Introduction
Leukemia määritellään luuytimen hematopoieettisten solujen neoplastiseksi proliferaatioksi, joka myöhemmin tunkeutuu perifeeriseen vereen ja muihin kudoksiin.
Neoplastisten leukosyyttien tunkeutuminen ihoon tunnetaan nimellä leukemia cutis.1 Sen esiintyvyys vaihtelee leukemiatyypistä riippuen 3-30 %:sta,2 ja se on yleisempi lapsilla.3,4 Leukemia cutis -taudin ennuste on huono, ja kuolleisuus on 80 % vuoden kuluttua diagnoosin tekemisestä.
Käsitteellä ”leukemia cutis” viitataan kasvainsolujen aiheuttamiin spesifisiin ihomuutoksiin. Iho-oireita voi kuitenkin esiintyä myös leukemiaa sairastavilla potilailla ilman, että kyseessä on välttämättä leukemiallinen infiltraatio. Tällaisia leesioita kutsutaan leukemioiksi (epäspesifiset ihomuutokset).5,6 Leukemiat ovat yleisempiä kuin leukemia cutis, ja niitä esiintyy noin 25-40 prosentilla potilaista taudin edetessä. Leukemia cutis voi olla sekundaarinen luuytimen pansytopenian (limakalvoverenvuodot, kalpea iho, taipumus infektioiden kehittymiseen) vuoksi, joka johtuu sellaisista tekijöistä kuin lääkkeiden haittavaikutukset ja paraneoplastiset oireyhtymät.
Useimmat ihotautilääketieteellisissä aikakauslehdissä julkaistut raportit tästä tilasta koskevat yksittäistapauksia, ja tähän mennessä on julkaistu vain muutamia tapaussarjoja. Tavoitteenamme oli esitellä kokemuksemme leukemia cutis -taudista ja keskustella tämän entiteetin kliinisistä ja histologisista ominaispiirteistä.
Materiaali ja menetelmät
Raportoimme kuvailevan tutkimuksen tulokset potilaista, joilla oli leukemia cutis ja jotka oli diagnosoitu osastollamme, joka kuuluu ihotautien tertiääriseen referenssikeskukseen, kahdenkymmenen vuoden ajalta (1994-2014). Leukemia cutis -diagnoosilla rekisteröityjen biopsianäytteiden perusteella keräsimme kliinisestä anamneesista seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli, ihon ja systeemisen sairauden diagnoosin päivämäärä (tarvittaessa), hematologisen sairauden diagnoosi käyntikerralla, esitysmuoto, systeeminen hoito ja lopputulos. Selvittääksemme leukemia cutis -tapausten prosenttiosuuden suhteessa kaikkiin keskuksessamme tutkimusjakson aikana diagnosoituihin leukemiatapauksiin saimme sairaalamme tietokannasta tiedot hematologisella osastolla diagnosoitujen leukemiatapausten lukumäärästä.
TuloksetKliiniset ominaisuudet
Kliiniset ominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. Tutkimusjakson aikana hematologisella osastolla diagnosoitiin yhteensä 882 leukemiatapausta. Näistä 406 oli kroonista lymfaattista leukemiaa, 298 epäspesifistä leukemiaa, 66 kroonista myelomonosyyttistä leukemiaa, 58 kroonista myelooista leukemiaa, 49 luonnollisten tappajasolujen leukemiaa ja 5 karvasoluleukemiaa. Samana ajanjaksona osastollamme otettiin koepalanäytteitä 17 potilaalta, joilla oli diagnosoitu leukemia cutis (11 miestä ja 6 naista ), eli 1,92 % kaikista potilaista, joiden keski-ikä oli 62,5 vuotta ja mediaani-ikä 72 vuotta. Hematologisen diagnoosin osalta 12 potilaalla oli akuutti leukemia (4 monosyyttistä, 3 myelomonosyyttistä, 1 myelosyyttinen, 1 plasmasytoidinen dendriittisolujen kasvain ja 3 määrittämätöntä). Lopuilla 5 potilaalla oli krooninen leukemia (4 kroonista myelomonosyyttistä leukemiaa ja 1 krooninen lymfaattinen leukemia).
