Molekulaarinen ja kliininen onkologia

Esittely

Amyloidoosi on harvinainen etenevä sairaus, joka käsittää ryhmän sairauksia, joille on ominaista patologisten amyloidiesiintymien kertyminen kudoksiin. Amyloidit ovat proteiinipolymeerejä, jotka muodostuvat identtisistä monomeeriyksiköistä. Patologiset amyloidit muodostuvat yleensä vääristyneistä proteiineista. Solunsisäiset tai solunulkoiset amyloidikerrostumat häiritsevät elinten normaalia toimintaa. On yli 23 proteiinia, jotka voivat muodostaa amyloidikuituja in vivo (1).

Amyloidoosia on kahta päätyyppiä, systeemistä ja paikallista. Paikallinen amyloidoosi on harvinainen, ja sitä esiintyy yleensä pään ja kaulan alueella, useimmiten kurkunpäässä ja henkitorvessa (2,3). Kielen osallisuus on yleistä systeemisessä amyloidoosissa, ja se voi olla diffuusi makroglossiana tai paikallinen(4-7).Paikallinen kielen amyloidoosi on erittäin harvinaista. Tässä tutkimuksessa esitellään harvinainen tapaus, jossa paikallinen amyloidoosi esiintyi kielipohjan tasolla, ja lisäksi tarkastellaan kirjallisuuden tärkeitä näkökohtia paikallisen amyloidoosin osalta.

Tapausselostus

36-vuotias nainen, jolla oli ollut kohdun kohdun kohdun limakalvojen aiheuttamaa dysmenorreaa ja menorragiaa, otettiin alun perin vastaan sterektomiaa varten Bukarestin Queen Mary -sairaalassa Romaniassa.Hänellä todettiin dysmenorreaa ja menorragiaa. Kohdun ultraäänitutkimus osoitti, että kyseessä oli 45/6/44 mm:n kohdun fibrooma. Gynekologit eivät tehneet leikkausta. Toimenpide lopetettiin vaikean intubaation vuoksi. Intubaatioyrityksen aikana ei havaittu oikeanpuoleista kielikasvainta, mikä vaikeutti intubaatiota, ja kohdunpoisto keskeytettiin. Tämän jälkeen potilas ohjattiin Bukarestin Queen Mary -sairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien (ENT) osastolle jatkotutkimuksia varten.

Potilas ei ilmoittanut esittelyhetkellä hengenahdistusta, dysfoniaa, nielemishäiriötä, hemoptyysiä tai dysartriaa. Potilas ei ilmoittanut laihtumista, kuumetta, vilunväristyksiä, nivelkipua, ihomuutoksia, ihottumaa, tunnottomuutta tai parestesiaa. Aikaisemman sairaushistorian analyysi paljasti 10 vuotta aiemmin hoidetun keuhkotuberkuloosin (hän oli saanut tuberkuloosin vastaisen hoidon ja toipunut täysin), hyperkolesterolemian, mahahaavan ja kohdun kohdunsuun. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin kellertävä massa kielen tyvessä oikealla puolella. Massa ei ollut repeytymätön ja pehmeä. Joustava tähystys tehtiin, ja siinä havaittiin halkaisijaltaan noin 2-3 senttimetriä ja paksuudeltaan noin 1 senttimetri, ja se peitti oikeanpuoleisen valleculan (kuva 1).

Pään ja kaulan magneettikuvaus kontrastikuvalla ja ilman kontrastikuvamateriaalia paljasti polypoidisen ulkonevan massan, joka oli pituudeltaan/leveydeltään/syvyydeltään pituudeltaan/leveydeltään/ syvyydeltään 20/7/ 17,8 millimetriä, oikeanpuoleisen kielen tyvestä, ja se oli osittain oikeanpuoleisessa valleculan alueella, eikä siinä ollut selviä merkkejä invaasiosta (kuva 2). Kasvaimesta otettiin koepala biopsiakiristimellä, ja kasvaimesta saatiin useita biopsiakappaleita.

