Kystiserkoosi

Taulukko II.

.

Kliiniset kriteerit	CT-kriteerit
Potilaan tulee esiintyä kouristuskohtauksin	leesion tulee olla yksinäinen ja sen tulee olla kontrastiaineella tehostettu
Potilaalla ei saa olla etenevien neurologisten puutosten piirteitä	Leesion tulee olla < 20 mm
Potilaalla ei saa olla pysyvän kohonneen ICP:n piirteitä	Edema, jos sitä esiintyy, ei saisi aiheuttaa keskilinjan rakenteiden siirtymistä
Systeemisestä sairaudesta (primaarinen pahanlaatuisuus, systeeminen tuberkuloosi)

Jos pystytään vahvistamaan, että potilaalla on kystiserkoosi, mikä hoito tulisi aloittaa?

Akuuttihoito

Kohtaukset: Kohtaukset on saatava hallintaan epilepsialääkkeillä (AED-lääkkeet). Yleisesti käytettyjä AED-lääkkeitä ovat fenytoiininatrium, valproiinihappo, karbamatsepiini ja uudemmat AED-lääkkeet, kuten levetirasetaami. Ei ole näyttöä siitä, että jokin näistä lääkkeistä olisi toista parempi tehon tai haittavaikutusten esiintyvyyden suhteen. Joillakin potilailla, joilla kohtauksia esiintyy usein muutaman tunnin välein, tai jos kyseessä on status epilepticus, voi olla tarpeen antaa suonensisäisesti latausannos fenytoiininatriumia tai valproiinihappoa ja loratsepaamia.

Nousseen ICP:n akuuttihoito: Deksametasonia tai prednisolonia, mannitolia ja furosamidia käytetään kohonneen ICP:n akuuttihoidossa.

Pitkäaikaishoito

Kohtaukset: AED-lääkitystä on jatkettava useita kuukausia, ja joillakin potilailla sitä tarvitaan useiden vuosien ajan. AED-hoidon kestoa SCG-potilailla ohjaa noin 6 kuukauden välein tehtävä seurantakuvaus. AED-lääkkeet voidaan lopettaa pian sen jälkeen, kun granulooman häviäminen on osoitettu CT/MRI-kuvauksessa. (Ks. kuva 5.)

Kuva 5.n

Korostunut ICP: Fursomidia ja suun kautta otettavaa glyserolia voidaan käyttää yli viikon pituisia jaksoja. Toisinaan steroidihoito prednisolonilla tai deksametasonilla saattaa olla tarpeen useiden viikkojen ajan potilailla, joilla on kystiserkoottinen enkefaliitti .

On olemassa kaksi kystisidistä lääkettä; pratsikvanteli ja albendatsoli. Näitä lääkkeitä annetaan potilaille, joilla on eläviä kystia tai granuloomia, eikä niitä suositella potilaille, joilla on kalkkivaurioita tai suuri määrä granuloomia (>100; kystiserkoottinen enkefaliitti).

Potilaille, joilla on kalkkivaurioita, lääke on tarpeeton, kun taas potilaille, joilla on kystiserkoottinen enkefaliitti, kystien tuhoutuminen lääkkeellä voi johtaa ICP:n akuuttiin nousuun ja potilaan kuolemaan. Potilaita, joilla on subaraknoidaalikystia, hoidetaan myös näillä lääkkeillä. Lopuksi intraventrikulaarisia kystoja sairastavia potilaita voidaan hoitaa kystisidisillä lääkkeillä, jos kirurgiseen toimenpiteeseen ei ole mahdollisuuksia.

Albendatsolia suositaan pratsikvantelin sijaan sen turvallisuusprofiilin, alhaisempien kustannusten ja helpon saatavuuden vuoksi. Myöskään steroidien samanaikainen anto ei laske seerumin albendatsolipitoisuuksia. Näiden lääkkeiden annosteluohjelmat ovat seuraavat:

Albendatsoli

annos: 15 mg/kg/ruumiinpaino kahtena jaettuna vuorokausiannoksena (enintään 400 mg/kg kahdesti vuorokaudessa)

Reitti: Suun kautta

Kesto: 8-30 päivää; useimmiten 15 päivää

Mannitoli

Annos: 0,5-1 g/kg/ruumiinpaino vuorokaudessa neljänä jaettuna annoksena

Suun kautta: Suonensisäisesti

Kesto: 48-72 tuntia

Furosemidi

Annos: 2-4 mg/kg/ruumiinpaino kerta-annoksena/vrk

Menetelmä: Suonensisäisesti: Suonensisäisesti

Kesto: Suun kautta

Kesto: 1,5 tuntia: Tarvittaessa useita viikkoja

Kirurginen toimenpide on harvoin tarpeen NCC-potilailla. Sitä tarvitaan useimmiten potilailla, joilla on intraventrikulaarinen kysta ja hydrokefalia. Intraventrikulaariset kystat on poistettava, ja potilaat, joilla on hydrokefalia, hyötyvät ventrikuloperitoneaalisesta suntista.

