Luunekroosin kirurginen hoito
Monet kirjoittajat ovat viitanneet suureen sairastuvuuteen, joka voi olla jopa 55 %,22-31 kun leukojen pitkälle edenneen luunekroosin rekonstruktiota tehdään. Läppien 95 prosentin eloonjäämisprosenttia pidetään hyväksyttävänä standardituloksena rekonstruktioissa, joissa käytetään vapaita vaskularisoituja läppiä ja joissa ei ole aiempaa sädehoitoa, mutta 53:n ORN:n vuoksi rekonstruktiossa olleen potilaan sarjassa on raportoitu 85 prosentin eloonjäämisprosentti.30
Vaikkakin näillä potilailla on riski haavan paranemiseen liittyviin komplikaatioihin, jotka voivat olla kohtalokkaita, monilla heistä on kuitenkin mutkaton operaatio, ja he toipuvat siitä vähintäänkin yhtä hyvin kuin samankaltaisissa operaatioissa käyvät potilaat, joille on tehty vastaavanlainen leikkaus, mutta joilla ei ole ORN:ää. Tuoreen tutkimuksen mukaan sairaalahoidon keskimääräinen kesto oli 19 päivää.32 Tunnistetut samanaikaiset sairaudet, kuten huono ravitsemus, diabetes ja alkoholin väärinkäyttö, voivat lisätä paranemisongelmien riskiä. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että tupakointi pienensi ORN:n uusiutumisen riskiä.30 Toisessa tutkimuksessa todettiin, että mitä kauemmin vaikean ORN:n puhkeamisesta on sädehoidon alkamispäivästä, sitä suurempi on komplikaatioiden todennäköisyys.25 Jos hoito ylipainehapella (hyperbaric oxygen, HBO) ei kuitenkaan onnistu, ORN:ää sairastavilla potilailla on suurempi komplikaatioiden riski vapaan kudossiirron jälkeen kuin niillä potilailla, jotka eivät ole aiemmin altistuneet ylipainehapelle (HBO:lle).26,27 Muilta osin on vaikea ennustaa, millä potilailla on komplikaatioita ORN:n vuoksi suoritetun leikkauksen jälkeen. Aikaisemmin mainitussa tuoreessa Cochrane-katsauksessa on todettu, että siitä saattaa olla marginaalista hyötyä näissä tapauksissa.6 Mikään tietty rekonstruktiomenetelmä ei näytä aiheuttavan vähemmän tai enemmän komplikaatioita.
Lähes aina on olemassa komposiittivirhe, ja vaskularisoidun läpän tuominen pedikkeliläpän sijaan tuottaa todennäköisesti paremman toiminnallisen ja esteettisen lopputuloksen sekä paremman paranemisen uuden verenkierron ansiosta. Vapaan tai pedaalisen läpän valinta riippuu kuitenkin jossain määrin potilaan suorituskyvystä. Kun otetaan huomioon, että suurin osa ORN:stä syntyy kahden vuoden kuluessa hoidosta ja että näille potilaille on tehty radikaali sädehoito ja usein myös radikaali leikkaus, tämä ei todennäköisesti ole ongelma. Ihannetapauksessa, koska sädehoito ja usein myös leikkaus vaikuttavat vakavasti vain kaulan toiseen puoleen, kaulan vastakkaista puolta olisi käytettävä pedikkelin anastomoosiin. Sädehoitovaurion kohdalla kaulalla on usein niukasti luovuttajasuonia, ja sekä laskimo että valtimo voivat olla uskomattoman hauraita ja repeytyä joko varovaisen paljastamisen tai ompelemisen aikana. Alempana kaulassa sijaitsevat syvät kaulavaltimot säästyvät usein sädehoitovaurioilta ja ovat kohtuullisen kokoisia. Jos laskimotyhjennys on ongelma, päälaskimon laskimo voidaan leikata hieman kyynärpään yläpuolelta ja siirtää ylemmäs kaulaan. Kaulan suurten verisuonten välissä olevan laskimosilmukan käyttö on mahdollista, mutta ne ovat usein liian vaurioituneita ollakseen käyttökelpoisia. Sen vuoksi kainalolaskimon ja -valtimon välinen silmukka voi olla ratkaisu. Myös rintalastan sisäiset rintalaskimot voidaan poistaa rintalastan puolivälistä ja siirtää kaulaan. Vaikka valtimo on halkaisijaltaan ja virtaukseltaan melkein aina riittävä, venae comitantes ei ole yhtä vakaa. Ei kuitenkaan ole mitään syytä, miksi tätä ei voitaisi täydentää päälaskimon siirrolla. Seuraavassa vaiheessa määritetään, mitä komposiittilaippaa käytetään.
