Milloin sairaalahoidossa olevalle potilaalle tulisi antaa verensiirto?

Tapaus

Hoitokodin 65-vuotias miespuolinen asukas lähetetään päivystyspoliklinikalle tuottavan yskän, kuumeen ja matalan verenpaineen vuoksi, ja hänellä diagnosoidaan yhteisperäinen keuhkokuume. Hänellä on aiemmin ollut tupakan väärinkäyttöä, verenpainetauti ja oikean keskimmäisen aivovaltimon aivohalvaus. Hemoglobiinipitoisuus on 9,0 g/dl. Vastaanottoa seuraavana päivänä hypotensio on poistunut, ja hän ilmoittaa voivansa paljon paremmin kahden litran suonensisäisen nesteytyksen ja antibioottien jälkeen. Hänen hemoglobiinipitoisuutensa on kuitenkin 7,9 g/dl. Verenvuodosta ei ole merkkejä. Pitäisikö tälle sairaalahoitopotilaalle tehdä verensiirto?

Yleiskatsaus

Milloin punasolusiirto on kliininen kysymys, johon sairaalalääkärit usein törmäävät. Henkilöille, joilla on akuutti verenhukka, krooninen verenhukka, kroonisen sairauden aiheuttama anemia ja hemolyyttinen anemia, annetaan usein verensiirtoja. Konsulttina toimivilta sairaalalääkäreiltä saatetaan kysyä, milloin potilaille pitäisi tehdä verensiirto perioperatiivisesti.

Arviolta jopa 25 % Yhdysvalloissa siirretyistä punasoluista on epäasianmukaisia.1-4 Monet lääkärit tekevät verensiirron pikemminkin numeron kuin objektiivisten löydösten perusteella. Liikakäyttö on yleistä, koska punasoluja on laajalti saatavilla, uskomus siitä, että komplikaatiot ovat harvinaisia, ja perusteeton pelko haitallisista seurauksista, jos potilasta ei siirretä.

Takykardia, matala verenpaine ja laskeva happisaturaatio ovat merkkejä, joita lääkärit voivat käyttää tehdessään päätöstä verensiirrosta. Kudoshypoksiaan liittyviä sähkökardiografisia muutoksia voi esiintyä terveillä aikuisilla hemoglobiinitasolla <5 g/dl. Tutkimukset osoittavat, että kuolleisuus ja sairastuvuus lisääntyvät nopeasti tasoilla <5,0-6,0 g/dl.5 Tällä hetkellä ei ole olemassa diagnostista serologista testiä kudoshypoksiaa varten, joka on fysiologinen syy punasolujen antamiseen.

Punasolujen verensiirto voi olla henkeä pelastava hoito; se ei kuitenkaan ole hyvänlaatuinen toimenpide. Arvioiden mukaan 10 prosentissa verensiirtoreaktioista on jokin haittavaikutus.6 Punasolujen käyttö altistaa potilaat hemolyyttisille verensiirtoreaktioille, infektioille ja verensiirtoon liittyville akuuteille keuhkovaurioille.7,8 Lisäksi aiheutuu tarpeettomia taloudellisia kustannuksia ja niukka resurssi siirretään pois muilta potilailta.

Sairaalahoitajien tulisi osata kuvata punasolujen siirron indikaatiot ja ymmärtää näyttöä punasolujen siirron käytön puolesta ja vastaan. Lääkärit, jotka ymmärtävät punasolujen käytön riskit ja hyödyt, pyrkivät yleensä siirtämään vähemmän verta kuin vähemmän tietoa omaavat lääkärit. 9, 10

Tietojen tarkastelu

Yleiset tulokset: Huolimatta punasolujen verensiirron pitkästä historiasta, joka juontaa juurensa vuoteen 1818, jolloin James Blundell pelasti onnistuneesti synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttaman verenvuodon vuoksi vuotaneen naisen, sen asianmukaisesta käytöstä on kertynyt vain vähän näyttöä. Ihmisen immuunikatoviruksen löytyminen 1980-luvulla herätti huolta verituotteiden turvallisuudesta. Tämä herätti tutkimusta ja keskustelua punasolujen siirtokäytännöistä, ja yhä suurempi osa kirjallisuudesta ei tukenut verensiirtoa mielivaltaisen laukaisuperusteen vuoksi, esimerkiksi ”10/30-sääntö”, jolla viitattiin 10 g/dl:n hemoglobiiniin tai 30 %:n hematokriittiin.9

