Abstract
Herniaatio ruoansulatuskanavan rakenteiden läpi Winslow’n foramenin on harvinainen, ja potilailla on epäspesifisiä oireita. Kuvaamme 47-vuotiaan naisen, joka sai yleistynyttä, ajoittaista, koliikkimaista vatsakipua neljän päivän ajan. Vatsan tietokonetomografiakuvauksessa todettiin löydökset, jotka sopivat ileo-cecal-liitoksen tyräytymiseen Winslow’n foramenin kautta. Laparoskooppisesti avustettu sisätyräleikkaus, johon liittyi ileo-cecal-resektio ja ileokoliksen anastomoosi puolelta toiselle. Cecum ja terminal ileum resekoitiin iskemian merkkien vuoksi. Leikkauksen jälkeinen aika sujui ongelmitta, ja hänet kotiutettiin toisena postoperatiivisena päivänä. Hänellä ei ollut mitään komplikaatioihin tai uusiutumiseen viittaavia merkkejä tai oireita seurannan aikana.
TOIMENPITEET
Winslow’n tyrät ovat harvinaisia, ja niiden osuus on vain 8 % sisäisistä tyristä . Mikä tahansa sisäelin (ohutsuoli, cecum, poikittainen paksusuoli, sappirakko) voi olla mukana, ja useimmilla potilailla esiintyy epigastrista kipua . Altistavia tekijöitä ovat muun muassa anatomiset poikkeavuudet, kuten suuri Winslow’n suuaukko, suoliliepeen tai suoliliepeen ylimääräisyys ja suoliston osittainen kiinnittyminen vatsan takaseinään . Muiden tekijöiden, kuten raskauden ja ylensyönnin, jotka voivat lisätä vatsaontelon sisäistä painetta, on raportoitu altistavan potilaita Winslow’n foramenin tyrille .
Tila on usein alihyväksytty, mikä johtaa diagnoosin ja hoidon viivästymiseen, ja kuolleisuus on jopa 49 % . Kehittyneiden diagnostisten kuvantamistekniikoiden, kuten tietokonetomografian (CT), laajamittaisen käytön myötä kuolleisuus on kuitenkin laskenut huomattavasti, 5 prosenttiin . Valitettavasti lääkärit joutuvat edelleen hoitamaan potilaita, joilla on Winslowin tyrä. Useimmat tapaussarjat suosivat laparotomiaa, ja vain muutamissa raporteissa on suosittu laparoskopiaa. Tapauksissa, joissa tyrä on vielä elinkelpoinen, hoitoon kuuluu tyrän pienentäminen ja uusiutumisen estäminen. Raportteja, joissa kuvataan laparoskooppisten tekniikoiden käyttöön liittyviä haasteita potilailla, joilla on monimutkaisia tapauksia, kuten suolen kiinnittyminen Winslow’n foramenin läpi, on kuitenkin vähän.
Esittelemme tapauksen naispotilaasta, jolla oli yleistynyttä vatsakipua ja jolla vatsan tietokonetomografiassa todettiin löydökset, jotka sopivat Winslow’n foramenin kautta tapahtuvaan sisäiseen sisäsuolen tyräytymiseen.
TAPAUKSEN ESITTELY
47-vuotias nainen esiteltiin päivystyspoliklinikalle neljä päivää kestäneestä yleistyneestä vatsakivusta. Kipu oli ajoittaista ja koliikkimaista ja reagoi lievästi kipulääkitykseen. Siihen liittyi oksentelua ja vatsan turvotusta, johon liittyi ehdoton ummetus. Potilas kiisti, että hänellä olisi ollut vastaavaa kohtausta aiemmin. Hänen sairaus- ja leikkaushistoriansa oli merkityksetön, ja hän kertoi vain epäsäännöllisestä kuukautiskierrosta. Hän ei myöskään ilmoittanut traumasta.
Fyysisessä tutkimuksessa potilaan elintoiminnot olivat vakaat: lämpötila 36,7 °C, syke 88 lyöntiä minuutissa ja happisaturaatio 100 % huoneilmassa. Vatsan tutkiminen osoitti lievää vatsan turvotusta, jossa oli yleistä arkuutta, mutta ei varovaisuutta tai jäykkyyttä; vatsa oli lyömiseen tympaninen, ja digitaalinen peräsuolen tutkimus oli merkityksetön. Alustava diagnoosi oli suolitukos.
