KESKUSTELU
Olemme havainneet merkitseviä yhteyksiä keuhkoahtaumataudin ja tupakoinnin, ympäristön tupakka-altistumisen, iän, koulutuksen, tuberkuloosin, sairaalahoitojakson hengitystiesairauden vuoksi ennen 10 vuoden ikää, keuhkoahtaumatautia sairastaneen suvun ja pölyävissä työtehtävissä työskenneltyjen vuosien lukumäärän välillä.
Olemme käyttäneet FEV1:n ja FVC:n suhdetta keuhkoahtaumataudin määrittelyyn. Toisin kuin FEV1 ja FVC erikseen, suhde ei ole vahvasti yhteydessä etniseen alkuperään, ja siksi se on sopiva mittari kansainvälisiin vertailuihin. Käytimme FEV1/FVC-suhteen normaaliarvon alarajaa määritellessämme obstruktiota, emmekä GOLDin suosittelemaa FEV1/FVC-suhdetta <0,70, koska jälkimmäinen on altis iän aiheuttamille vääristymille. Olemme kutsuneet toimenpidettämme ”modifioiduksi” GOLDin vaiheen I keuhkoahtaumataudiksi. Tätä on pidettävä parempana kuin alkuperäisen GOLDin II-vaiheen käyttöä, jolla on sama vaikutus, koska siinä käytetään vain FEV1/FVC-suhdetta eikä siihen sisällytetä FEV1:tä.
Viime aikoina on ehdotettu, että FEV6:n mittaaminen olisi luotettavampaa kuin FVC:n mittaaminen . Olemme suorittaneet tässä esitetyt analyysit uudelleen käyttäen FEV1/FEV6-suhdetta FEV1/FVC-suhteen sijasta ja todenneet, että eri paikoissa arvioitujen riskien heterogeenisuus väheni, erityisesti kun käytettiin binääristä lopputulosta. Tämän lisäksi havaitsimme vain vähäisiä muutoksia, ja olemme pitäneet tässä raportissa kiinni tavanomaisemmista mittauksista (FEV1 ja FEV1/FVC).
Tupakoinnin merkittävät vaikutukset keuhkoahtaumatautiin on kirjattu laajasti >40 vuoden ajan . Passiivisen tupakoinnin ja keuhkoahtaumataudin välinen mitattu yhteys on vahva ja johdonmukainen kaikissa tutkimuskohteissa huolimatta altistumisen karkeasta arvioinnista, kuten siitä, että joku muu tupakoi tutkittavan kotona viimeisten kahden viikon aikana. Tällaisia yhteyksiä on raportoitu aiemminkin. Passiivisen tupakoinnin ja keuhkoahtaumataudin välinen yhteys Guangzhoussa, Kiinassa, on tuotu esiin myös aiemmin .
On syytä uskoa, että naisilla voi olla erilainen riski kuin miehillä, koska hengitysteiden geometriassa on eroja, hiukkasten laskeutumisessa hengitysteihin on eroja ja ehkä myös hormonaalisia eroja . Näytteidemme jakaminen sukupuolen mukaan olisi kuitenkin lisännyt sitä, että pienet alaryhmät olisi jouduttu jättämään analyysin ulkopuolelle, koska ne ennustivat lopputuloksen täydellisesti, mikä olisi vaikuttanut kielteisesti arvioidemme tarkkuuteen. Testasimme sukupuolen ja muiden tekijöiden välisiä vuorovaikutuksia kussakin kohteessa: mikään niistä ei ollut tilastollisesti merkitsevä käyttämällä Simes-menettelyä, joka mahdollistaa moninkertaisen testauksen, ja koska sisäistä näyttöä miesten ja naisten välisistä eroista ei ollut, päätimme yhdistää sukupuolet. Myös PLATINO-tutkimuksessa keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli sukupuolten välillä samanlainen lukuun ottamatta nykyisiä tupakoitsijoita, joilla GOLD-vaihe oli yleensä vaikeampi naisilla. Naiset ilmoittivat kuitenkin enemmän hengenahdistusta tietyllä hengitysvajauksen tasolla.