Kun preoperatiivisessa arvioinnissa päätetään käyttää vapaata verisuonikomposiittilaippaa, on ensin määritettävä luinen tarve. On selvää, että ORN on resekoitava vuotavaan luuhun asti, ja tämä voidaan yleensä arvioida melko tarkasti tavallisella kuvantamisella. Toiseksi on määritettävä, mikä luu voi muuttua osteoradionekroottiseksi leikkauksen jälkeen. On aina kiusaus olla resekoimatta kondyylia ja mahdollisesti koronoidia, jolloin jäljelle jää vaihtelevia määriä ramusluuta, koska tämä alaleuan osa ei ole hampaita kantava ja näin ollen ORN vaikuttaa siihen harvoin. Näin rekonstruktio on helpompi toteuttaa, ja voidaan odottaa parempaa alaleuan toimintaa, jos artikulaatiossa käytetään luonnollista kondyylia. Koska verenkierto kuitenkin vaarantuu leikkauksen aikana, olipa tämä proksimaalinen fragmentti kuinka suuri tai pieni tahansa, on aina suuri riski, että se kuolioontuu leikkauksen jälkeen (kuva 45.4), ja siksi kondyyli olisi korvattava ja rekonstruoitava (kuva 45.5). Mahdollisuus, että jäljelle jäävä alaleuka muuttuu osteoradionekroosiksi, ei ole todennäköinen kehossa, mutta kun kulmaa on lähestytty, jäljelle jäävä proksimaalinen alaleuka on tulevaisuudessa osteoradionekroosin vaarassa, joten se olisi poistettava. Kun määritetään ORN:n aiheuttaman lisäluun menetyksen todennäköisyyttä leikkauksen jälkeen, sellaisten hampaiden esiintyminen, jotka todennäköisesti vaativat poistoa tai aiheuttavat sepsiksen, on huolestuttavaa, erityisesti alaleuan alueella. Jos nämä hampaat rajoittuvat resekoitavaan alueeseen, ongelma voidaan ratkaista laajentamalla resekoitavaa luualuetta. Osteokutaanisessa rekonstruktiossa, jossa hampaat on poistettava kontralateraaliselta puolelta, jos tämä on säteilytetty, tämä luunpätkä korvataan yleensä pidentämällä vaskularisoidun luusiirteen pituutta. Hyödyllisenä vaihtoehtona voidaan kuitenkin siirtää komposiittisen vapaan vaskularisoidun läpän pehmytkudoskomponentti peittämään uuttamisdefektit, kuten käytettiin ORN:n estämiseksi kontralateraalisella puolella kuvassa 45.6B, sen sijaan, että korvattaisiin alaleuan hyvin pitkä alue (ks. kuvat 45.5A ja B). Valitettavasti ORN:n varhaisia merkkejä voidaan nähdä kondyylissä (kuva 45.6C), joka myöhemmin poistettiin.
ORN-tapauksen rekonstruktiota suunniteltaessa pehmytkudostarpeen osalta on ehkä otettava huomioon kaksi lisätekijää sen lisäksi, että pehmytkudoksia tarvitaan minkä tahansa defektin sulkemiseksi. Ensinnäkin ipsilateraalinen kaula on avattava, vaikka anastomoosin on tarkoitus olla kontralateraalinen. Kun otetaan huomioon, että sädehoito vahingoittaa kaikkia kudoksia, sekä kovia että pehmeitä, kaulan sulkemiseen olisi mieluiten käytettävä vapaan verisuonitetun ihon ja ihonalaisen kudoksen ellipsiä. Tämä toimii uuden kudoksen saarekkeena kaulan viillon tai mahdollisen kohdunkaulan fistelin kahden puolen välillä. Tämän laiminlyönti voi johtaa kaulan pitkittyneeseen paranemiseen sekä orokutaaniseen fisteliin. Toiseksi, jos kyseessä on merkittävä luinen tuhoutuminen, erityisesti jos kyseessä on patologinen murtuma, sekä sisäiset että ulkoiset pehmytkudokset voivat supistua ja fibroosoitua, mikä edellyttää huomattavasti leveämmän pehmytkudoksen asettamista, jotta alaleuan asento voidaan korjata.