Ympärileikkaus paljasti useita kudosfragmentteja, joiden koko vaihteli 0,5/0,5/0,3 cm:n ja 0,5/0,5/0,5/0,5 cm:n välillä ja joiden koostumus oli vahamainen, tärkkelyksen kaltainen, läpikuultava ja kiinteä. Hematoksyliini- ja eosiinivärjäyksen jälkeisessä mikroskooppisessa tutkimuksessa havaittiin subepiteelin alla akellulaarisen, ekstrasellulaarisen, eosinofiilisen ja homogeenisen matriisimateriaalin kerrostumia; lymfosyyttien ja plasmasolujen muodostama harvahko tulehdusinfiltraatti havaittiin. Kongopunavärjäys paljasti punaisen homogeenisen subepiteelikerrostuman (kuva 3). Punaiset homogeeniset subepiteelikerrostumat muuttuvat omenanvihreäksi kaksoiskuvioinniksi polarisoidussa valossa (suurennos x40 ja x4) (kuva 4). Immunohistokemiallinen värjäys oli positiivinen CD20:lle, mikä viittaa B-lymfosyytteihin ja kevytketjuisiin lambda-amyloidiesiintymiin, ja negatiivinen amyloidiesiintymille.

Konsultoiva hematologi suoritti amyloidoosin läpivalaisun, johon sisältyi rintakehän röntgenkuvaus, 2-Dekokardiogrammi, NT-pro-aivojen natriureettisen peptidin mittaustulokset, maksan fibroskooppitutkimus, immuunielektroforeesi ja Schirmerin testi. Kaikkien näiden testien tulokset olivat normaaleissa rajoissa, eikä niissä ollut systeemiseen sairauteen viittaavia merkkejä. Potilas kieltäytyi rasvakudosbiopsiasta.

Keskustelu

Amyloidoosin luokittelu perustuu usein kliinispatologisiin kriteereihin. Tässä järjestelmässä i) primaarinen amyloidoosi on systeeminen, mutta sillä ei ole tunnistettavaa syytä (taulukko I); ii) sekundaarinen amyloidoosi on systeeminen ja johtuu usein kroonisesta sairaudesta, kuten tuberkuloosista tai nivelreumasta; iii) multippeliin myeloomaan liittyvä amyloidoosi on monisysteeminen; ja iv) lokalisoituneelle amyloidoosille on ominaista se, että ei ole näyttöä systeemisestä amyloidoosista tai taustalla olevasta kroonisesta sairaudesta. On huomionarvoista, että useat tapaukset, joissa on ollut paikallinen amyloidoosi, on yhdistetty Sjögrenin oireyhtymään (8,9).

Nykyaikainen amyloidoosiluokitus on kemiallinenja perustuu siihen, minkä tyyppistä proteiinia laskeutuu ja luonnehditaan AA- tai AL-amyloidoosiksi. A tarkoittaa amyloidia, jota seuraa fibrilliproteiinin lyhenne. Esimerkiksi kevytketjuisten fibrilliproteiinien lyhenne on ”L”, joten ALamyloidoosi tarkoittaa kevytketjuista amyloidoosia (10). AL-amyloidoosi syntyy, kun luuydin tuottaa epänormaaleja vasta-aineita, joita ei voida hajottaa. Vasta-aineet kerrostuvat kudoksiin amyloidina ja häiritsevät normaaleja toimintoja. AA tarkoittaa seerumin A amyloidoosia.

Systeeminen amyloidoosi määräytyy erityyppisten amyloidikerrostumien mukaan seuraavasti: i) AA-amyloidoosi, jonka esiasteena on seerumin amyloidi A, on yleisin systeeminen amyloidoosi, ja se käsittää yleensä maksan, munuaiset ja pernan(11). Se liittyy erilaisiin reumatologisiin sairauksiin, hematologisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin, autoimmuunisairauksiin, hematologisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin (Hodgkinin tauti ja ei-Hodgkinin lymfooma sekä multippeli myelooma), reumatologisiin sairauksiin (nivelreuma, selkärankareuma ja juveniiliidiopaattinen niveltulehdus), autoimmuunisairauksiin (psoriaasi ja nivelpsoriaasi). Aiemmin hoidetun tuberkuloosin ja toistuvista hengitystieinfektioista johtuvan kroonisen tulehduksen katsottiin aiheuttavan AA-amyloidoosia (12). ii) AL-amyloidoosi (kevytketjuamyloidoosi) on toinen systeemisen amyloidoosin tyyppi, jossa esiasteena oleva valkuaisaine on immunoglobuliinin kevytketju tai kevytketjun fragmentti. Asianomaisia elimiä ovat yleensä sydän, munuaiset, ruoansulatuskanava, hengitystiet ja ääreishermosto. iii) AHamyloidoosi syntyy immunoglobuliinin raskaan ketjun sekvenssien fibrilleistä. On olemassa myös transtyretiiniamyloidoosia (ATTR),beeta 2 -mikroglobuliiniamyloidoosia (Abeta2M) ja muita systeemisen amyloidoosin tyyppejä.