Kuumeisen keuhkoahtaumataudin esiintyvyys lisääntyi iän myötä, vaikka spirometrinen keuhkoahtaumataudin määritelmämme ottaa jo huomioon osallistujien iän, samoin kuin tupakointipakkausvuodet, joiden kanssa se korreloi voimakkaasti. Tämä heijastaa todennäköisesti monien muiden mittaamattomien riskien kumulatiivisia vaikutuksia, mukaan lukien mahdollisesti ilmansaasteista , huonosta ruokavaliosta , huonoista sosiaalisista oloista ja infektioista aiheutuvat riskit. Näiden poikkileikkausaineistojen perusteella on mahdotonta sanoa, missä määrin tämä yhteys edustaa kumulatiivista vaikutusta koko ikävaiheen ajan ja missä määrin se merkitsee joihinkin syntymäkohortteihin liittyvää varhaiselämän vaikutusta.
Korkeampi koulutustaso oli vahvasti ja merkitsevästi yhteydessä vähäisempään sairastumiseen. Vaikutus ei juurikaan vaihdellut eri paikkakunnilla, vaikka koulutusjärjestelmän yksityiskohdat vaihtelivat merkittävästi. Koulutustaso on aiemmin yhdistetty käänteisesti keuhkoahtaumatautiin ja keuhkojen toiminnan nopeampaan heikkenemiseen . Koulutus on käänteisesti yhteydessä moniin muihin riskitekijöihin, kuten tupakointiin ja ammattiin, jotka on tässä analyysissä oikaistu tai osittain oikaistu. Se voi olla yhteydessä myös muihin riskitekijöihin, joita ei ole otettu huomioon tässä analyysissä, kuten sosiaalisiin olosuhteisiin varhaisessa elämänvaiheessa ja ruokavalioon.
Kuumeisen keuhkoahtaumataudin alhaisempi esiintyvyys korkean painoindeksin omaavilla henkilöillä on samankaltainen kuin muissa tutkimuksissa on raportoitu . Sekä laajemmassa kiinalaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin BOLD-menetelmää, että PLATINO-tutkimuksessa, jossa käytettiin olennaisilta osin samoja menetelmiä , keuhkoahtaumataudin esiintyvyys lisääntyi jatkuvasti ruumiinpainon kasvaessa, ja esiintyvyys oli erityisen suuri ”alipainoisilla”. Aineistossamme pystymme vahvistamaan yhteyden pieneen ruumiinpainoon, mutta alipainoisia henkilöitä on liian vähän, jotta voisimme lisätä luotettavaa tietoa tästä erityisestä alaryhmästä. Lamprecht ym. osoittivat, että tupakoimattomien, joilla oli alhainen painoindeksi, riski oli suurentunut, mutta he käyttivät vähemmän tiukkoja menetelmiä ottaakseen huomioon keskusten välisen vaihtelun vaikutuksissa. Paradoksaalista kyllä, on todettu, että kun tutkittavat lopettavat tupakoinnin, sekä FEV1:n että FVC:n hyöty pienenee, jos he myös lihovat .
Hengityselinsairauden vuoksi sairaalahoitoon joutuminen ennen 10 vuoden ikää, joka on toinen varhaislapsuuden ympäristöä tai astmaa kuvaava merkkipaalu, liittyi myös vahvasti obstruktioon, vaikkakaan vaikutuksen suuruus ei ollut johdonmukainen eri kohteissa. Poikkileikkaustutkimuksessa tähän ominaisuuteen voi liittyä huomattavaa muistiharhaa. Vaikka on olemassa pitkittäistutkimusnäyttöä siitä, että varhaiset hengitystieongelmat ovat yhteydessä aikuisiän keuhkojen toimintaan, tämä ei sulje pois erilaista muistamista. Lisäksi lapsuusiän sairaalahoitoon joutumisella ei ole samanlaista merkitystä kaikissa paikoissa. Tässä tutkimuksessa suurin prosenttiosuus tähän kysymykseen myönteisesti vastanneista oli Vancouverissa, Kanadassa, jossa emme odottaisi huonointa hengityselinten terveyttä varhaislapsuudessa. Samoin kysymys keuhkoahtaumatautia sairastavista ensimmäisen asteen sukulaisista voi olla valikoiva. Koska vaarana oli, että kontrolloimme malliamme liikaa ottamalla mukaan varhaislapsuuden sairaalahoidon ja sukuhistorian, olemme tarkistaneet, muuttaako näiden muuttujien jättäminen pois mallista mitään muita tutkimuksesta tehtyjä johtopäätöksiä: näin ei ole.