Kliiniset ominaisuudet.
| Aika | Sukupuoli | Diagnoosi | Diagnoosin päivämäärä | . | Leesiot | Lokaatio | Date of Onset of Lesions | Treatment | Outcome | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 82 | Mies | CMML | Syyskuu 2012 | Pustulehdus | Kasvo | Maaliskuu 2014 | Chemo | Kuollut | |
| 2 | 60 | Mies | AML M5b | Elokuu 2009 | Gingivaalinen hyperplasia, EV-kyhmyt |
Yleistynyt | Jul 2009 | Kemoterapia ja allogeeninen HSCT | Viimeinen relapsi ja korkeatasoisetMDS |
|
| 3 | 79 | Mies | DCL | lokakuu 2006 | Makulopapulaarinen ihottuma | Yleistynyt | Syyskuu 2006 | Chemo | Kuollut 8/2008 | |
| 4 | 1 | Mies | AML | heinäkuu 2006 | EV-papulit | yleisoireinen | heinäkuu 2006 | Allogeeninen HSCT | Remissiossa | |
| 5 | 62 | Nainen | AML-MD | Elokuu 2004 | Ulcer | Labia majora | Marraskuu 2004 | Chemo | Kuollut 11/2004 | |
| 6 | 54 | Nainen. | AML | Joulukuu 2004 | Kyhmyt | Alaraajat | Joulukuu 2004 | Chemo | Kuollut 01/2004 | |
| 7 | 72 | Mies | CLL | Marraskuu 2003 | Pruriginous papules | Axillas Forearms | Oct 2003 | Observation | Stable | |
| 8 | 74 | Mies | CMML | Tammikuu 2003 | Tulehtuneet erytematoottiset papulat | Taka Vatsan alue | Marraskuu 2003 | Seuraava-up | Kuollut 04/2004 | |
| 9 | 78 | Nainen | A-AML | Pruriginoottiset violettiset plakit | Runko Lihakset, kasvot |
Tammikuu 2003 | Chemo | Kuollut 05/2003 | ||
| 10 | 51 | Mies | A-AML | EV-plakit | Reidet | Tammikuu 2002 | Topikahoito | Vakaa | ||
| 11 | 61 | Uros | Asukas | A-AML | EV plakit ja kyhmyt | yleistynyt | helmikuu 2002 | seuraava- | ||
| 12 | 78 | Nainen | AML M5b | Marraskuu 2000 | EV-papulat | Olkapää | Marraskuu 2000 | Marraskuu 2000 | Kuollut 02/2002 | |
| 13 | 18 | Mies | Leukemia cutis | 1998 | Plaque | Reisi | 1998 | Seuraava-up | Stable | |
| 14 | 74 | Mies | CMML | heinäkuu 1997 | EV kyhmyt | Yleistynyt | Jul 1997 | Elektronisädehoito Progressio AML:ksi (joulukuu 1997) |
Kuollut 12/1997 | |
| 15 | 85 | Mies | AML | EV-papuloita | Runko ja alaraajat | Toukokuu 1996 | Ei ole johtuen… ikä | kuollut | ||
| 16 | 78 | Nainen | CMML | 1991 | Kyhmyruusu | Runko, raajat | joulukuu 1995 | Havainto | kuollut 01/1996 | |
| 17 | 56 | nainen | AML M5 | M5 | Toukokuu 1995 | EV-kyhmyt | Yleistynyt | Huhtikuu 1995 | HSCT | kuollut |
A-AML, aleukeeminen akuutti myelooinen leukemia; AML, akuutti myelooinen leukemia; AML-MD, akuutti myelooinen leukemia, multilineaarinen dysplasia; Chemo, kemoterapia; CLL, krooninen lymfaattinen leukemia; CML, krooninen myelooinen leukemia; CMML, krooninen myelomonosyyttinen leukemia; DCL, dendriittisoluleukemia; EV, erythematoottinen-violakka; HSCT, hematopoieettinen kantasolusiirto; MDS, myelodysplastinen oireyhtymä.
