1. Johdanto
Mahalaukun antraaliverkko, jota kutsutaan myös antraalidiafragmaksi, on harvinainen mahalaukun ulostulotukoksen syy. Ensimmäisen kerran Touroff et al. kuvasivat vuonna 1940 , gastric antral web (GAW) tai gastric antral diaphragm on suhteellisen harvinainen ja kiistanalainen entiteetti. Tälle aikuisilla esiintyvälle vauriolle on esitetty sekä synnynnäistä että hankittua etiologiaa. Synnynnäisen teorian mukaan GAW esiintyy imeväisillä ja lapsilla. Embryologisen kehityksen toisen kuukauden aikana kehittyvän ruoansulatuskanavan lumen tukkeutuu epiteelisolujen nopealla liikakasvulla. Tämän jälkeen tulppiin ilmestyy vakuoleja, jotka lopulta sulautuvat yhteen ja palauttavat suolen läpäisevyyden. GAW:n ehdotettu mekanismi on se, että vakuolit eivät yhdisty mahalaukussa. Aikuisilla on kuitenkin todettu myös peptisten sairauksien aiheuttamaa hankittua antraaliverkkoa . Noin neljäsosa kaikista ilmoitetuista GAW-tapauksista on liittynyt joko maha- tai pohjukaissuolihaavaan. Hankittu etiologia voi johtua lineaaristen ympärysmittaisten prepyloristen ja pyloristen haavaumien arpeutumisesta .
2. Tapausselostus
103-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut dementia, non-Hodgkinin lymfooma ja munuaissolusyöpä ja joka oli tällä hetkellä remissiovaiheessa, otettiin sairaalaan kahden hematemesis-episodin vuoksi. Potilaan omaiset kertoivat, että hänellä oli muutaman kuukauden ajan ollut pahoinvointia, oksentelua ja vähentynyt suun kautta nauttiminen. Hänen hemoglobiininsa oli 7,8 g/dl ja hematokriitti 22,4 %. Endoskooppisessa gastroduodenoskopiassa (EGD) todettiin mahahaava incisurassa, joka vaati paikallista epinefriiniä ja polttohoitoa. EGD:ssä todettiin myös mahalaukun ulostulotukos, ja antrumissa oli hyvin pieni aukko (kuva 1). Lämpösondin kärjellä (kuva 2) tehdyn luotauksen jälkeen pystyimme kulkemaan tämän aukon läpi ja totesimme, että kyseessä oli prepylorinen verkko. Seuraavassa EGD:ssä laajensimme prepylorista verkkoa Quantum TTC -pyloric balloonilaajentimella (Cook Medical, Bloomington, Ind, USA) käyttäen kokoja 8 mm ja 10 mm yhden minuutin ajan. Laajennuksen jälkeen pyloruskanava oli avoin (kuva 3), ja pystyimme kuljettamaan EGD-skoopin helposti pohjukaissuolen toiseen osaan asti. Dilataation jälkeisessä seurannassa potilaan pahoinvointi ja oksentelu hävisivät, ja suun kautta tapahtuva ravinnonsaanti parani.
3. Keskustelu
GAW:tä sairastavilla lapsilla esiintyy jatkuvaa postprandiaalista, sapenjälkeistä, värjäämätöntä oksentelua ja sekundaarista kukoistuksen epäonnistumista . Aikuisilla kliininen taudinkuva on vaihteleva. Oireet riippuvat GAW:n aukon koosta. Yli 1 cm:n aukko ei aiheuta oireita. Oireellisilla aikuisilla esiintyy aterianjälkeistä kylläisyyttä, epigastrista kipua tai molempia, ja oireet helpottuvat oksentamalla . Iän lisääntyessä oireet alkavat myöhään ja voivat johtua tehottomasta pureskelusta ja ruoansulatuskanavan motiliteetin asteittaisesta vähenemisestä. Nämä ongelmat estävät mahalaukkua työntämästä suurempia ruoka-annoksia GAW:n pienen aukon läpi. Emme ole varmoja tarkasta etiologiasta potilaallamme GAW:n kehittymiselle, mutta hänellä oli mahdollisesti hankittu antraalinen verkko prepyloristen haavaumien vuoksi.
GAW:n diagnoosi tehdään yleensä ylemmän ruoansulatuskanavan bariumsarjan tai EGD:n avulla. Klassinen piirre on kaksoiskammion ulkonäkö: normaali pohjukaissuolen sipuli, jossa on proksimaalinen antraalinen kammio webin ja pyloruksen välissä . EGD:ssä voi näkyä suuri limakalvopoimu, jossa on pieni aukko, tai pistemäinen pseuodpylorus .
GAW:n hoito riippuu oireista ja aukon koosta. Jos aukko on yli yhden senttimetrin kokoinen ja potilas on oireeton, hoito ei ole aiheellista muuta kuin ruokavaliohoito . Sen sijaan oireiset potilaat, joilla on pienempi aukko, tarvitsevat joko kirurgisen tai endoskooppisen toimenpiteen. Kirurgiset vaihtoehdot vaihtelevat verkkoleikkauksesta pyloroplastian kanssa tai ilman pyloroplastiaa distaaliseen gastrektomiaan . Endoskooppisia vaihtoehtoja ovat resektio snarella, papillotomia tai endoskooppinen Nd:YAG-laserhoito . Valitsimme endoskooppisen pyloruksen pallolaajennuksen potilaan iän ja perheen toiveen ei-kirurgisesta hoidosta vuoksi.
4. Johtopäätökset
Esittelimme 103-vuotiaan potilaan GAW-tapauksen, joka hoidettiin menestyksekkäästi endoskooppisella pyloruksen pallolaajennuksella. Tätä hoitoa voidaan pitää ensisijaisena hoitomuotona sen yksinkertaisuuden ja komplikaatioiden vähäisen esiintyvyyden vuoksi iäkkäillä potilailla.
Vastuuvapauslauseke
Tekijöillä ei ole vastuuvapauslausekkeita tähän julkaisuun liittyen.