Lokaalinen amyloidoosi muodostuu kuitujen paikallistuotannosta ja laskeutumisesta eri kudoksiin. Lokalisoituneessa amyloidoosissa plasmasolut erittävät kevytketjuisia immunoglobuliineja, jotka paisuvat ja laskeutuvat paikallisesti (13-15).Lokalisoitunut AL-amyloidoosi (”amyloidooma”) edustaa todellista plasmasolujen kasvainta eikä pseudotuumoria. Vaikka paikallinen AL-amyloidoosi näyttäytyy klassisen määritelmän mukaan kasvaimena, perusvaurio on kasvain, joka on yhden plasmasolun klonaalinen laajeneminen (3). Paikallisen amyloidoosin kehittymispaikkoja ovat virtsarakko, henkitorvi, keuhkoputket, kurkunpää, ruoansulatuskanava, silmäkuopat, nielurisat, imusolmukkeet ja iho. Yksi parhaiten tutkituista lokalisoituneista amyloidoosityypeistä on Alzheimerin taudille tyypillinen aivokudokseen lokalisoitunut amyloidoosi(16).

Lokalisoituneen amyloidoosin tarkkaa etiologiaa ei vielä tunneta. Koska amyloidoosi muodostuu yleensä limakalvoille, on ehdotettu, että kudoksen plasmasolujen pitkittynyt reaktio ympäristön antigeeniin on ensimmäinen vaihe(17). Nämä reagoivat solut osoittavat lisääntyvää immunoglobuliinin kevytketjujen tuotantoa, jotka ovat amyloidogeenisiä. Näiden immunoglobuliinien kevytketjujen muuttuminen liukenemattomiksi fibrilleiksi makrofagien toimesta näyttää olevan keskeinen vaihe amyloidooman muodostumisessa. Tätä teoriaa tukee se, että jättiläissolut ovat yleinen löydös paikallisamyloidoomatapauksissa (3).

Kielekkeistä kurkunpää on yleisimmin mukana pään ja kaulan alueen paikallisamyloidoosissa. Toisin kuin systeemisessä amyloidoosissa, jossa kielen osallistuminen on yleistä ja johtaa laajaan kielen laajentumiseen, joka tunnetaan makroglossiana (5), kieli on harvoin paikallisen amyloidoosin esiintymispaikka, ja siitä on raportoitu pieni määrä tapauksia (7), ja se voi ilmaantua proteiinikerrostumien paikallisena kasautumisena kyhmyinä (18). Laajimman tapaustutkimussarjan on julkaissut Mayo-klinikka vuonna 2013; he raportoivat6 tapausta paikallista kielen amyloidoosia 42 vuoden aikana(7).

Kliininen epäily amyloidoosista edellyttäähistologista varmistusta (19). Suurin osa suun paikallistuneista amyloidoosista on helposti biopsioitavissa paikallispuudutuksessa. Kudosbiopsia ja mikroskooppinen tutkimus riittää yleensä diagnoosin asettamiseen. Hematoksyliini- ja eosiinivärjäyksellä valomikroskopiassa värjätty amyloidi on homogeeninen eosinofiilinen, amorfinen aine. Kun se kuitenkin värjätään Kongon punaisella ja asetetaan polarisoidun valon alle, siinä näkyy omenanvihreää kaksoiskirjavuutta. Jos tulos on positiivinen, seuraavaksi on määritettävä amyloidoosin alatyyppi.Tämä testataan yleensä seerumin tai virtsan immunofiksaatioelektroforeesilla klonaalisen häiriön löytämiseksi. Jos tulos on negatiivinen, immunohistokemiasta on hyötyä K orlamda-kevytketjujen löytämiseksi klonaalisen häiriön vahvistamiseksi – AL ja amyloidi At AA:n vahvistamiseksi. Tämäntyyppiset testit eivät kuitenkaan ole spesifisiä eivätkä tarkkoja. Tulevat tutkimukset olisi tehtävä suuremmalla potilaskohortilla luotettavampien tulosten saamiseksi (20).

