79-vuotias nainen hakeutui vastaanotolle vulvaalisen kutinan vuoksi. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuului rintasyöpä 2 vuotta aiemmin. Hänen rintasyövänsä luokiteltiin pT1pN0M0:ksi ja hoidettiin leikkauksella ja adjuvantti tamoksifeenilla 20 mg päivässä.
Kliinisessä tutkimuksessa nähtiin vaaleanpunainen vulva, jonka oikealla puolella oli harmaanvalkoinen alue (kuva 1). Tästä alueesta otettiin koepala, jossa todettiin lichen planus. Voimakkaan kutinan vuoksi harmaanvalkoinen alue poistettiin. Häntä seurattiin säännöllisesti. Hän kävi uudelleen vastaanotolla 12 kuukautta myöhemmin, kun kutina oli uusiutunut. Kutina oli alkanut 6 kuukautta aikaisemmin. Aluksi se ei häirinnyt häntä, mutta jonkin ajan kuluttua hän huomasi, että hänen klitorikseen oli kasvanut harmaanvalkoinen alue.
Harmaavalkoinen lichen planus -alue vulvan oikealla näkyessä
Kliinisessä tutkimuksessa klitoriksessa todettiin läpimitaltaan 3 senttimetrin läpimittainen eksofyyttinen kukkakaalimainen massa. Massa ulottui häpyhuulien alaosaan molemmissa kohdissa. Virtsaputken suuaukko oli makroskooppisesti 5 mm:n marginaalilla vapaa. Nivussolmukkeita ei tunnusteltu. Tarkastuksessa ei havaittu emättimen tai kohdunkaulan osuutta. Kliinisesti massa näytti vulvasyövältä tai syylältä (kuva 2). Kasvaimen sijainnin ja makroskooppisten piirteiden vuoksi kasvain päätettiin poistaa 1 cm:n marginaalilla sen sijaan, että ensin olisi tehty koepala.
Eksofyyttinen ja kukkakaalin näköinen massa keskellä klitorista
Patologisessa tutkimuksessa todettiin endofyyttinen leesio, johon liittyi hyper- ja parakeratoosia (sininen nuoli) ja jossa esiintyi vain lievää atypiaa (kuvat 3 ja 4). Vaurio tunkeutuu syvälle dermikseen sipulimaisina päinä, joissa on työntyvä raja (keltaiset nuolet) (kuvat 3 ja 4). Itse kasvain on hyvin erilaistunut kasvain, jossa on vain lievää atypiaa (kuva 5). Tyypillinen piirre on kasvainpesäkkeiden tunkeutuminen neutrofiilien läpi (mustat nuolet) (kuva 5). Viereisessä epiteelissä on lichen planuksen piirteitä; hyperkeratoosi ilman parakeratoosia (sininen nuoli), hypergranuloosi (keltainen nuoli), nauhamainen tulehdusinfiltraatti alla olevassa dermiksessä, jossa lymfosyytit tunkeutuvat epiteelin tyvikerrokseen (musta nuoli), tyvikeratinosyyttien tyhjentyminen ja apoptoottiset solut (vihreä nuoli) (kuva 6). HPV-DNA-määritys osoitti, että kasvain oli HPV-negatiivinen. Lopullisessa patologiassa todettiin 2 × 3 cm:n kokoinen hyvin erilaistunut verrokkikarsinooma, jonka marginaalit olivat kasvaimettomat. Marginaali virtsaputkeen oli 7 mm ja kaikki muut marginaalit olivat yli 1 cm. Infiltraation suurin syvyys oli 5 mm.
