla vuoden 2006 joulukuun 2006 ja tammikuun 2008 välillä. Satunnaistamista tai kontrolliryhmää ei ollut. Taulukossa esitetään kohderyhmän ominaisuudet: Suku, ikä, kliininen taudinkuva, oireiden kesto, ENMG-löydökset. Diagnoosi perustui kliiniseen oireiluun ja vahvistettiin ENMG-tutkimuksilla. Ainoastaan idiopaattista tautia sairastavat potilaat otettiin huomioon; tapaukset, joissa epäiltiin epänormaalia anatomiaa (esim. ranteen murtumat, kasvaimet), suljettiin pois.
Topografisten kiintopisteiden määrittely
Ennen toimenpiteen aloittamista tärkeimmät anatomiset viitteet tunnistetaan: Hamaten koukku (HH) Cobbin11 kuvaamalla tekniikalla (arvio rengas- ja metakarpaalilinjan ja indeksi- ja metakarpaalilinjan jälkeen) tai suoralla tunnustelulla; distaalinen ranteen rypytys; suora viiva, joka on kohtisuorassa distaaliseen ranteen rypytyslinjaan nähden ja linjassa 3. interdigitaalisen verkkoavaruuden pitkän akselin (3WL) kanssa; palmaris longus -jänne.
Merkitään merkittyjen tärkeiden rakenteiden oletettu sijainti: Pinnallinen kaari 2,5 cm distaalisesti HH:sta, karpaalisen poikittaisliigan distaalireuna – 1 cm distaalisesti HH:sta, molemmat 3 WL:n tasolla. Tämä orientaatiolinja toimii myös turvavyöhykkeenä rekursiivisen haaran ja kämmenen ihon haarojen osalta.
Kirurginen tekniikka
Toimenpide suoritetaan kirurgisessa salissa paikallispuudutuksessa Bierin tekniikalla avohoitopoliklinikalla. Käden ihanteellinen asento saavutetaan siten, että ranne on 30 asteen ojennuksessa, käsi pidetään paikallaan rannenivelen alle asetetulla tyynyllä ja peukalo abduktoituna.
1,5 cm:n poikittainen viilto tehdään hieman proksimaalisesti distaalisen kämmenen rypyn kohdalta, ulnaarisesti palmaris longus -jänteeseen nähden (kuva). Dissektio suoritetaan siten, että palmaris longus eristetään ja se pysyy lateraalisesti kentässä. Syvä antebrakiaalinen faskia tunnistetaan ja etsitään faskian ja poikittaisen karpaaliligamentin välinen siirtymäkohta. Siirtymäkohtaan tehdään pitkittäinen avaus, kunnes karpaalitunneliin päästään sen keskiosasta. Rakenteet tunnistetaan, erityisesti keskihermo.
Tämän jälkeen tehdään distaalinen dissektio anatomisessa tasossa juuri FR:n yläpuolella distaalisesti 3WL:ää seuraten, kunnes se on 1 cm distaalisesti HH:n arvioidusta sijainnista.Tällä manööverillä luodaan tunneli. Tylpäkärkinen leikkuri viedään karpaalikanavaan, hamatus palpoidaan mediaalisesti. Tämä vaihe on tärkeä, jotta vältetään vahingossa tapahtuva tunkeutuminen Guyonin kanavaan. Leveä, 15-30° taaksepäin taivutettu tentakanyyli työnnetään poikittaisen karpaaliligamentin alle 3WL:n mukaisesti ja viedään ligamenttilinjan distaalisen pään ulkopuolelle. Kärki voidaan tunnustella palpoimalla ihon alta, ja se pyritään sovittamaan aiemmin tunnistettuihin topografisiin maamerkkeihin. Kun lonkkakanyylia viedään eteenpäin, on seurattava ligamenttia tunnustelemalla, eikä vastusta saa tuntua. Kanyylin väkisin tuominen voi johtaa harhaan ligamentin läpi tai kanavan sisällön loukkaantumiseen. Tällaisella manööverillä pyritään asettamaan päätepiste distaalisen ligamentin avautumiselle ja suojelemaan pinnallista kämmenkaarta sekä keskihermoa ja yhteistä digitaalihermoa. Tentakanyylin kärki ei saisi edetä 3,5 cm:ä pidemmälle kuin ranteen distaaliseen rypytykseen.