Oraalinen paikallinen amyloidoosi löytyy helposti kielestä, joka voi olla diffuusisti suurentunut makroglossian vuoksi tai kyhmymäisinä kertyminä (21). Jos häiriö on laaja, kieli menettää yleensä kimmoisuutensa ja voi olla kiinteä, halkeileva, haavainen ja joskus punainen ja kivulias.Toiminta on heikentynyt, mikä haittaa puhetta, pureskelua ja nielemistä. Makroglossia on harvinaista AA-tyypissä ja yleisempää AL-tyypissä, vaikka amyloidityypin yhdistäminen kliiniseen oirekuvaan ei ole suositeltavaa. Kudosbiopsia on välttämätön histologista varmistusta varten.

Nykysuositukset amyloidoosindiagnostiikasta ovat seuraavat: i) Kongopunavärjäys on tällä hetkellä kultainen standardi amyloidin havaitsemisessa; ii) amyloidityyppi on tunnistettava mikroskooppisesti tai immunohistokemiallisesti, ei pelkästään kliinisten tai DNA-tutkimusten perusteella; iii) immunohistokemian on oltava varovaista, ja amyloidoosia koskeva epäily on täydennettävä käyttämällä kehittyneempiä menetelmiä lähetteen antavissa tutkimuskeskuksissa (22).

AL-amyloidoosia sairastavien potilaiden ennuste on sidoksissa taudin laajuuteen. Paikallisen amyloidoosin ennuste on erinomainen, ja se etenee harvoin systeemiseksi taudiksi. Tutkimus, jossa tutkittiin 606 paikallista amyloidoositapausta 30 vuoden aikana, osoitti, että vain yksi tapaus eteni systeemiseksi AL-taudiksi(4,23). Siksi potilaat, joilla on paikallinen muoto, eivät yleensä tarvitse systeemistä hoitoa.Hoito voi olla tukevaa tai paikallista. Yleisimpiä lähestymistapoja ovat paikallinen poisto, ablaatio tai kliininen tarkkailu. Amyloidooman kirurginen poisto tai ablaatio on yleensä ensisijainen hoitomuoto, ja se on tarkoitettu oireiden hoitoon hengitysteiden läpäisevyyden varmistamiseksi; uusiutuminen on kuitenkin yleistä, ja tarkistuksia saatetaan tarvita (24).

Kielen amyloidooma on harvinainen paikallisen amyloidoosin muoto. Aiemmin on raportoitu rajoitettu määrä paikallisen amyloidoosin tapauksia, joissa kieli on ollut mukana(2,3), toisin kuin systeemisessä amyloidoosissa, jossa kieli voi yleisesti olla mukana (4-7).

Tässä tutkimuksessa esitellään harvinainen kielen paikallinen amyloidoosi. Ottaen huomioon anamneesi, fysikaaliset löydökset, pään ja kaulan magneettikuvauslöydökset ja histopatologiset tulokset, joissa käytettiin Kongon punavärjäystä, diagnoosina oli kielenpohjan paikallinen lambdalight-ketjuinen amyloidoosi. Vaikka aktiiviseen tuberkuloosiin liittyy systeemistä amyloidoosia (2,12), koska potilas toipui täysin eikä tutkimuksissa ilmennyt merkkejä systeemisestä amyloidoosista, amyloidoosia pidettiin paikallisalkuisena.