Leesiot sijaitsivat raajoissa 9 potilaalla, vartalossa 5:llä, kasvoissa 3:lla ja vulvassa 1:llä. Yleisin esiintymismuoto oli kyhmy (7 potilasta), jota seurasivat papulat (5 potilasta) ja erytematoottiset-violettiset plakit (4 potilasta). Yhdellä potilaista konsultoitiin 2 pustulaarista leesiota kasvoissa, jotka olivat yhteensopivia leukemia cutis -leukemian kanssa (hyvin epätavallinen esitystapa), ja vain yhdellä potilaalla oli myelomonosyyttiselle leukemialle tyypillistä gingivaalista hyperplasiaa (kuva 1).
A. Violettiset, ödeemaiset ikenet, joissa on ajoittain verenvuotoa. B. Kasvaimen infiltraatio ihonalaisessa solukudoksessa (hematoksyliini-eosiini, alkuperäinen suurennos ×100).C. Näyte oli positiivinen lysotsyymille. gr1.
Systeemiseen tautiin liittyvässä ajallisessa yhteydessä ei havaittu eroja, ja viidellä potilaalla ei ollut systeemistä tautia (aleukeeminen leukemia cutis).
Seitsemän potilasta kuoli ensimmäisen vuoden aikana diagnoosin toteamisen jälkeen, ja yksi potilas jäi pois seurannasta, koska hänet lähetettiin hematologiseen viitekeskukseen hoitoa varten.
Histologiset piirteet
Ohon- ja epidermaalisen liitoskohdan alue (Grenzin vyöhyke) oli säästynyt kymmenessä leesiossa, 8:ssa leesiossa havaittiin pääosin perivaskulaarinen ja periadnexaalinen infiltraatti, ja 9:ssä leesiossa havaittiin kyhmymäinen, dermiksen valtaava infiltraatti (taulukko 2). Ihonalainen solukudos vaikutti 8 tapauksessa (kuva 2). Yhdessä tapauksessa, jossa kliininen oirekuva oli follikuliitti, soluvälitteinen infiltraatti oli blastinen, ja se ympäröi ja infiltroi karvatupet. Tämä on ensimmäinen tähän mennessä raportoitu tällainen löydös. Vain seitsemässä tapauksessa 17:stä havaittiin kollageenikuituja dermiksessä pilkkovien solujen esiintyminen yhden rivin muodossa. Lähes kaikissa näytteissä (16/17) havaittiin nekroottisia ja mitoottisia lukuja sekä ydinpleomorfismia.
Histologiset ominaisuudet.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | yhteensä | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grenz-alue | – | – | – | + | + | + | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | – | – | 10/17 | |||||
| Perivaskulaarinen/periadnexaalinen infiltraatti | + | – | – | – | + | + | – | – | – | – | + | + | – | – | – | – | – | – | – | – | – | 8/17 | ||
| Nodulaarinen infiltraatti | – | + | + | – | – | – | – | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | 9/17 | ||||||
| Subkutaaninen solukudos vaikuttaa | – | – | – | – | – | + | + | + | – | – | + | – | + | – | – | + | – | + | + | – | – | – | – | 8/1 17. v. 18.9.2017 |
| Singlenä-tiedostojoukko | + | – | – | + | – | – | + | – | + | – | – | + | – | + | – | – | + | – | 7/17 | |||||
| Nekroosi/mitoosi | + | + | + | + | + | – | + | + | + | + | – | + | + | + | + | + | + | + | 15/17 | |||||
| Nukleaarinen pleomorfismi | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | – | + | 16/17 |
A. Kaksivuotias poika, jolla oli 2 viikkoa aiemmin vartaloon ja kasvoihin ilmaantuneita ruskeavetisiä punoittavia kyhmyjä. B. Kasvaimen infiltraatio ihonalaisessa solukudoksessa (hematoksyliini-eosiini, alkuperäinen suurennos ×100).C. Immunohistokemiallinen värjäys, joka on positiivinen lysotsyymille. gr2.