Pienellä Sennin retraktorilla ihonalais-ihokerros nostetaan ylös, jotta aukko tunnelissa voidaan visualisoida suoraan. FR:n avaaminen suoritetaan ohuilla suorilla saksilla. Saksien ylempi kärki kulkee leikatussa supraligamentaarisessa tilassa. Alempi kärki kulkee FR:n ja tentakanyylin välissä. Nivelside katkaistaan ja FR:n avautumiselle ominainen napsahdus kuuluu ja tuntuu. FR:n aukkoa tunnustellaan pienellä hemostaatilla kärki ylöspäin ilman, että teleskooppikanyylia vedetään pois, jolloin mahdollinen jäljelle jäänyt nivelside on avattava. Kun lonkkakanyyli on poistettu, hemostaasi tarkistetaan. Tässä vaiheessa pituussuunnassa asetetun retraktorin pitäisi selvästi paljastaa dekompressoitu keskihermo ja FR:n kokonaisleikkaus. Distaalisen antebrakiaalisen faskian paksuuntuneen osan avaaminen suorassa näköyhteydessä saatetaan päätökseen.
Tässä tutkimuksessa 30°:n kulmassa oleva optinen endoskooppi (tavallinen polven artroskooppi tai ranteen artroskooppi) tuodaan sisään ja viedään eteenpäin, jotta voidaan havainnollistaa avaamisen asianmukainen suorittaminen. Paikallisen huuhtelun jälkeen iho suljetaan imeytyvillä nahansisäisillä tikeillä.
FR-avauksen varmistaminen FR-avauksen tehokkuuden varmistamiseksi kirurgi tarkisti kokonaisavauksen visuaalisen varmistuksen toimenpiteen aikana endoskooppisten kuvien avulla. Avaus katsottiin onnistuneeksi, kun se käsitti kaikki FR:n osat, U:n muotoinen avaus saavutettiin ja FR:n avatut osat voitiin selvästi visualisoida antebrakiaalisesta faskiasta kämmenrasvaan. FR:n avaamista koskevat tiedot kirjattiin erilliseen kenttään turvallisuusarviointikaaviossa.
Turvallisuusarviointi Käytettiin arviointikaaviota, joka sisälsi seuraavat parametrit: intraoperatiivinen arviointi, arviointi leikkauksen kotiutuspäivänä, 30 päivän postoperatiivinen arviointi. Intraoperatiivinen arviointi: haittavaikutukset, valtimoverenvuoto. Kotiutumisarviointi: mediaanihermon tutkimus, kyynärhermon tutkimus, jänteen vaurio, hematooma, kipu. 30 päivän postoperatiivinen arviointi: mediaanihermon tutkimus, kyynärhermon tutkimus, jänteen vaurio, hematooma, uusintaleikkaus, kipu, oireiden lievittyminen. Keskihermon ja kyynärhermon tutkimuksessa tutkittiin pistotuntoa, kahden pisteen erottelukykyä, abductor policis brevis -lihaksen motorista toimintaa ja kyynärhermon hermottamien lihasten motorista toimintaa. Tutkimuksen poikkeavuudet kirjattiin ylös.
Tutkimus hyväksyttiin paikallisessa eettisessä komiteassa, CEP- FCM/UNICAMP, numerolla 045/2007, ja se rekisteröitiin CONEP- FR 122073:ssa. Kaikilta potilailta saatiin tietoinen suostumus.
TULOKSET
Potilailla ei havaittu merkittäviä komplikaatioita. Myöskään intraoperatiivisia haittatapahtumia ei havaittu.