Endofyyttinen leesio, johon liittyy hyper- ja parakeratoosi (sininen nuoli). Merkittävää sytologista atypiaa ei ole. Se tunkeutuu syvälle dermikseen sipulimaisina päinä, joissa on työntyvä raja (keltaiset nuolet) (hematoksyliini-eosiinivärjäys, suurennos ×40)
Endofyyttinen leesio, jossa on hyper- ja parakeratoosi (sininen nuoli). Merkittävää sytologista atypiaa ei ole. Se tunkeutuu syvälle dermikseen sipulimaisina päinä, joissa on työntyvä raja (keltaiset nuolet) (hematoksyliini-eosiinivärjäys, suurennos ×40)
Korkeasti erilaistunut kasvain, jossa ei ole merkitsevää atyyppisyyttä. Solut muistuttavat normaalia epiteeliä. Tyypillinen piirre on kasvainpesäkkeiden infiltraatio neutrofiilien (mustat nuolet) kautta (hematoksyliini-eosiinivärjäys, suurennos ×40)
Vieressä olevassa epiteelissä on lichen planuksen piirteitä; hyperkeratoosi ilman parakeratoosia (sininen nuoli), hypergranuloosi (keltainen nuoli), kaistamainen tulehdusinfiltraatti alapuolisessa dermiksessä, joka on tunkeutunut epiteelin tyvikerrokseen (musta nuoli), tyvikeratinosyyttien vakuolaatiota ja apoptoottisia soluja (vihreä nuoli) (hematoksyliini-eosiinivärjäys, suurennos ×200)
Kliinisesti nousi esiin ongelma. Normaalisti hoito loppuisi tähän; nämä verrokkisyövät ovat hitaasti kasvavia ja tuskin metastasoivat. Meidän tapauksessamme kasvain kehittyi kuitenkin 1 cm2 :n kasvuvauhdilla kuukaudessa, ja sen infiltraatiosyvyys oli 6 kuukauden kuluttua 5 mm. Nämä piirteet antoivat kasvaimelle ”aggressiivisen” ulkonäön. Verrucous-karsinooman kohdalla ei suoritettaisi ylimääräistä leikkausta. Klassisen levyepiteelikarsinooman kohdalla tehtäisiin vartijasolmukkeen biopsia ja metastaattisen solmun tapauksessa molemminpuolinen reisiluun nivelsolmukkeen resektio. Tässä tapauksessa aggressiivisten piirteiden vuoksi hoitovaihtoehtoja oli kolme: (1) ei nivusleikkausta; (2) klassinen molemminpuolinen nivustaipeen resektio en bloc; (3) vartijasolmukkeen biopsia ja vain siinä tapauksessa, että imusolmuke oli mukana, en bloc -resektio. Tietenkin oli aina olemassa mahdollisuus, että aiemman leikkauksen vuoksi sentinellin solmua ei voitu tunnistaa. Yhdessä potilaan ja hänen perheensä kanssa (jaettu päätöksenteko) päätettiin tehdä vartijasolmukepoiminta ja jos vartijasolmukkeessa olisi kasvainsoluja, molemmista nivusista tehtäisiin en bloc -resektio. Jos kummassakaan nivusessa ei havaittaisi vartijasolmua, nivusleikkausta ei tehtäisi. Toisessa toimenpiteessä molemmat vartijasolmukkeet tunnistettiin teknetiumilla. Sekä solmujen preoperatiivinen tutkimus että lopulliset tulokset osoittivat, että imusolmukkeissa ei ollut kasvainta. Kasvain luokiteltiin FIGO IB -luokkaan, eikä lisähoitoa suositeltu. Tällä hetkellä, 29 kuukautta diagnoosin jälkeen, potilas voi hyvin, eikä hänellä ole merkkejä uusiutumisesta.
Keskustelu
Klitoriksen verrokkikarsinooma on erittäin harvinainen, ja kirjallisuudessa on kuvattu vain yksi aiemmin kuvattu tapaus . HPV-infektio voidaan todeta noin kolmasosassa tapauksista . Tämä näyttää sopivan yhteen HPV:n roolin kanssa vulvasyövän synnyssä yleensä.
Vulvasyövät voidaan jakaa kahteen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat nuoret potilaat, joilla on HPV-infektioon, tupakointiin ja syöpää edeltäviin leesioihin (vulvan intraepiteliaaliset leesiot (VIN)) liittyviä monisyisiä kasvaimia. Toinen ryhmä on vanhemmat potilaat, joilla on HPV-negatiivisia kasvaimia, jotka liittyvät lichen sclerosukseen ja levyepiteelihyperplasiaan . On arvioitu, että noin 5 % kaikista VIN 3 -leesioista etenee invasiiviseksi taudiksi ja lähes 7 % kaikista vulvan levyepiteelisyövistä esiintyy lichen sclerosuksen alueella . Tässä tapauksessa verrokkisyöpä kehittyi lichen planus -alueelle. Toisin kuin levyepiteelisyöpä, verrokkisyöpä kehittyy harvoin ihon tai suun lichen planusiin. Ensimmäinen yhteys vulvan lichen planusin ja levyepiteelisyövän välillä raportoitiin vuonna 1989 .
Lichen planus on krooninen tulehduksellinen autoimmuuni-ihottuma. Suun ja ruokatorven limakalvolla lichen planuksen syöpäriski on 5 % . HPV-negatiivisessa penissyövässä lichen planus on tunnustettu riskitekijäksi; mutta HPV-negatiivisessa vulvasyövässä näin ei yllättäen ole . HPV-negatiiviset levyepiteelisyövät, jotka liittyvät lichen planukseen, ovat sijainneet 47 %:lla ei-karvaisella vulvan limakalvolla ja 53 %:lla vestibulumissa . Tässä tapauksessa kasvain sijaitsi klitoriksessa 7 mm:n mikroskooppisella etäisyydellä virtsaputkesta.
Jos kyseessä on lichen sclerosus tai lichen planus, jossa ei ole karsinoomaa, paikalliset kortikosteroidit ovat ensimmäinen vaihtoehto. Toisen linjan hoito on takrolimuusivoide. Jos kyseessä on levyepiteelikarsinooma, leikkaus on ensisijainen vaihtoehto. Vaihtoehtoinen vaihtoehto potilaalle, jolla on levyepiteelikarsinooma tietyllä alueella, voi olla fotodynaaminen hoito.
Hoitoehdoksi suositellaan kuitenkin verrokkikasvaimen kohdalla laajaa paikallista poistoa, jossa on 1 cm:n kasvaimesta vapaa marginaali. Riittämätön leikkaus johtaa lisääntyneeseen uusiutumisriskiin. Primaarinen sädehoito on vasta-aiheinen, koska siihen liittyy 11-30 %:n riski anaplastisen transformaation syntymiseen. Verrucus-karsinoomat metastasoivat harvoin inguinofemoraalisiin imusolmukkeisiin. Lichen planukseen liittyvät levyepiteelikarsinoomat sen sijaan ovat aggressiivisia pahanlaatuisia kasvaimia, joista 42 %:lla on metastaaseja nivustaipeessa ja 39 %:lla paikallinen uusiutuminen leikkauksen jälkeen . Kahdeksankymmentäkuusi prosenttia uusiutumisista tapahtui yhden vuoden kuluessa ja 37 prosenttia kuoli.
Verrokkokarsinoomia pidetään yleensä hitaasti kasvavina kasvaimina, jotka ovat luonteeltaan indolentteja. Tässä tapauksessa ja ensimmäistä kertaa kirjallisuudessa dokumentoitiin, että kasvu oli 1 cm2 kuukaudessa. Verrucus-karsinoomassa on useimmiten vain minimaalinen tunkeutuminen pinnallisiin kerroksiin. Tässä tapauksessa invaasiosyvyys oli 5 mm, ja arvioitiin, että kasvain tunkeutui 0,8 mm kuukaudessa. Kasvun nopeus ja invaasion syvyys ovat aggressiivisuuden tunnusmerkkejä. Verrucous-karsinooman aggressiivinen käyttäytyminen voitaisiin selittää kasvaimen kehittymisellä lichen planus -alueella. Verrucus squamous -karsinooman eteneminen ja ennuste lichen planuksen yhteydessä vaativat lisätutkimuksia.
Verrucus karsinoomilla on suuri paikallisen uusiutumisen riski (30 %). On todennäköistä, että tapauksessamme potilaalla on uusiutuma. Kysymys kuuluu, pitäisikö sitä kutsua uusiutumiseksi vai uuden syövän kehittymiseksi lichen planus -alueelle. Koska lichen planus on riskitekijä, sitä on parempi kutsua uuden syövän kehittymiseksi. Naisia, joilla on aktiivinen lichen planus ja myös lichen sclerosis, olisi pidettävä pahanlaatuisen muutoksen riskiryhmänä. Aktiivisen lichen planuksen tai lichen skleroosin hoito voisi teoriassa vähentää syövän etenemistä. Hiljattain tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa osoitettiin, että lichen planuksen taudinkulku parani, kun aluksi annettiin aggressiivista hoitoa, johon sisältyi suun kautta otettava prednisoloni, johon liittyi tai ei liittynyt paikallista kortikosteroidien lisäystä, ja ylläpitohoitoa viikoittaisella matala-annoksisella metotreksaatilla silloin, kun paikallinen hoito ei ollut riittävää. Kirjallisuudessa mainitaan usein myös immunosuppressiivisten aineiden käyttö, mutta niihin liittyy kuitenkin pahanlaatuisen transformaation lisääntymisen riski.