Selkäytimen kystiserkoosi: Kystien kirurginen poisto on optimaalinen hoito; kystisidisiä lääkkeitä ja steroideja suositellaan silloin, kun kirurgisia mahdollisuuksia ei ole käytettävissä.

Silmän kystiserkoosi: Kirurginen poisto on ensisijainen hoito.

Subkutaaniset kystat: Hoitoa ei tarvita. Diagnoosin varmistamiseksi voidaan tehdä biopsia.

Muscular cysts: Hoitoa ei tarvita.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

Kystalääkkeet voivat aiheuttaa ICP:n nopean nousun, joka johtuu loisten kuoleman aiheuttaman turvotuksen lisääntymisestä. Siksi näiden lääkkeiden kanssa on annettava samanaikaisesti steroideja.

Albendatsolin pitkäaikainen käyttö (>1 kk) voi aiheuttaa maksan vajaatoimintaa.

Mitkä ovat kystiserkoosin mahdolliset seuraukset?

Kystiserkoosipotilaiden ennuste on paras. Lähes 85 % SCG-potilaista voi odottaa olevansa pitkällä aikavälillä kohtauksettomia, kun AED-lääkitys on lopetettu pian sen jälkeen, kun granulooma on hävinnyt CT:ssä/MRI:ssä.

Potilaiden, joilla on intraventrikulaarisia kystia, lopputulos on niin ikään hyvä: 70 %:lla potilaista ei tarvita enää jatkohoitoa sen jälkeen, kun kystat on poistettu kirurgisesti.

Potilaat, joilla on moninkertaisia kystia ja kalkkeutuneita kystia, vaativat usean vuoden ajan hoitoa aktiivihäiriöhoitoainetta. Useimmilla potilailla kohtaukset saadaan hyvin hallintaan yhdellä tai kahdella AED-lääkkeellä. Jotkut potilaat saattavat kuitenkin tarvita useita AED-lääkkeitä tai heillä voi esiintyä vaikeasti hoidettavaa epilepsiaa.

NCC-potilaiden kohtausten hoito onnistuu yleensä yhdellä tai kahdella AED-lääkkeellä. Hoidon riskejä ovat AED-lääkkeiden haittavaikutuksista johtuvat riskit.

Mikä aiheuttaa tätä tautia ja kuinka yleistä se on?

Kystiserkoosi on zoonoosi, joka koskee sikoja ja ihmisiä. Sen esiintyvyys on maailmanlaajuinen, ja tartunta tapahtuu pääasiassa maailman kehittyvillä alueilla, joilla sanitaatio on huono. Sitä esiintyy yleisesti yli 2-vuotiailla lapsilla, vaikka NCC:tä on raportoitu esiintyneen myös tätä nuoremmilla lapsilla. Arvioidaan, että maailmanlaajuisesti lähes 50 miljoonaa ihmistä on saanut kystiserkoositartunnan ja noin 50 000 ihmistä kuolee tautiin vuosittain.

Normaalissa elinkierrossa ihminen on pääisäntänä ja sika väli-isäntänä. Ihmiset, jotka kantavat aikuista heisimadoa (Taenia-kantajat), erittävät ulosteisiinsa madon gravidien segmenttien (proglottidien) sisältämiä Taenia-munia. Kun siat syövät munia sisältävän ulosteen, se aiheuttaa kystiserkoosia. Sialla kystiserkoosi vaikuttaa pääasiassa lihaksiin. Alikypsennetyn tai kypsentämättömän tartunnan saaneen sianlihan (measly pork) nauttiminen ihmisillä johtaa taeniaasiin.

Ihmisillä esiintyvä kystiserkoosi (jossa ihmisestä tulee väli-isäntä) on satunnainen tapahtuma eikä kuulu loisen normaaliin elinkiertoon. Se tapahtuu, kun ihmiset syövät T. solium -munien saastuttamaa ruokaa tai vettä. Sianlihan syöminen ei ole välttämätöntä kystiserkoosin saamiseksi. Siksi myös kasvissyöjät, muslimit ja juutalaiset, jotka eivät syö sianlihaa, voivat sairastua kystiserkoosiin, mutta vain ne, jotka syövät sianlihaa, voivat sairastua taeniaasiin.

Vaikka tiettyjen HLA-tyyppien on osoitettu liittyvän kystiserkoosi-infektioon, tätä ei ole kategorisesti todistettu.

Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

Ruoan tai veden mukana nautitut Taenian munat läpäisevät suolen seinämän ja pääsevät verenkierron kautta loppuelimiin. Kun muna on uponnut loppuelinten, kuten aivojen tai lihasten tai silmän, kudokseen, se kehittyy toukkamuodoksi (cysticercus cellulosae).

Elävä kysta ei yleensä aiheuta oireita. Oireet liittyvät seinämän rappeutumiseen, joka tapahtuu vaihtelevassa ajassa sen jälkeen, kun infektio on vakiintunut. Kystan sisällön vuotamisesta johtuva tulehdus ja turvotus kystan ympärillä aiheuttavat kouristusten ja kohonneen ICP:n oireita. Jotkin aivojen parenkyymissä olevat elävät kystat imevät nestettä ympäröivistä kudoksista ja kasvavat riittävän suuriksi aiheuttaakseen massavaikutuksen ja aiheuttaakseen fokaalisia vajaatoimintoja.

Kammionsisäiset kystat aiheuttavat oireita tukkimalla kammioratoja ja tuottamalla hydrokefaluksen, joka aiheuttaa kohonneen ICP:n oireita.

Subaraknoidaalitiloissa olevat kystat aiheuttavat oireita tukkimalla neljännen kammion ulostulon tai aiheuttamalla valtimotulehduksen ja tuottamalla infarkteja syviin gangliorakenteisiin tai aivorunkoon tai aiheuttamalla kraniaalisia neuropatioita.

Muut kliiniset ilmenemismuodot, jotka voivat auttaa diagnosoinnissa ja hoidossa

On kolme epätavallista kliinistä ilmenemismuotoa, joita ei ole aiemmin käsitelty.

Joillakin potilailla, joilla on intraventrikulaarisia kystia, saattaa esiintyä äkillisen kohonneen ICP:n piirteitä, jotka johtuvat kammioratojen tukkeutumisesta, kuten Monron foramenin tai akveduktin kohdalla.

Potilailla, joilla on kystia basaalisissa subaraknoidaalisissa cisternoissa, saattaa esiintyä aivohalvauksen piirteitä basaalisten cisternojen pienten valtimoiden arteriitin vuoksi.

NCC aiheuttaa harvoin selkäydinkompressiota ja voi aiheuttaa intramedullaarisen kystan aiheuttaman parapareesin tai neliraajahalvauksen.

Millaisia komplikaatioita taudista tai taudin hoidosta voisi seurata?

Sairaudesta johtuvia komplikaatioita ovat hoitamattomien kohtausten/epilepsian ja status epilepticuksen aiheuttamat komplikaatiot, hallitsematon epilepsia tai vaikeasti hallittavissa oleva epilepsia sekä vaikeasti kohonneeseen ICP:hen liittyvät komplikaatiot, kuten aistimuksen muutos, kooma tai kuolema.

Hoidosta aiheutuvia komplikaatioita ovat kystien kuolemasta johtuvan tulehduksen aiheuttamien kohtausten paheneminen kystisidisten lääkkeiden käytön jälkeen, kohonneen ICP:n paheneminen kuolevia kystia ympäröivän tulehduksen ja turvotuksen vuoksi kystisidisten lääkkeiden käytön jälkeen ja fokaaliset vajaatoimintahäiriöt, jotka johtuvat turvotuksesta, joka ympäröi kystien tuhoamia kystia kystisidisten lääkkeiden käytön jälkeen.

AED-lääkkeiden haittavaikutukset, mukaan lukien Stevens-Johnsonin oireyhtymä.

Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, jotka eivät ole laajalti saatavilla?

On kehitetty ELISA-testausmenetelmä, jolla voidaan havaita kystasolujen antigeenit (Ag-ELISA-testausmenetelmä) seerumista. Tämä testi havaitsee aktiivisen infektion luotettavammin kuin EITB, joka havaitsee nykyisen tai aiemman infektion/altistuksen tai aiemman infektion. Ag ELISA -testiä ei kuitenkaan ole kaupallisesti saatavilla.

Miten kystiserkoosia voidaan ehkäistä?

Paras kystiserkoosin ehkäisystrategia olisi hygieniatason parantaminen siten, että siat eivät pääse ihmisten ulosteisiin. Koska tätä tavoitetta on kuitenkin vaikea saavuttaa useissa kehitysmaissa, on ehdotettu tai toteutettu muita strategioita.

Sikoihin kohdistuvat strategiat: sikojen aitaaminen, sikojen massahoito oksfendatsolia käyttäen sikojen kystien tuhoamiseksi, rokotteet sikojen kystiserkoosia vastaan

Sianlihaan kohdistuvat strategiat: lihantarkastus ja tartunnan saaneiden ruhojen tuhoaminen, sianlihan pakastaminen

ihmisiin kohdistuvat strategiat: terveyskasvatus, jossa korostetaan käymälöiden käyttöä, käsien pesua, raakana nautittavien elintarvikkeiden pesua ja puhdistusta; sianlihan ja muiden elintarvikkeiden riittävä kypsennys; ihmisten joukkohoito pratsikvanteelia tai niklosamidia käyttäen

Mitä näyttöä on?