Edellä mainituista syistä, ellei tarvittava luun pituus ylitä alaleuan puolikkaan pituutta, lapaläppä voi olla parempi kuin fibula, koska lapaluu pystyy antamaan suuremman määrän pehmytkudoskorvausta (kuva 45.7) luovutusalueelle, joka voidaan lähes aina sulkea ensisijaisesti lapaluun mutta ei fibulan avulla. Kantaluun pituus voi olla ongelmallinen erityisesti silloin, kun läppä on anastomosoitava kontralateraaliseen kaulaan. Tämä voidaan jossain määrin ratkaista sijoittamalla luinen komponentti mahdollisimman pitkälle kontralateraaliseen kaulaan, vaikka se merkitsisikin näennäisesti terveen alaleuan luun poistamista. Vaihtoehtoisesti läppä voi perustua thoracodorsaalisiin verisuoniin ja lapaluun kulmaan, ja sen pedaalia voidaan käyttää defektin rekonstruoimiseen.
Vaskularisoitu suoliluun harjasiirrännäinen on käyttökelpoinen rekonstruktiomenetelmä erityisesti silloin, kun ipsilateraalista kaulaa voidaan käyttää anastomoosin tekemiseen, koska sen pedaali on lyhyt. ORN-tapausten hoitoa käyttämällä lihaskomponenttia suuontelon ja pehmytkudoskomponenttia kaulan ja posken osalta kuvailivat Urken ja kollegat33 tutkimuksessa, johon sisältyi suuri määrä kahdenvälisiä tapauksia. Huolellinen potilasvalinta ennen leikkausta on kuitenkin elintärkeää ihopedikkelin elinkelpoisuuden kannalta, sillä perforaattorit voivat puuttua tai ne eivät välttämättä ole peräisin syvästä kiertävästä suolilaskimovaltimosta.
Vaikka luukomponentti on rajallinen yhdistetyssä kyynärvarren sädekehän läpän läpäkkeessä, tätä läppää on kuvattu käyttökelpoiseksi menetelmäksi ORN:n rekonstruoinnissa. Tämän läpän erinomainen pehmytkudoskomponentti saattaa tehdä siitä erityisen hyödyllisen rekonstruktiomenetelmän, ja sen pitkää pedaalia voidaan käyttää kaulan vastakkaisen puolen saavuttamiseen. Loppujen lopuksi mitä tahansa yhdistelmäläppää voidaan käyttää ORN:n hoitoon. Käytettävän läpän valinnassa on otettava huomioon paitsi potilaaseen liittyvät tekijät myös se, minkä läpän kanssa kirurgi tuntee olonsa mukavimmaksi. Erityisesti lateraalisten vikojen kohdalla pelkkä pehmytkudosläppä voi olla vaihtoehto. Toiminta ja estetiikka eivät todennäköisesti ole yhtä hyviä kuin komposiittiläppää käytettäessä, mutta leikkaus on väistämättä suoraviivaisempi. Vaikka leikkausaika on lyhyempi, tämä ei todennäköisesti ole ongelma, koska potilaat, joiden toimintakyky tekee heistä sopivia pehmytkudosvapaaseen kudossiirtoon, ovat todennäköisesti sopivia myös komposiittivapaaseen kudossiirtoon. Harvinaisissa tapauksissa, joissa vapaan vascularisoidun komposiittirekonstruktion kudoksen elinkelpoisuus on ilmeisesti onnistunut, mutta kudos heikkenee vähitellen kuukausien tai vuosien kuluessa, tämä on yksi niistä tilanteista, joissa pelkkä pehmytkudoksen vapaa kudossiirto on tarkoituksenmukainen. Kiusaus uuden komposiittiläpän asettamiseen on suuri, mutta kirjoittajan kokemuksen mukaan toistuvaan komposiittivapaaseen kudossiirtoon pätee vähenevän tuoton sääntö: onnistuneen, mutta toiminnallisesti epäonnistuneen vapaan läpän paradoksaalisuutta (kuva 45.8) on hyvin vaikea käsitellä, ja pitkä haavanhoitojakso saattaa olla ainoa vaihtoehto.
Mikään tietty rekonstruktiomenetelmä ei näytä aiheuttavan vähemmän tai enemmän komplikaatioita. Tämän sarjan tulosten tarkastelun seurauksena asetamme kuitenkin ORN:n rekonstruktiota tehdessämme aina kaulan ja suuontelon alueelle vapaan kudossiirron joko ihon alle tai paljastettuna iholastana.32 Sen jälkeen, kun olemme tehneet näin, harvemmat haavat ovat hajonneet vakavasti.