Vertailimme kudoslöydöksiä akuutin ja kroonisen leukemian välillä. Yleisimmät löydökset akuutissa taudissa olivat Grenzin vyöhyke (75 % vs. 20 %), nodulaarinen infiltraatti (58 % vs. 40 %) ja ihonalaisen solukudoksen infiltraatio (100 % vs. 0 %); yleisin löydös kroonisissa tapauksissa oli solut yksittäin kollageeninippujen välissä (60 % vs. 33 %).Keskustelu
Verenkierron kantasolut jakaantuvat kahteen sukulinjaan, myelooiseen sukulinjaan ja lymfooiseen sukulinjaan, joista kehittyvät verisolut. Tästä lähtökohdasta käsin voimme löytää molempia leukemiatyyppejä kliinisessä käytännössä. Akuutti myelooinen leukemia on alatyyppi, jota havaitaan yleisimmin leukemia cutis -leukemian yhteydessä (jopa 10-15 % tapauksista), pääasiassa akuutti myelomonosyyttinen ja monosyyttinen leukemia. Lymfaattinen leukemia on paljon harvinaisempi väestössä, vaikka se voi esiintyä ihosairautena jopa 5 prosentissa kroonisen lymfaattisen leukemian tapauksista, 25 prosentissa prolymfosyyttisen leukemian tapauksista ja 20-70 prosentissa kypsien T-solujen leukemian tapauksista.5-7 Leukemia cutis -potilaiden alhainen prosenttiosuus verrattuna keskuksessamme diagnosoitujen leukemiatapausten kokonaisprosenttiosuuteen voi johtua siitä, että potilaat, joilla oli iho-oireita, hävisivät, toisin sanoen potilasta ei ohjattu ihotautien osastolle, tai potilas ohjattiin, mutta hänestä ei otettu koepalaa, tai potilas ohjattiin varhain hematologiseen viitekeskukseen systeemistä hoitoa varten (toisin sanoen ennen iho-oireiden alkamista).
Kun potilaat luokiteltiin alaluokkiin, 9:llä (52 %) oli akuutti myelooinen leukemia. Lymfaattisista kasvaimista 1 potilaalla (5,8 %) todettiin krooninen lymfaattinen leukemia. Kliinisesti tauti ilmenee kyhmyinä (60 %), plakkeina (25 %) tai eryteemaattisina-ruskeina papuloina alaraajoissa, sitten yläraajoissa, selässä, päänahassa ja kasvoissa5-9; nämä löydökset ovat yhdenmukaisia havaittujen löydösten kanssa. Vaikka emme kyenneet löytämään eroja ajallisessa yhteydessä systeemiseen tautiin, tarkastelemamme kirjallisuus osoittaa, että useimmissa tapauksissa leesiot ilmaantuvat sen jälkeen, kun veritauti on diagnosoitu, vaikka ne voivat ilmaantua samanaikaisesti 30 prosentissa tapauksista tai aiemmin ainakin 10 prosentissa (aleukeeminen leukemia cutis).10,11 Useimmissa tapauksissa ekstramedullaarinen osallistuminen on jo olemassa (pääasiassa keskushermoston tasolla), kun iho-oireet ilmaantuvat, ja tämä on yleensä merkki huonosta ennusteesta. Tutkimuksessamme 7 potilasta (41,17 %) kuoli ensimmäisen vuoden kuluessa diagnoosin tekemisestä. Kroonisen lymfaattisen leukemian osalta iho-oireiden ilmaantuminen voi liittyä Richterin oireyhtymään, vaikka tätä tilaa ei havaittu tutkimuksemme ainoalla kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavalla potilaalla.12
Histopatologiassa havaitaan yleensä Grenzin vyöhyke iho-epidermaalisessa liitoskohdassa. Tämä näkyy yleensä pääasiassa perivaskulaarisena ja periadnexaalisena tai nodulaarisena infiltraattina, joka vaikuttaa ihonalaisessa solukudoksessa, soluryhminä, jotka ovat yhden rivin muodostamassa kollageeninippuja leikkaavia soluryhmiä, sekä lukuisina mitoottisina kuvioina ja nekroottisina soluina infiltraatissa. Sarjassamme havaitsimme, että ihonalainen solukudos oli laajemmin mukana akuutissa leukemiassa kuin kroonisessa leukemiassa, mitä ei ole havaittu kirjallisuudessa. Sytologiset ominaisuudet vaihtelevat leukemiatyypin mukaan. Esimerkiksi akuutissa lymfaattisessa leukemiassa on suuria lymfoblasteja, joissa on niukasti sytoplasmaa ja pleomorfisia tumia, kun taas kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa on pieniä basofiilisiä lymfosyyttejä monomorfisessa infiltraatissa.5,6,12-14
Immunohistokemian mukaan myelooiset kasvaimet ovat positiivisia myeloperoksidaasin ja lysotsyymin suhteen, kun taas lymfaattisissa kasvaimissa lysotsyymin värjäytyminen on negatiivista, ja kasvaimet menettävät vähitellen myeloperoksidaasin ja terminaalisen deoksinukleotidyylitransferaasin suhteen positiivisuutensa solujen kypsyessä.5,14
Loppujen lopuksi leikkausleukemiaa hoidetaan systeemisessä taudissa. Samoin de novo hematologisia kasvaimia on raportoitu kemoterapian yhteydessä.15 Emme havainneet yhdessäkään tapauksessa yhteyttä aiempaan hoitoon.
Johtopäätökset
Esitämme sarjan leukemia cutis -tapauksia ja kuvaamme taudin kliiniset ja histologiset erityispiirteet pitäen mielessä, että tämä tila on epätavallinen rutiininomaisessa kliinisessä käytännössämme ja leukemiapotilailla. Mielestämme on tärkeää levittää havaintojamme, koska taudin kliininen oirekuva on hyvin vaihteleva ja diagnoosin pitäisi perustua makroskooppisten löydösten lisäksi myös lisäkokeiden ja histopatologian tuloksiin. Tyypillisiä histopatologisia löydöksiä ovat solut, jotka näyttävät blastisilta ja joilla on nukleaarinen pleomorfismi, mitoosi ja nekroosi ja jotka pilkkovat kollageenisäikeitä yksittäin ja joihin ihonalainen solukudos on osallistunut (pääasiassa akuuteissa muodoissa). Tutkimusta rajoittaa lähinnä sen retrospektiivinen rakenne ja niiden potilaiden pieni prosenttiosuus, joilla oli histologinen leukemia cutis -diagnoosi verrattuna keskuksessamme diagnosoitujen tapausten kokonaismäärään. Uudet prospektiiviset tutkimukset suuremmilla populaatioilla ovat perusteltuja kliinisten ja histopatologisten ominaisuuksien määrittelemiseksi ja leukemia cutis -taudin patogeneettisten mekanismien syvällisemmäksi tutkimiseksi.
Eettiset tiedonantovelvoitteetIhmisten ja eläinten suojelu
Tekijät ilmoittavat, että tätä tutkimusta varten ei ole tehty kokeita ihmisillä tai eläimillä.
Tietojen luottamuksellisuus
Tekijät ilmoittavat, että he ovat noudattaneet oppilaitoksensa potilastietojen julkaisemista koskevia protokollia.
Oikeus yksityisyyteen ja tietoon perustuva suostumus
Tekijät ilmoittavat, että tässä artikkelissa ei esiinny yksityisiä potilastietoja.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.