Ensimmäisessä postoperatiivisessa arvioinnissa kahdella potilaalla todettiin pieni kämmenen ja antebrakiaalinen hematooma, joka ei kummassakaan tapauksessa vaatinut suoraa lähestymistapaa. Hematooma johtui pneumaattisen mansetin käytöstä laskimoiden paikallispuudutuksen salpauksessa ja verenvuodon tunnistamatta jättämisestä ohimenevän iskemian vuoksi.
Yhdellä potilaalla havaittiin anestesiaa ja pistelyä 4. sormenpäässä. Suoraa toimenpidettä ei tarvittu, ja oireet olivat hävinneet potilaan 30 päivän normaalissa neurologisessa arviointitutkimuksessa. Todennäköisesti yhteisen digitaalihermon neuropraksian aiheutti kanyyli tai karpaalikanavan synovian laajentamisen ja dissektioinnin aikana. Lievää paikallista kipua raportoi kuusi potilasta, mutta se lievittyi muutaman päivän ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käytön jälkeen.
Kahta potilasta lukuun ottamatta, jotka tarvitsivat täydentävää avausta tai toisen saksilla tehdyn ”läpiviennin”, FR:n täydellinen avautuminen varmistui endoskooppisella tarkastuksella. Epätäydellinen avautuminen havaittiin prospektiosarjan 2. ja 4. tapauksessa. Kaikki potilaat ilmoittivat parestesioiden ja yöllisten kipuoireiden helpottuneen 30 päivän arvioinnissa.
KESKUSTELU
Karpaalin CTS:n kirurgiset hoitovaihtoehdot voidaan jakaa kolmeen pääryhmään: klassiset avoimet karpaalitunnelin vapautustekniikat, jotka ovat edelleen kirurgisen hoidon kultainen standardi, endoskooppiset karpaalitunnelin vapautusmenetelmät ja ”mini-avoimet” tai rajoitetusti visualisoitavat tekniikat, mukaan luettuina niiden variaatiot5.
Avoimista tekniikoista tärkein esimerkki on lähestymistapa vaihtelevan interthenarisen pitkittäisviillon kautta. Tämän lähestymistavan etuna on ratkaisevien anatomisten rakenteiden laaja paljastuminen sekä FR-aukon suora visualisointi. Näihin tekniikoihin liittyi joitakin komplikaatioita, kuten pilarikipua, arpia ja viivästynyttä työhönpaluuta12. Näiden komplikaatioiden vähentämiseksi on kehitetty vaihtoehtoisia tekniikoita.
Endoskooppiset tekniikat osoittautuivat arvokkaaksi vaihtoehdoksi klassisille tekniikoille, ja niillä on joitakin etuja, kuten pieni arpi, vähemmän postoperatiivista kipua, varhainen paluu työhön ja otteen voiman säilyminen13,14. Jotkin näkökohdat, kuten laitteistojen saatavuus, kertakäyttöisten tarvikkeiden tarve joissakin tekniikoissa, joilla on vaikutusta suoriin kustannuksiin, ja endoskooppisten laitteiden käyttökoulutuksen tarve, estävät niiden soveltamisen joissakin ympäristöissä, erityisesti silloin, kun budjetti on pieni15.
Limited incision -tekniikoilla pyritään yhdistämään OCTR:n yksinkertaisuus ja turvallisuus sekä ECTR:n vähentynyt kudostrauma ja postoperatiivinen sairastuvuus käyttämällä lyhyttä viiltoa. On kuvattu erilaisia tekniikoita, kuten lähestymistapoja, joissa käytetään kahta viiltoa, kämmenen viiltoa, jossa on distaalinen ja proksimaalinen FR-aukko, kämmenen ja ranteen viisto- ja pitkittäissuuntaisia viiltoja tai apuvälineitä, kuten transluminaatiota16-18.
