Invasiivisia kohdunkaulan syöpiä edeltää yleensä pitkä preinvasiivisen taudin vaihe. Tätä luonnehditaan mikroskooppisesti tapahtumien kirjona, joka etenee soluatypiasta eriasteiseen dysplasiaan tai kohdunkaulan intraepiteelin neoplasiaan (CIN) ennen etenemistä invasiiviseksi karsinoomaksi. CIN:n etiologian, patofysiologian ja luonnollisen historian hyvä tuntemus antaa vahvan perustan sekä visuaaliselle testaukselle että kolposkooppiselle diagnoosille ja näiden vaurioiden hoitoperiaatteiden ymmärtämiselle. Tässä luvussa kuvataan kohdunkaulan levyepiteelisolusyövän esiasteiden luokittelujärjestelmien kehitystä, niiden diagnosoinnin sytologista ja histologista perustaa sekä niiden luonnollista historiaa regressio-, persistenssi- ja etenemisasteiden osalta. Siinä kuvataan myös kohdunkaulan pylväsepiteelissä syntyviä syövän esiasteita, joita kutsutaan yleisesti rauhasvaurioiksi.
Käsite kohdunkaulan syövän esiasteista juontaa juurensa 1800-luvun loppupuolelta, jolloin invasiivisten syöpien vieressä olevista kudosnäytteistä tunnistettiin ei-invasiivisten epätyypillisten epiteelimuutosten alueita ( William, 1888). Termi carcinoma in situ (CIS) otettiin käyttöön vuonna 1932 kuvaamaan niitä vaurioita, joissa erilaistumattomat karsinoomatoottiset solut olivat mukana epiteelin koko paksuudessa ilman, että tyvikalvo oli rikkoutunut ( Broders, 1932). Sittemmin raportoitiin CIS:n ja invasiivisen kohdunkaulan syövän välisestä yhteydestä. Termi dysplasia otettiin käyttöön 1950-luvun lopulla kuvaamaan kohdunkaulan epiteelin atypiaa, joka on normaalin epiteelin ja CIS:n välissä ( Reagan ym., 19.3). Dysplasia luokiteltiin edelleen kolmeen ryhmään – lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan – sen mukaan, missä määrin epätyypilliset solut olivat mukana epiteelin paksuudessa. Myöhemmin monien vuosien ajan kohdunkaulan syövän esiasteiset leesiot raportoitiin käyttäen dysplasian ja CIS:n luokkia, ja niitä käytetään edelleen laajalti monissa kehitysmaissa.
Luokittelujärjestelmä, jossa dysplasialle ja CIS:lle oli erilliset luokat, koettiin yhä useammin mielivaltaiseksi asetelmaksi useiden seurantatutkimusten havaintojen perusteella, joihin osallistui naisia, joilla oli tällaisia leesioita. Havaittiin, että jotkin dysplasiatapaukset taantuivat, jotkin säilyivät ja jotkin etenivät CIS:ksi. Etenemisen ja histologisen asteen välillä havaittiin suora korrelaatio. Nämä havainnot johtivat käsitykseen yhdestä jatkuvasta tautiprosessista, jossa normaali epiteeli kehittyy epiteelin esiastemuutokseksi ja edelleen invasiiviseksi syöväksi. Edellä esitettyjen havaintojen perusteella otettiin vuonna 1968 käyttöön termi kohdunkaulan intraepiteelinen neoplasia (CIN), jolla tarkoitettiin epiteeliin rajoittuvien soluatyyppien koko kirjoa. CIN jaettiin asteisiin 1, 2 ja 3 ( Richart 1968). CIN 1 vastasi lievää dysplasiaa, CIN 2 kohtalaista dysplasiaa ja CIN 3 sekä vaikeaa dysplasiaa että CIS:ää.
1980-luvulla tunnistettiin yhä useammin ihmisen papilloomaviruksen (HPV) infektioon liittyviä patologisia muutoksia, kuten koilosyyttistä tai kondyloomaattista atypiaa. Koilosyytit ovat epätyypillisiä soluja, joiden sytoplasmassa on perinukleaarinen kavitaatio tai halo, joka osoittaa HPV-infektiosta johtuvia sytopaattisia muutoksia. Tämä johti yksinkertaistetun kaksiasteisen histologisen järjestelmän kehittämiseen. Niinpä vuonna 1990 ehdotettiin histopatologista terminologiaa, joka perustuu kahteen taudin asteeseen: matala-asteinen CIN, joka käsittää koilosyyttisen atypian mukaiset poikkeavuudet ja CIN 1 -leesiot, ja korkea-asteinen CIN, joka käsittää CIN 2 ja 3. Korkean asteen leesioita pidettiin todellisena invasiivisen syövän esiasteena ( Richart 1990).
Yhdysvaltojen kansallinen syöpäinstituutti (National Cancer Institute) kutsui vuonna 1988 koolle työpajan ehdottamaan uutta järjestelmää kohdunkaulan sytologisten tulosten raportoimiseksi ( NCI:n työpajaraportti, 1989; Solomon, 1989; Kurman et al., 1991). Tämän työpajan suositukset ja niiden tarkistaminen toisessa, vuonna 1991 pidetyssä työpajassa tunnettiin Bethesda-järjestelmänä (TBS) ( NCI:n työpajaraportti, 1992). TBS:n tärkein piirre oli termi squamous intraepithelial lesion (SIL) ja kaksiasteinen järjestelmä, joka koostuu matala-asteisista (LSIL) ja korkea-asteisista (HSIL) vaurioista. TBS-luokitus yhdistää tasaiset kondyloomatoottiset (HPV) muutokset ja matala-asteisen CIN:n (CIN 1) LSIL:ksi, kun taas HSIL käsittää edistyneemmän CIN:n, kuten CIN 2 ja 3. Termiä leesio käytettiin korostamaan sitä, että mikä tahansa morfologinen muutos, johon diagnoosi perustuu, ei välttämättä tunnista neoplastista prosessia. Vaikka TBS on suunniteltu sytologista raportointia varten, sitä käytetään myös histopatologisten löydösten raportointiin. TBS:ää käytetään pääasiassa Pohjois-Amerikassa. Taulukossa 2.1 esitetään dysplasia/carcinoma in situ -terminologian ja CIN:n eri asteiden sekä TBS:n välinen vastaavuus. Käytämme CIN-terminologiaa keskustellessamme tässä käsikirjassa kohdunkaulan levyepiteelimuutosten eri asteista.
TBS:ää arvioitiin uudelleen ja tarkistettiin vuonna 2001 pidetyssä työpajassa, jonka kutsui koolle Yhdysvaltain kansallinen syöpäinstituutti ja jonka yhteistyökumppanina oli 44 ammatillista järjestöä, jotka edustivat yli 20 maata ( Solomon et al., 2002). Taulukossa 2.2 on yhteenveto vuoden 2001 Bethesda-järjestelmän mukaisista raportointiluokista.