Tuberkuloosihistoria liittyi tässä tutkimuksessa vahvasti keuhkoahtaumataudin binääriseen määritelmään, ja vaikutus oli johdonmukainen eri paikkakunnilla. Kun FEV1:n ja FVC:n suhdetta käytettiin jatkuvana lopputuloksena, vaikutus oli paljon vähemmän johdonmukainen eri paikoissa eikä ollut merkittävä. Samanlainen yhteys todettiin aiemmin PLATINO-tutkimuksessa. Vaikka ilmavirtauksen estymisen ja tuberkuloosin välistä yhteyttä ehdotettiin alun perin >50 vuotta sitten, tätä hypoteesia tukevia tietoja ei ole tällä välin saatu. Sitä, johtuuko obstruktio tuberkuloosin patologisista muutoksista vai siihen liittyvistä riskeistä, kuten tupakoinnista ja altistumisesta biomassapolttoaineelle, ei ole täysin selvitetty. Yhteys löytyy kuitenkin edelleen tässä analyysissä sen jälkeen, kun jotkin näistä riskitekijöistä on kontrolloitu.
Tässä artikkelissa olemme tarkastelleet vain yleisempiä teolliselle altistumiselle altistumisen merkkiaineita, mutta nämä kysymykset näyttävät olevan yhtä herkkiä kuin jotkin tarkemmat menetelmät . Työvuodet pölyävässä työssä liittyivät alhaisempaan FEV1/FVC-suhteeseen, vaikka vaikutus ei ollut merkittävä, kun käytettiin vähemmän herkkää binääritulosta. Sitä vastoin havaitsimme mahdollisia todisteita terveiden työntekijöiden vaikutuksesta niissä, jotka altistuivat pölylle nykyisessä työssään. Samanlainen vaikutus niillä, jotka altistuvat tällä hetkellä savukaasuille, oli pienempi eikä se ollut merkitsevä.
Emme osoittaneet yhteyttä biomassan tai kiinteiden polttoaineiden polttamisen ja tukkoisuuden välillä. Kertoimien suhdeluvut olivat johdonmukaisesti alhaisia, ja niissä oli vain vähän vaihtelua eri paikoissa. Vaikka suuri osa sisäilman saasteisiin liittyvästä kiinnostuksesta on kohdistunut lapsiin kohdistuviin vaikutuksiin, on raportoitu lisääntyneestä tukkoisuudesta erityisesti naisilla, jotka altistuvat kiinteiden polttoaineiden aiheuttamille sisäilman saasteille. Iän ja tupakoinnin mukaan oikaistujen kertoimien on arvioitu olevan ∼3 kiinteille polttoaineille altistumisen osalta kotona, ja vaikutus on selvin naisilla. Lisäksi tällaisten altistusten lieventäminen voi parantaa terveyttä . Kiinassa tehdyssä BOLD-tutkimuksen laajennuksessa (CESCOPD), jossa käytettiin samoja välineitä kuin tässä raportoidussa tutkimuksessa, Zhong ym. arvioivat mukautetuksi kertoimeksi 1,35 (95 % CI 1,20-1,52), joka on huomattavasti suurempi kuin tässä analyysissä Guangzhoun osalta raportoitu kertoimen suhde ja huomattavasti pienempi kuin aiemmassa meta-analyysissä raportoidut kertoimet . Näiden erojen syyt ovat epäselvät. Guangzhoun aineistomme analyysi, jossa käytettiin samaa mallia kuin kiinalaisessa artikkelissa, tuotti kertoimen 0,90, joten emme usko, että se johtuu käytettyjen menetelmien eroista. Vaikutuksen puuttuminen ei näytä johtuvan tällaisten polttoaineiden käytön puutteesta, sillä joissakin kohteissa raportoitiin merkittävästä käytöstä ja vaikutuksen puuttuminen oli yleistä. On todennäköistä, että talojen ja keittotilojen ilmanvaihto oli erilainen, ja käytetyissä biomassapolttoaineissa oli merkittäviä eroja eri paikoissa. Nämä havainnot varoittavat yleistämästä biomassan ja kiinteiden polttoaineiden käytön vaikutuksia keuhkoterveyteen, jos ei saada lisätietoa siitä, miten ja mitä polttoaineita käytetään ja milloin elinkaaren aikana altistutaan. On kuitenkin mahdollista, että julkaisuvirhe vaikuttaa joihinkin nykyisiin johtopäätöksiin keuhkoahtaumataudista ja biomassalle altistumisesta. Tuoreessa katsauksessa havaittiin selkeä yhteys vaikutusten luottamusvälien leveyden ja vaikutusten suuruuden välillä, ja pienin luottamusväli liittyi noin 1,03:n kertoimen suhdelukuun, joka on hyvin samankaltainen kuin tässä esitetyt arviot.
Yhteensopivuus eri paikkojen välillä ja assosiaation voimakkuus viittaavat todelliseen kausaaliseen yhteyteen, mutta ne eivät ole välttämättömiä eivätkä tarjoa riittävää näyttöä. Epäjohdonmukaisuudet eri paikkojen välillä voivat johtua epätarkoista mittauksista ja selvittämättömistä sekoittavista tekijöistä tai vaikutusten muuttumisesta. Suuri osa paikkakuntakohtaisesta heterogeenisyydestä poistettiin käyttämällä FEV1/FEV6:ta FEV1/FVC:n sijasta. Kolmessa paikassa, Lexingtonissa, Lontoossa ja Sydneyssä, vastausprosentti oli alhainen. Tämä on yleistä useilla alueilla, joilla kyselytutkimusten sietokyky on heikko tai joilla väestö on hyvin liikkuvaa. Alhaisilla vastausmäärillä ei todennäköisesti ole suurta vaikutusta arvioituihin suhteellisiin riskeihin, ja ne ovat pikemminkin ongelma esiintyvyyden arvioinnissa. Millään näistä kolmesta keskuksesta ei ole erityistä vaikutusta regressioihin, eikä missään näy selvästi muista keskuksista poikkeavaa mallia.
Tähän mennessä BOLD-tutkimuksessa on kerätty tietoja suurelta osin kehittyneissä markkinatalouksissa. Matalan tulotason maista on kerätty suhteellisen vähän tietoa, ja tulevassa tutkimuksessa keskitytäänkin enemmän kehittyviin talouksiin, joissa tulevan epidemian pääasiallinen taakka on ennustettu olevan. Odotetusti suurin tunnistettu riski oli tupakointi. Yhä useammin korostetaan, että muutkin tekijät ovat tärkeitä, ja joitakin niistä, kuten lapsuudessa (tai jopa ennen synnytystä) vaikuttavia tekijöitä, on vaikea arvioida poikkileikkaustutkimuksissa. Muista tekijöistä antaa viitteitä iän kanssa jäljellä oleva yhteys sen jälkeen, kun on käytetty ikäkorjattua keuhkoahtaumatautimittaria ja kun tupakointipakkausvuodet on otettu huomioon. Nämä havainnot korostavat jälleen tupakoinnin lopettamisen kiireellisyyttä ja tarvetta ymmärtää paremmin keuhkoterveyteen vaikuttavia tekijöitä maailman köyhemmillä alueilla.