Jotkut kirjoittajat raportoivat lähestymistavoista pienten proksimaalisten poikittaisten viiltojen kautta, mutta ne eroavat tässä esitellystä tekniikasta sekä käytettyjen instrumenttien että erilaisten maamerkkien ja turvallisuusparametrien osalta19-21.
Karpaalitunnelin vapautusoperaatioiden komplikaatioita, jotka eivät liity lähestymistapaan, esiintyy kaikissa tekniikoissa, kuten: refleksisympaattista dystrofiaa, infektiota, lieviä paikallisia verenpurkauksia (hematoomia), kausalgiaa (kausalgiaa), piisiokolmio- ja kolmoissormisia (pisio-triquetal) kiputiloja ja laukaisevaa sormea. Merkittäviä ja vältettävissä olevia komplikaatioita aiheutuu anatomisten rakenteiden suorista vammoista, joita voi esiintyä ECTR- tai rajoitetun visualisoinnin tekniikoissa22,23. Näissä toimenpiteissä kämmenen ihonalainen haara, keskihermon takautuvat haarat, kyynärhermo, kyynärvaltimo, pinnallinen kämmenkaari ja kyynärhermon viestihaarat ovat mahdollisesti vaarassa. Tässä esitelty tekniikka on räätälöity näiden vammojen välttämiseksi. Tällaisia komplikaatioita arvioitiin tarkasti intra- ja postoperatiivisen ajanjakson aikana. Merkittäviä komplikaatioita ei havaittu.
Koska kyseessä on rajoitettu viiltotekniikka, hyvä tapa pitää se turvallisena on käyttää luotettavia kliinisiä topografisia maamerkkejä ja tietämystä FR:n ja elintärkeiden rakenteiden anatomisesta sijainnista ja suhteesta. Tällaisten maamerkkien käytön on kuvattu lisäävän endoskooppisen kirurgian turvallisuutta24,25. HH:n spesifinen paikannus on ratkaisevan tärkeää, koska se määrittelee karpaalitunnelin mediaalisen rajan ja antaa parhaan arvion FR:n distaalireunan ja pinnallisen kämmenkaaren sijainnista 1 cm:n ja 2,5 cm:n etäisyydellä HA:sta 3WL:n tasolla11. HH osoittautui pysyvämmäksi parametriksi kuin Kaplanin kardinaalilinja, jonka arvioinnissa on lisäksi paljon vaihtelua26.
3WL on turvallinen alue keskihermon motoriselle rekurrenssihaaralle, joka vaihteluistaan huolimatta kuvataan yleensä radiaalisesti kolmanteen väliin (>5 mm)27. Medianus- ja ulnaarihermojen kämmenen ihonalaiset haarat voidaan välttää pysyttelemällä suoraan tällä linjalla, koska se vastaa pitkäkehäistä sormiväliä, jossa on kämmenen tyven pienin innervaatiotiheys. Ihon ja ihonalaisen rasvan säilyttäminen tällä akselilla auttaa myös välttämään vammoja28.
Karpaalitunnelin kattoa koskevien termien väliset erot ovat myös keskustelun aihe25. Tässä hyväksytyt parametrit ovat peräisin yksityiskohtaisesta anatomisesta tutkimuksesta, jossa on kuvattu FR:n kolme osaa29: proksimaalinen osa eli paksuuntunut antebrakiaalinen faskia, ”flexor retinaculumin keskiosa”, joka on kuvattu poikittaisena karpaaliligamenttina ja joka sisältää paksuja ligamenttikuituja, joilla on luinen kiinnittyminen, ja distaalinen osa, jonka muodostaa intertenaarisen lihaksen fascia. Kaikki osat olisi avattava, jotta toimenpide onnistuisi; meidän avauksemme kohdistui kaikkiin osiin.