Havainnointitutkimukset ovat herättäneet huolenaiheita, sillä niissä on todettu, että punasolujen käyttöön liittyy sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Niistä 1 958 kirurgisesta potilaasta, jotka kieltäytyivät verensiirrosta uskonnollisista syistä, kuolleisuus lisääntyi, kun hemoglobiinipitoisuus oli <6,0 g/dl. Hemoglobiiniarvot, jotka olivat yli 7,0 g/dl, eivät lisänneet kuolleisuutta.11 Tuoreessa kattavassa katsauksessa oli mukana 272 596 kirurgista, trauma- ja tehohoitopotilasta 45 havainnointitutkimuksessa. Katsaukseen sisältyi tutkimuksia, joissa oli päätetapahtumia, kuten kuolleisuus, infektiot, monielintoimintahäiriöoireyhtymä ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, ja siinä päädyttiin siihen, että verensiirtoihin liittyy suurempi sairastuvuus- ja kuolleisuusriski.12 (ks. kuvio 1, s. 20)

Korkeammat infektioluvut, jotka liittyivät verensiirtoihin, esiintyivät potilailla, joilla oli postoperatiivinen trauma, akuutteja vammoja, leikkaukseen menossa olevia ruoansulatuskanavan syöpäpotilaita, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, lonkkaleikkaus, palovammoja, kriittinen sairaus ja potilaat, jotka tarvitsivat ventilaatioita. (ks. kuva 2, s. 21)12 Lisääntynyt infektioriski johtuu todennäköisesti punasolusiirron aiheuttamasta immuunijärjestelmän ohimenevästä lamaantumisesta. Leikkauksen jälkeisen kolorektaalikirurgian potilaiden ja tehohoitopotilaiden pitkittynyt sairaalassaoloaika on yhdistetty verensiirtoihin.13

Harvojen harvojen satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi puoltaa punasolujen rajoitettua käyttöä. Valtaosa todistusaineistosta on peräisin TRICC-tutkimuksesta (Transfusion Requirements in Critical Care).14 Tämä satunnaistettu kontrollitutkimus kriittisesti sairailla lääketieteellisillä ja kirurgisilla potilailla osoitti, että restriktiivinen strategia (verensiirron laukaisulaite <7,0 g/dl) oli yhtä tehokas kuin liberaali verensiirtostrategia (verensiirron laukaisulaite <10,0 g/dl). (ks. kuvio 3, s. 22) Tutkimuksen restriktiivisen osion potilailla, jotka olivat vähemmän sairaita ja alle 55-vuotiaita, kuolleisuus oli alhaisempi kuin potilailla, joille verensiirtoja annettiin liberaalisti.15 Toistaiseksi ei ole olemassa sairaalapohjaisia satunnaistettuja kontrollitutkimuksia, joissa arvioitaisiin aneemisten muiden kuin teho-osastopotilaiden hoitotuloksia.

Tämän näytön perusteella on syntynyt kasvava yksimielisyys siitä, että restriktiivinen verenkulutus johtaa parempiin potilastuloksiin. Potilailla, joilla ei ole sydän- ja verisuonitauteja, näyttö viittaa siihen, että useimmat potilaat sietävät hemoglobiinipitoisuuden 7,0 g/dl.5

Sydänpotilaat

Kokeellinen ja kliininen näyttö viittaa siihen, että potilaat, joilla on sydän- ja verisuonitauti, sietävät anemiaa vähemmän. Sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla on suurempi todennäköisyys saada epäsuotuisia tuloksia kuin potilailla, joilla ei ole sepelvaltimotautia, jos he eivät saa punasolusiirtoa.11,16

Sydänlihaksen hapenottosuhde on korkeampi kudosten hapenottosuhteeseen verrattuna, mikä tekee siitä alttiimman anemialle.17,18,18 Sydänsairauden esiintyminen voi edellyttää korkeampaa kynnysarvoa verensiirrolle; tarkka suositeltu kynnysarvo on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Rajoittava punasolujen siirtostrategia (hemoglobiinin pitäminen 7,0 g/dl:n ja 9,0 g/dl:n välillä) näytti olevan turvallinen useimmilla kriittisesti sairailla potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti.14

Tiedot ovat ristiriitaisempia niiden potilaiden osalta, joilla on akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä (ACS). Joissakin tutkimuksissa on todettu kuolleisuuden lisääntyneen, ja toisissa todettiin ACS:n vähentyneen punasolujen käytön myötä.19-21 Lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, milloin punasoluja tulisi antaa sepelvaltimotautia sairastaville potilaille.