Laboratoriotutkimukset, mukaan lukien täydellinen verenkuva, urea- ja urea-analyysi sekä hyytymisprofiili, olivat kaikki normaalin rajoissa. Vatsan röntgenkuvassa näkyi laajentunut paksusuoli, jossa oli vähän ilmanestettä, ei kaasua peräsuolessa eikä ilmaa pallean alla (kuva 1). Vatsan tietokonetomografiassa, jossa käytettiin oraalista ja suonensisäistä kontrastia, kävi ilmi, että paksusuoli oli kääntynyt ylemmäs ja sijainnut poikittaissuolen etupuolella, ja se oli tyrähtänyt Winslow’n suuaukkoon (aukko sisemmän laskimon ja porttilaskimon välillä). Cecum täytti pienemmän pussin, ja se oli laajentunut kaasulla ja aiheutti massavaikutuksen mahalaukkuun ja maksan juureen, ja siihen liittyi sappitiehyen sisäinen laajentuma. Tähän liittyi proksimaalinen ohutsuolen laajentuma ja distaalisesti romahtaneet paksusuolen silmukat (kuva 2). Nämä löydökset olivat sopusoinnussa obstruktiivisen sisäisen tyrän kanssa Winslow’n foramenin kautta pienempään pussiin.
Pystysuora vatsan röntgenkuva, jossa näkyy proksimaalinen ohutsuolen laajentuma, jossa on useita suolen tukkeutumiseen viittaavia ilmanestetasoja.
Pystysuora vatsan röntgenkuva, jossa näkyy proksimaalinen ohutsuolen laajentuma, jossa on useita suolitukokseen viittaavia ilmanestetasoja.
Koronaalileikkaus vatsan tietokonetomografiakuvasta, jossa cecum (C) on kääntynyt ylemmäs ja sijoittunut poikittaisen paksusuolen etupuolelle ja hernioitunut Winslowin forameniin. Cecum vie pienemmän pussin, ja se on laajentunut kaasulla, mikä aiheuttaa massavaikutuksen mahalaukkuun (S) ja maksan juureen ja siihen liittyvän intrahepaattisen sappitiehyen laajentumisen. Tähän liittyy proksimaalinen ohutsuolen laajentuma ja distaalisesti romahtaneet paksusuolen silmukat.
Vatsan tietokonetomografiakuvauksen koronaalileikkaus, jossa näkyy, että cecum (C) on kääntynyt ylemmäs ja sijoittunut etupuolelle poikittaista paksusuolta vasten, ja että se on tyrähtänyt Winslow’n forameniin. Cecum vie pienemmän pussin, ja se on laajentunut kaasulla, mikä aiheuttaa massavaikutuksen mahalaukkuun (S) ja maksan juureen ja siihen liittyvän intrahepaattisen sappitiehyen laajentumisen. Tähän liittyy proksimaalinen ohutsuolen laajentuma ja distaalisesti kollaboituneet paksusuolen silmukat.
Pyydettiin kirurgista konsultaatiota, ja tarjottiin laparoskooppisesti avustettua sisäisen tyrän pienennystä, johon liittyi ileokekaalinen resektio ja side-to-side-anastomoosi. Cecum ja terminaalinen ileum sekä umpilisäke olivat tyrähtäneet Winslow’n foramenin läpi, kuten laparoskopiassa todettiin (Video 1). Sekä cecum että terminal ileum olivat selvästi laajentuneet ja todennäköisesti heikosti verisuonittuneet (kuva 3). Tämän vuoksi cecum ja terminal ileum resekoitiin (kuva 4).
Suoli haetaan Alexis-retraktorin läpi devaskularisaation paremman arvioinnin vuoksi.
Suoli haetaan Alexis-retraktorin läpi devaskularisaation paremman arvioinnin vuoksi.
Resektoidun ileocecalin karkea ulkonäkö, jossa on hämärä väritys.
Resektoidun ileocecalin bruttoilme, jossa on hämärä väritys.
Potilaan postoperatiivinen jakso oli tapahtumarikas. Hänelle aloitettiin kirkas nestemäinen ruokavalio ja siirryttiin kiinteisiin ruokiin 2. päivään mennessä. Potilas kotiutettiin, eikä hänellä ollut komplikaatioihin tai uusiutumiseen viittaavia merkkejä tai oireita viimeisen seurannan aikana.
KESKUSTELU
Viimeaikaisissa raporteissa tyrän pienennys liittyi harvoin kecopexiaan potilailla, joilla oli ileokekaalinen osallistuminen . Joidenkin kirjoittajien mukaan oikeanpuoleinen kolektomia on suositeltavin vaihtoehto potilailla, joilla on suolen iskemia . Toiset kirjoittajat ovat raportoineet neulan avulla tehdystä suolen dekompressiosta kiinnittyneiden tyrien pienentämiseksi, mutta toimenpide tehtiin vain laparotomiassa ja/tai sitä seurasi oikean paksusuolen resektio . Vuonna 2011 laparoskopiaa käytettiin menestyksekkäästi potilaalla, jolla oli Foramen of Winslow’n tyrä . Tämän jälkeen useat tutkijat raportoivat laparoskooppisen lähestymistavan turvallisuudesta ja toteutettavuudesta jopa tapauksissa, jotka edellyttivät suolen resektiota . Näin ollen paras lähestymistapa on tarjota laparoskooppista leikkausta tapauksissa, joissa diagnoosia epäillään ennen leikkausta. Tässä tapauksessa valitsimme laparoskooppisen lähestymistavan ja pienensimme sisäisen tyrän, minkä jälkeen suoritimme ileocecal-resektion ja side-to-side-anastomoosin.
Kertomuksemme potilaalla oli epäspesifisiä vatsaoireita, kuten tyypillisesti potilailla, joilla on Winslow’n foramen-tyrä. Erotusdiagnoosi on oireiden epäspesifisen luonteen vuoksi laaja, ja siihen tulisi sisällyttää akuutit vatsatautitapaukset; naisilla tulisi harkita myös gynekologisia sairauksia. Kuvantamistekniikoiden lisääntyvä käyttö on kuitenkin helpottanut leikkausta edeltävää diagnoosia, ja vatsan tietokonetomografiaa suositellaan ensisijaiseksi kuvantamismenetelmäksi. Potilaamme tapauksessa vatsaontelon TT-kuvauslöydökset, mukaan lukien paisunut umpisuoli pienemmässä pussissa, johon liittyi maksansisäisen sappitiehyen laajentuma, sekä proksimaalinen ohutsuolen laajentuma ja distaalisesti romahtaneet paksusuolen silmukat, viittasivat diagnoosiin. Nämä löydökset mahdollistivat tilan tunnistamisen ja oikea-aikaisen kirurgisen hoidon.
Aiemmissa Winslow’n foramenin kautta tapahtuneista tyrästä tehdyissä aiemmissa raporteissa yleisin mukana ollut ruoansulatuskanavan putki oli ohutsuoli (63 %), jota seurasivat pohjukaissuoli (cecum) ja nouseva paksusuoli (30 %); vain 7 %:ssa tapauksista tyrä koski poikittaista paksusuolta . Sappirakon tyrästä tai ohutsuolen divertikkelistä on raportoitu tapauksia . Näissä tapauksissa leikkauksen jälkeinen lopputulos on yleensä suotuisa, ja eräässä raportissa kuolinsuhde oli 0 % ennen vuotta 2011 julkaistujen tapausten katsauksessa. Potilaamme leikkauksen jälkeinen aika sujui ongelmitta; hänet kotiutettiin varhain, eikä hänellä ollut komplikaatioita tai uusiutumista seurantakäyntien aikana. Emme sulkeneet foramenia potilaallamme, koska tällä alueella (maksan verisuonet) on suuri iatrogeenisten vammojen riski ja koska postoperatiiviset kiinnikkeet voivat peittää foramenin, jolloin sen kirurginen sulkeminen on tarpeetonta. Lisäksi ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, estetäänkö tuleva tyrä sulkeutumalla foramen, suorittamalla kecopexia tai resekoimalla suolisto. Käytännössä ei ole myöskään kuvattu uusiutumia potilailla, joille on tehty laparoskooppinen leikkaus Winslow’n foramenin tyrän vuoksi.
Kaiken kaikkiaan Winslow’n foramenin tyrät ovat harvinaisia, ja potilailla on tyypillisesti epäspesifisiä maha-suolikanavan oireita, kuten vatsakipua. Kuvantamismenetelmät voivat auttaa lääkäreitä tekemään varhaisen diagnoosin ja tarjoamaan oikea-aikaisen kirurgisen toimenpiteen. Laparoskooppinen voi olla ihanteellinen preoperatiivisesti diagnosoitavissa tapauksissa.
Conflict of Interest statement
None declared.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
.
.
:
,
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
Sisäinen tyrä Winslowin foramenin kautta: Diagnoosi harkittavaksi kohtalaisessa epigastrisessa kivussa . Määrittelemätön. 2014 . /paper/Internal-hernia-through-the-foramen-of-Winslow%3A-a-Sikiminywa-Kambale-Anaye/654bb8e402b638cf9612a6299aaeb739b4b361d9
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.