Yleensä paikallisalkuinen amyloidoosi ei etene systeemiseen osallisuuteen ja ennuste on erinomainen. Kirurginen resektio on ensisijainen hoitomuoto, mutta kliininen seurantavoidaan myös suorittaa, jos hengitystiet eivät ole vaarassa. Nykyisessä tapauksessa tässä esitelty hoitosuunnitelma oli alun perin kasvaimen poistaminen laserilla tai sähkökauterilla suspensiolaryngoskopiassa; potilas kuitenkin kieltäytyi. Potilaan kanssa keskusteltiin laajasti toimenpiteen eduista ja haitoista. Potilas kieltäytyi hoidosta tässä vaiheessa, ja seurantatoimenpiteet jatkokliinistä seurantaa varten järjestettiin. Potilaan kahden vuoden seurannassa ei havaittu mitään muutoksia kasvaimen koossa tai uusia oireita.

Yhteenvetona voidaan todeta, että i) kielen paikallisen amyloidoosin tapaukset ovat edelleen harvinaisia; ii) systeemisten tutkimusten diagnoosin tulisi perustua näyttöön ja tarvittaviin tutkimuksiin amyloidoosin systeemisten syiden poissulkemiseksi; iii) vaikka paikalliset amyloidoomat voivat aiheuttaa paikallisen massavaikutuksen, ennuste on kaiken kaikkiaanhyvä; ja iv) paikallisen amyloidoosin etiopatogeneesi ei ole vielä selvä, ja jatkotutkimukset edellyttävät lisätutkimuksia.

Kiitokset

Ei sovelleta.

Rahoitus

Rahoitusta ei saatu.

Aineiston ja materiaalin saatavuus

Kaikki tämän tutkimuksen aikana tuotetut tai analysoidut tiedot sisältyvät tähän julkaistuun artikkeliin tai ovat saatavissa vastaavalta kirjoittajalta perustellusta pyynnöstä.

Tekijöiden osuus

Kaikki kirjoittajat (GM, AE, DE, AOD, SGD, DPV, CN, DASja MM) osallistuivat tutkimuksen ideointiin ja suunnitteluun. GM, AEja MM osallistuivat näytteiden keräämiseen. DC, AOD, SGD ja DPV suorittivat tilastollisen analyysin. DC, AOD, GM, SD, DPV ja MM laativat ja kirjoittivat käsikirjoituksen. AOD, DC, DAS ja CN antoivat neuvoja koesuunnittelusta, tulkitsivat tuloksia ja tarkistivat käsikirjoitusta kriittisesti. Kaikki kirjoittajat ovat lukeneet ja hyväksyneet käsikirjoituksen lopullisen version.

Eettinen hyväksyntä ja suostumus osallistua

Tietokannan käyttöoikeus tätä tutkimusta varten hyväksyttiin Bukarestissa, Romaniassa sijaitsevan ’Saint Mary’ ClinicHospitalin eettisessä komiteassa. Koska sairaala, johon potilas otettiin, on opetussairaala, kaikki sairaalaan otetut potilaat allekirjoittivat kirjallisen suostumuksen, jolla he suostuivat siihen, että heidän lääketieteellisiä tietojaan voidaan käyttää tieteellisissä tutkimuksissa.

Potilaan suostumus julkaisemiseen

Potilas hyväksyi tutkimukseen osallistumisen, ja hän antoi suostumuksensa tässä esitettyjen potilastietojen julkaisemiseen.

Kilpailevat etunäkökohdat

DAS on lehden päätoimittaja, mutta hänellä ei ollut henkilökohtaista osuutta tämän artikkelin arvosteluprosessiin tai vaikutusta lopullisen päätöksen tekemiseen.Kaikki muut kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia etunäkökohtia.