Ruoansulatuskanavan verenvuoto

Päätöksessä verensiirrosta ruuansulatuskanavan (GI) verenvuodon vuoksi otetaan huomioon verenvuodon paikka ja etiologia, hoitojen saatavuus ja verenvuodon jatkumisen riski. Kun verenhukka on saatu hallintaan, on päätettävä, miten anemiaa hoidetaan. Tällä hetkellä ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi tarkasteltu niiden potilaiden tuloksia, jotka saivat tai eivät saaneet verta akuutin tai kroonisen GI-verenvuodon vuoksi.

Ei myöskään ole tehty tutkimuksia, joissa olisi selvitetty, milloin kroonista GI-verenvuotoa sairastavien potilaiden verensiirto tulisi tehdä. Akuuttia GI-verenvuotoa ja sydän- ja verisuonitautia sairastavia potilaita koskevissa tutkimuksissa on havaittu kuolleisuuden lisääntymistä, mutta ei tiedetä, vaikuttaako tiettyjen verensiirtojen käynnistävien tekijöiden käyttö tämän ryhmän tuloksiin.

Potilailla, joilla on ruoansulatuskanavaan kohdistuva verenvuototauti, asiantuntijoiden näkemyksenä on, että verensiirron yhteydessä tulisi punasolujen käytön perustua käytettävissä olevaan tietoon. Potilailla, joilla ei ole sydänsairautta, punasolusiirtoa tarvitaan harvoin lopullisen hoidon ja verenhukan lopettamisen jälkeen, ellei hemoglobiini ole <7,0 g/dl.22

Takaisin tapaukseen

Tapauksessamme kuvattua potilasta ei pitäisi siirtää verensiirtoon, ellei hänellä ole kudoshypoksemian kliinisiä merkkejä tai oireita. Hänen anemiansa asianmukainen tutkiminen on aloitettava, ja jos etiologia on tunnistettu, on sovellettava lopullista hoitoa tai toimenpidettä.

Alkulauseke

Jollei potilaalla ole kudoshypoksian kliinisiä merkkejä, oireista anemiaa tai hemoglobiini <7,0 g/dl, punasolujen siirtoa ei suositella, ellei potilaalla ole aktiivista ACS:ää tai merkittävää taustalla olevaa sepelvaltimotautia. TH

Tohtori Dressler on apulaisohjelmajohtaja, lääketieteen apulaisprofessori, yleisen sisätautiopin osasto, Emory University Hospital, Atlanta. Tohtori VanderEnde on lääketieteen apulaisprofessori, yleisen sisätautien osasto, Emory University Hospital, Atlanta.

4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Veren käytön mallit Connecticutissa. Transfusion. 1980;20(6):704-710.

5. Carson JL, Reynolds RC. Etsimässä verensiirtokynnystä. Hematology. 2005;10(Suppl 1):86-88.

6. Walker RH. Erityisraportti: verensiirtoriskit. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.

7. Blajchman MA, Vamvakas EC. Transfuusion välityksellä tarttuvien infektioiden jatkuva riski. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.

8. Spiess BD. Verensiirtojen riskit: tuloskeskeisyys. Transfusion. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.

10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. Lääkärin epätarkoituksenmukaisten verensiirtojen vähentämiseen tähtäävien interventioiden tehokkuus: mitä kirjallisuuden systemaattisesta katsauksesta voidaan oppia. Transfusion. 2002;42(9):1224-1229.

12. Marik PE, Corwin HL. Punasolusiirron tehokkuus kriittisesti sairailla: systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.

14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian critical care trials group. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.

16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, ym. hemoglobiinipitoisuuksien yhteys kliinisiin tuloksiin akuuteissa sepelvaltimo-oireyhtymissä. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.

19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Verensiirron ja kliinisten tulosten yhteys akuutteja sepelvaltimo-oireyhtymiä sairastavilla potilailla. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.

21. Hebert PC, Fergusson DA. Pääseekö verensiirroilla asian ytimeen? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.

22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. Verensiirron rooli ylemmän ja alemman suolikanavan verenvuodon hoidossa. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.