Avautumisen vahvistamisen arvioinnissa otimme huomioon ligamentin ”U”-muotoisen ulkonäön (ei epätäydellisen avautumisen ”V”-muotoa)30 tai sen, kun kämmenen rasva saavutettiin sen jälkeen, kun oli seurattu avoinna olevan ligamentin toista puolta karpaalitunnelin proksimaalisesta aspektista distaaliseen aspektiin. Endoskooppisessa pitkittäistarkastuksessa FR:n proksimaalinen, keskimmäinen ja distaalinen osa voitiin selvästi erottaa toisistaan keskimmäisen osan paksuuntumisen perusteella. Kahdessa tapauksessa (tämän sarjan 2. ja 4. tapaus), joissa nivelside jouduttiin avaamaan täydentävästi tarkastuksen jälkeen, nivelsiteen distaalisessa osassa oli epätäydellinen jako. Oli selvää, että kanyylin asettaminen ligamentin läpi johti osittaiseen RF-avaukseen. Alkuvaiheen oppimiskäyrän tarkistuksen jälkeen totesimme, että tämä on vältettävissä, kun leveäkärkistä kanyylia viedään varovasti eteenpäin ja samalla tunnustellaan, eikä dissektiota koskaan tehdä väkisin. Nivelsiteiden paksuuseroista johtuvat ”kaltevuudet” kummassakin osassa voivat johtaa kanyylin liikerataa harhaan, mikä johtaa epätäydelliseen tai osittaiseen avautumiseen ja sen seurauksena siihen, että oireet eivät parane. Nykyisellä tekniikalla pyritään täydelliseen avautumiseen ilman endoskooppia, jota tässä tutkimuksessa käytettiin vain täydentävänä vahvistuksena. Mielestämme endoskooppi on kuitenkin arvokas apuväline, jos se on käytettävissä (kanavan tarkastus tai FR-avauksen varmistus).
Koska välittömät tulokset olivat teknisesti tyydyttäviä, eikä merkittäviä komplikaatioita havaittu. Vaikka tutkittujen potilaiden määrä ei ole suuri, eikä se ehkä kuvasta riittävästi mahdollisten komplikaatioiden todellista esiintymistiheyttä, tätä tekniikkaa voidaan käyttää suuremmalla määrällä potilaita, jotta sen kliiniset tulokset voidaan arvioida pitkäaikaisessa ja rutiinikäytössä jatkuvan tulostutkimuksen avulla. Tämän tekniikan soveltamisesta olisi apua päivittäisessä kliinisessä käytännössä toisena kirurgisena vaihtoehtona erityisesti sellaisissa laitoksissa, joissa endoskooppinen irrotus ei ole kohtuuhintaista eikä saatavilla. Pitkäaikaistuloksia ja suuremmalla potilasmäärällä olisi arvioitava jatkotutkimuksissa.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tekniikka suoritettiin turvallisesti tässä ryhmässä, merkittäviä komplikaatioita ei havaittu ja FR:n avautuminen havaittiin suurimmalla osalla potilaista.
1. Huang JH, Zager EL. Mini-avoin karpaalitunnelin dekompressio. Neurokirurgia 2004;54:397-399.
2. Chung K. Karpaalitunnelileikkauksen tulostutkimuksen nykytila. Hand 2006;1:9-13.
3. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Paineen mittaaminen karpaalikanavassa ennen ja jälkeen karpaalitunnelioireyhtymän endoskooppisen hoidon. J Bone Joint Surg Am 1989;71:679-683.
4. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL et al. Carpal tunnel syndrome: morphologic changes after release of the transverse carpal ligament. J Hand Surg 1989;14:852-857.
5. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Mini-open blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg 2005;30:493-499.
6. Jacobsen MB, Rahme H. Prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus, jossa riippumaton tarkkailija vertailee avointa karpalotunnelin vapautusta endoskooppiseen karpalotunnelin vapautukseen. J Hand Surg 1996;21:202-204.
7. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Karpaalitunnelioireyhtymän endoskooppinen hoito: kriittinen katsaus. Neurosurg Focus 1997;3:e6.
8. Jugovac I, Burgic N, Micovic V et al. Carpal tunnel release by limited palmar incision vs. traditional open technique: randomized controlled trial. Croat Med J 2002;43:33-36.
9. Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK, Olson JD. Endoskooppinen karpaalitunnelin vapautus: kahden tekniikan vertailu avoimeen vapautukseen. Arthroscopy 1993;9:498-508.
10. Zyluk A, Strychar J. Kahden rajoitetun avoimen tekniikan vertailu karpaalitunnelin vapauttamisessa. J Hand Surg 2006;31:466-472.
11. Cobb TK, Cooney WP, Kai-Nan An. Käden ja ranteen syvien rakenteiden suhde topografisiin maamerkkeihin. Clin Anat 1993;6:300-307.
12. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Avoimen karpaalitunnelin dekompression jälkeiset myöhäiskomplikaatiot. J Hand Surg 1996;21:205-207.
13. Hankins CL, Brown MG, Lopez RA, Lee AK, Dang J, Harper RD. 12 vuoden kokemus Brownin kahden portin endoskooppisen menetelmän käytöstä poikittaisen karpaaliligamentin vapautuksessa 14 722 potilaalla: uuden paradigman määrittely karpaalitunnelin oireyhtymän hoidossa. Plast Reconstr Surg 2007;120:1911-1921.
14. DaSilva MF. Yhden portaalin endoskooppinen karpaalitunnelin vapautus. Tech Orthopaedics 2006;21:35-41.
15. Oertel J, Schroeder HW, Gaab MR. Kaksoisportaalinen endoskooppinen poikittaisen ligamentin vapautus karpaalitunnelin oireyhtymässä: 411 toimenpiteen tulokset, erityisesti tekniikka, tehokkuus ja komplikaatiot. Neurokirurgia 2006;59:333-340.
16. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Avoin karpaalitunnelin vapautus käyttäen 1 senttimetrin viiltoa: tekniikka ja tulokset 104 potilaalla. Plast Reconstr Surg 2003;111:1616-1622.
17. Dayican A, Unal VS, Portakal S, Utkan A, Tumoz MA. Kämmentunnelin vapautus: lyhyen pystysuuntaisen viillon käyttö ranteen taivutusrypyn yläpuolella. Mt Sinai J Med 2004;71:401-404.
19. Hwang PY, Ho CL. Minimaalisesti invasiivinen karpaalitunnelin dekompressio KnifeLightia käyttäen. Neurosurgery 2007;60:162-169.
21. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT. Karpaalitunnelin vapautus käyttäen rajoitettua suoraa näkemistä. Plast Reconstr Surg 1995;95:534-538.
22. Palmer AK, Toivonen DA. Endoskooppisen ja avoimen karpaalitunnelin vapautuksen komplikaatiot. J Hand Surg 1999;24:561-565.
23. Boeckstyns ME, Sorensen AI. Onko endoskooppisella karpaalitunnelin vapautuksella suurempi komplikaatioiden määrä kuin avoimella karpaalitunnelin vapautuksella? Julkaistujen sarjojen analyysi. J Hand Surg 1999;24:9-15.
24. Cobb TK, Knudson GA, Cooney WP. Topografisten maamerkkien käyttö Ageen endoskooppisen karpaalitunnelin vapautuksen tulosten parantamiseksi. Arthroscopy 1995;11:165-172.
25. Kretschmer T, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Iatrogeenisen hermovamman välttäminen endoskooppisessa karpaalitunnelin vapautuksessa. Neurosurg Clin N Am 2009;20: 65-68.
26. Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Kaplanin kardinaalilinja. J Hand Surg 2006;31: 912-918.
27. Sacks JM, Kuo YR, Mclean K, Wollstein R, Lee WP. Anatomiset suhteet keskihermon thenaarisen haaran, pinnallisen kämmenkaaren ja poikittaisen karpaaliligamentin välillä. Plast Reconstr Surg 2007;120:713-718.
29. Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Flexor retinaculumin anatomia. J Hand Surg 1993;18:91-99.