LETTERS TO THE EDITOR
LÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET JA MAHDOLLINEN SEROTONIINIOIREYHTYMÄ POTILAAN A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, farmasian tohtori3
1 Apulaisprofessori Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP:n (Araraquara, SP , Brasilia) farmaseuttisten tieteiden korkeakoulun lääkkeiden ja lääkkeiden laitoksella.
2 opiskelija Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP:n (Araraquara, SP , Brasilia) farmaseuttisten tieteiden korkeakoulun huumeiden ja lääkkeiden laitoksella.
3 kliininen farmaseutti. Farmakoterapian optimointiyksikkö. Sevilla-Spain
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16. marraskuuta 2013
Aceptado: 02. helmikuuta 2014
PÄÄLLIKKÖ
Fibromyalgiaan liittyvää masennusta voidaan hoitaa selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI), kuten fluoksetiinilla, paroksetiinilla tai sitalopraamilla, tai serotoniini-noradrenaliinin takaisinoton estäjillä (duloksetiinilla tai milnacipraanilla) (1, 2). Fibromyalgiapotilailla useat meta-analyysit ovat osoittaneet masennuslääkkeiden, erityisesti trisyklisen masennuslääkkeen (TCA) amitriptyliinin, tehon, joka vähentää kipua, väsymystä, masennusta ja unihäiriöitä. Lisäksi tramadoli, pregabaliini ja gabapentiini ovat muita hoitovaihtoehtoja.
Bruksismi on harvinainen sivuvaikutus, joka liittyy lääkkeisiin, joilla on voimakas serotonerginen aktiivisuus. TCA-lääkkeiden, SSRI-lääkkeiden ja opioidianalgeettien käyttö on kuitenkin yhdistetty serotonergiseen oireyhtymään (3, 4). Serotonergisen oireyhtymän esiintyvyys on noin 17 prosenttia migreeni-, masennus-, ahdistuneisuus- ja paniikkihäiriöpotilailla (5), mutta sen esiintyvyyttä fibromyalgiapotilailla ei vielä tiedetä. Serotonergiselle oireyhtymälle ovat ominaisia merkkejä ja oireita levottomuus, takykardia, lisääntynyt jännitys, vapina, kuume, hengenahdistus, ripuli, henkinen sekavuus ja unettomuus (3-5). Tässä yhteydessä raportoimme mahdollisesta lääkkeiden aiheuttamasta bruksismista potilaalla, jolla oli masennukseen liittyvää fibromyalgiaa.
46-vuotiaan valkoihoisen naisen, jolla oli diagnosoitu masennukseen liittyvää fibromyalgiaa, täydellinen ja kokonaisvaltainen lääkehoitoarviointi tehtiin Strandin ym. (2004) ehdotusten (6) mukaisesti. Potilaan käyttämät lääkkeet olivat: amitriptyliini 25 mg, (0-0-1); tramadoli retard 150 mg (1-0-1); parasetamoli 650 mg (1-1-1); simvastatiini 20 mg, (1-0-0) ja esomepratsoli 20 mg, (1- 0-0). Kuuden kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta hän ilmoitti hampaiden kiristelystä. Potilaan lääkehoitoon liittyvät tarpeet arvioitiin kattavasti, ja ongelmien havaitsemisen jälkeen hänen lääkärilleen lähetettiin raportti, jossa ehdotettiin muutoksia lääkehoitoon, jotta potilaan kokema kielteinen kliininen tulos (bruksismi) saataisiin minimoitua (taulukko 1).
Tarpeen aiheuttama tyydyttämätön lääkehoito-ongelma todettiin, sillä potilas oli valittanut kipua, jota hän oli pyrkinyt ratkaisemaan lisäämällä parasetamoliannosta. Hänen kiputuntemuksensa ymmärtämiseksi ja kvantifioimiseksi kehitettiin kipuportaat nollasta kymmeneen (nolla sietämätöntä kipua ja kymmenen kivutonta). Potilas ilmoitti kiputuntemuksensa olevan välillä kaksi-kolme. Tramadolin, parasetamolin ja amitriptyliinin välillä havaittiin siis mahdollinen lääkkeiden välinen farmakodynaaminen ja farmakokineettinen yhteisvaikutus, joka saattaa liittyä serotonergisen oireyhtymän kehittymiseen. Niinpä ehdotimme lääkärille parasetamolin lopettamista ja tramadolin korvaamista pregabaliinilla (150 mg/vrk) (taulukko 1).
Potilaan lääkäri hyväksyi lääkehoitoehdotuksen. Seuraavina päivinä parasetamolin keskeyttämisen ja tramadolin korvaamisen pregabaliinilla jälkeen negatiivinen tulos korjaantui. Kivun hoidon osalta potilas luokitteli oireet analgeettisten portaiden mukaan välille seitsemän-kahdeksan.
Tiedot viittaavat siihen, että potilaalla oli serotonerginen oireyhtymä, sillä ehdotetun lääkehoidon jälkeen potilaan ilmoittamat oireet hävisivät. Serotonergisen oireyhtymän tunnistaminen perustuu ensisijaisesti poissulkemiseen ja vahvaan epäilyyn, joka perustuu potilaan nykyiseen lääkehoitoon.
Amitriptyliini ja tramadoli ovat serotonergisesti vaikuttavia lääkkeitä, jotka estävät serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa. Lisäksi tramadolin pääasiallinen metaboliareitti kulkee CYP 2D6 -entsyymien kautta, joita amitriptyliini saattaa osittain estää. Näin ollen trisyklinen masennuslääke voi estää tramadolin metaboliaa, ja tämä vuorovaikutus voi olla merkittävä serotoniinioireyhtymää edistävä tekijä (7). Lisäksi amitriptyliini ja parasetamoli kilpailevat maksakonjugaatiosta glukuronihapon ja rikkihapon kanssa, mikä viivästyttää sen eliminaatiota. Lisäksi parasetamolin käytön keskeyttäminen edistää farmakokineettisen yhteisvaikutuksen loppumista.
Amitriptyliinin, tramadolin ja parasetamolin mahdollinen farmakodynaaminen ja farmakokineettinen yhteisvaikutus voi selittää bruksismin serotonergisen oireyhtymän kliinisenä ilmentymänä. Negatiivinen lopputulos hoidettiin korvaamalla tramadoli pregabaliinilla ja lopettamalla parasetamoli.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Fibromyalgian ja muun kroonisen tuki- ja liikuntaelinkivun farmakologinen hoito. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Kliinisen toksikologian päivitys. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Yleisesti käytettyjen palliatiivisen hoidon lääkkeiden neropsykiatriset komplikaatiot. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotoniinitoksisuus uudelleen tarkasteltuna. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. Lääkehoitokäytäntöjen vaikutus lääkäreihin ja potilaisiin avohoitoympäristössä: kahdenkymmenenviiden vuoden kokemus. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Serotoniinioireyhtymän välttäminen: tramadolin ja selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien välisen yhteisvaikutuksen luonne. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.