NCC:n diagnostiset kriteerit: Taso III

Diagnostiset kriteerit SCG:lle: Taso II

Diagnostinen testi NCC:lle, EITB: Taso II

Hoito NCC:lle: Taso III

Del Brutto, OH, Rajshekhar, V, White, AC. ”Neurokystiserkoosin ehdotetut diagnostiset kriteerit”. Neurology. vol. 57. 2001. s. 177-83. (Neurokystiserkoosin diagnostiset kriteerit on laatinut taudin kansainvälisten asiantuntijoiden ryhmä.)

Del Brutto, OH, Roos, KL, Coffey, CS. ”Meta-analyysi: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel”. Ann Intern Med. vol. 145. 2006. pp. 43-51. (Meta-analyysi antoi jonkin verran näyttöä albendatsolin käytön hyödystä tietyissä neurokystiserkoosipotilasryhmissä.)

Garcia, HH, Evans, CAW, Nash, TE. ”Current consensus guidelines for the treatment of neurocysticercosis”. Rev Med Microbiolo. vol. 15. 2002. pp. 747-56. (Tässä artikkelissa annetaan käytännön ohjeita neurokystiserkoosin eri muotojen hoidosta, vaikka suurin osa ohjeista jouduttiin useimmissa tapauksissa perustamaan ”asiantuntijalausuntoihin” laadukkaan näytön puuttuessa)

Garcia, HH, Gonzalez, AE, Evans, CA. ”Taenia solium cysticercosis”. Lancet. vol. 362. 2003. pp. 547-56. (Tämä on hyvä yleiskatsaus kystiserkoosista, mukaan lukien neurokystiserkoosi.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. ”Validation of diagnostic criteria for solitary cerebral cysticercus granuloma in patients presenting with seizures”. Acta Neurol Scand. vol. 96. 1997. s. 76-81. (Kirjoittajat esittelevät edellä toistetun diagnostisten kriteerien validointia koskevan prospektiivisen tutkimuksen.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. ”Solitary Cysticercus Granuloma”. 2000. (Monografia aiheesta solitary cysticercus granuloma, joka kattaa aiheen kattavasti vuoteen 2000 asti.)

Rajshekhar, V, Jeyaseelan, L. ”Seizure outcome in patients with a solitary cerebral cysticercus granuloma”. Neurology. vol. 62. 2004. s. 2236-40. (185:llä SCG-potilaalla tehty prospektiivinen tutkimus, joka osoitti, että 85 prosentilla potilaista ei ollut uusia kohtauksia sen jälkeen, kun epilepsialääkkeet oli lopetettu granulooman häviämisen jälkeen. Kohtausten uusiutumisen riskitekijöitä käsitellään.)

Rajshekhar, V. ”Incidence and significance of adverse effects of albendazole therapy in patients with a persistent solitary cerebral cysticercus granuloma”. Acta Neurol Scand. vol. 98. 1998. s. 121-3. (Tässä artikkelissa käsitellään albendatsolihoidon haittavaikutuksia SCG-potilailla.)

Rajshekhar, V, Joshi, DD, Doanh, NQ. ”Taenia solium taeniasis/cysticercosis in Asia: epidemiology, impact and issues”. Acta Trop. vol. 87. 2003. s. 53-60. (Tämä on katsaus kystiserkoosin ja taeniaasin epidemiologiaan Aasiassa.)

Rajshekhar, V. ”Surgery for neurocysticercosis”. A review. Int J Surg. vol. 8. 2010. pp. 100-4. (Tämä on kattava katsaus neurokystiserkoosipotilaiden kirurgisesta hoidosta.)

Sarti, E, Rajshekhar, V. ”Measures for the prevention and control of Taenia solium taeniosis and cysticercosis”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 137-44. (Tässä artikkelissa käsitellään mahdollisia kystiserkoosin ja taeniaasin torjuntastrategioita sekä niiden hyviä ja huonoja puolia.)

Etiologiaa, diagnoosia ja hoitoa koskevat jatkuvat kiistat

Kystiserkoosin ja taeniaasin hoidon tärkein kiistanaihe on kystiserkoosilääkkeiden käyttö. Vaikka siitä, että lääkkeet tuhoavat aivoissa olevat elävät toukat, ei ole kiistaa, jotkut työntekijät kyseenalaistavat sen, parantaako toukkien tuhoaminen potilaiden kohtaustulosta.