	Buxbaum JN: The systemic amyloidoses. CurrOpin Rheumatol. 16:67-75. 2004.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Kerner MM, Wang MB, Angier G, CalcaterraTC ja Ward PH: Amyloidosis of the head and neck. Aclinicopathologic study of the UCLA experience, 1955-1991. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 121:778-782. 1995.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Westermark P: Localized AL amyloidosis: Asuicidal neoplasm? Ups J Med Sci. 117:244-250. 2012.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Mahmood S, Sachchithanantham S, Bridoux F,Lane T, Rannigan L, Foard D, Sayed R, Patel K, Fontanna M, WhelanC, et al: Risk of Progression of localised amyloidosis to systemicdisease in 606 patients over 30 years. Blood. 122(3143)2013.View Article : Google Scholar
	van der Wal N, Henzen-Logmans S, van derKwast WA ja van der Waal I: Amyloidosis of the tongue: A clinicaland postmortem study. J Oral Pathol. 13:632-639. 1984.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Pentenero M, Davico Bonino L, Tomasini C,Conrotto D ja Gandolfo S: Localised oral amyloidosis of thepalate. Amyloid. 13:42-46. 2006.PubMed/NCBI
	O’Reilly A, D’Souza A, Lust J ja Price D: Localized tongue amyloidosis: A single institutional case series.Otolaryngol Head Neck Surg. 149:240-244. 2013.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Moon AO, Calamia KT ja Walsh JS: Nodularamyloidosis: Review and long-term follow-up of 16 cases. ArchDermatol. 139:1157-1159. 2003.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Biewend ML, Menke DM ja Calamia KT: Thespectrum of localized amyloidosis: A case series of 20 patients andreview of literature. Amyloid. 13:135-142. 2006.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, CohenAS, Frangione B, Ikeda SI, Masters CL, Merlini G, Saraiva MJ jaSipe JD: A primer of amyloid nomenclature. Amyloid. 14:179-183.2007.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Hazenberg BP: Amyloidosis: A clinicaloverview. Rheum Dis Clin North Am. 39:323-345. 2013.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Balwani MR, Kute VB, Shah PR, Wakhare Pand Trivedi HL: Sekundaarinen munuaisten amyloidoosi potilaalla, jolla on keuhkotuberkuloosi ja yleinen muuttuva immuunipuutos. JNephropharmacol. 4:69-71. 2015.PubMed/NCBI
	Berk JL, O’Regan A ja Skinner M:Pulmonary and tracheobronchial amyloidosis. Semin Respir Crit CareMed. 23:155-165. 2002.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Charlot M, Seldin DC, O’Hara C, Skinner Mand Sanchorawala V: Localised amyloidosis of the breast: a caseseries. Amyloid. 18:72-75. 2011.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	O’Regan A, Fenlon HM, Beamis JF Jr, SteeleMP, Skinner M ja Berk JL: Tracheobronchial amyloidosis. The BostonUniversity experience from 1984 to 1999. Medicine (Baltimore).79:69-79. 2000.PubMed/NCBI Näytä artikkeli : Google Scholar
	Hardy J ja Selkoe DJ: The amyloidhypothesis of Alzheimer’s disease: Progress and problems on theroad to therapeutics. Science. 297:353-356. 2002.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Krishnan J, Chu WS, Elrod JP ja FrizzeraG: Tumoral presentation of amyloidosis (amyloidomas) in softtissues. Raportti 14 tapauksesta. Am J Clin Pathol. 100:135-144.1993.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Kubota K, Ito R, Furudate K, Kon T,Nakagawa H ja Kobayashi W: Localized AL amyloidosis of the tongue:A case report and literature review. J Oral Maxillofac Surg MedPathol. 29:142-145. 2017. View Article : Google Scholar
	Thompson L ja Bishop J: Head and NeckPathology. 3. painos. A Volume in the Series: Foundations inDiagnostic Pathology. Elsevier, 2019.
	Binmadi N, Intapa C, Chaisuparat R, AkeelS, Sindi A ja Meiller T: Immunophenotyping Oral Amyloidosis forthe Precise Identification of the Biochemical Forms: ARetrospective Study. Open Dent J. 12:1036-1042. 2018. View Article : Google Scholar
	Picken MM: Amyloidosis-where are we nowand where are we heading? Arch Pathol Lab Med. 134:545-551.2010.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Yamagata K ja Bukawa H: Oral localisedamyloidosis. In: Amyloidosis – An Insight to Disease of Systems andNovel Therapies. IntechOpen, Lontoo, 2011. https://www.intechopen.com/books/amyloidosis-an-insight-to-disease-of-systems-and-novel-therapies/oral-localized-amyloidosis.Accessed 16. marraskuuta 2011.
	Girnius S: Overview of systemic andlocalised amyloidosis. Rev Health Care. 4:231-247. 2013.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Wald MH: Clinical studies of secondaryamyloidosis in tuberculosis. Ann Intern Med. 43:383-395.1955.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar