Introduction
Tänään akuutin A-tyypin aortan dissekaation (AAAD) leikkaukseen tulevien potilaiden sairaalakuolleisuus vaihtelee 5-20 %:n välillä eri keskuksista riippuen.1-10 Viime vuosikymmenellä Argentiinassa raportoitu sama kuolleisuus vaihteli kuitenkin 28,2 %:n ja 31,0 %:n välillä.11-13Vaikka odotettiin, että kirurgisten ja perfuusiotekniikoiden parantuminen tällä vuosikymmenellä saattaisi vaikuttaa suotuisasti paikallisiin lopputuloksiin, hiljattain laaditussa argentiinalaisessa rekisterissä raportoitiin 57 %:n operatiivisesta kuolleisuudesta 62:lla AAAD:n vuoksi vuosina 2011-2016 leikatulla potilaalla.14 Koska AAAD on hätätilanne, johon liittyy liiallinen kuolleisuus, jos leikkaus viivästyy,1 huonoja paikallisia tuloksia voitaisiin perustella diagnoosin ja leikkauksen välisellä keskimääräisellä viiveellä, joka on yleensä 20-24 tuntia13,14 . Muiden leikkausta edeltävien tekijöiden on kuvattu ennustavan kirurgisesti hoidettujen AAAD-potilaiden kuolleisuutta, mukaan lukien vanhempi ikä (odds ratio (OR)=1,12), koominen tila (OR=3,50), sokki/tamponaatio (OR=3.74), kardiopulmonaalinen elvytys (OR=3,75), sydänlihasiskemia (OR=5,48) tai neurologinen iskemia (OR=6,64), useampi huonosti perforoitunut elin (OR kahdelle elimelle=2,44; OR useammalle kuin kahdelle elimelle=3,39) ja pidempi leikkausaika.1,2,10. Näiden ennustemuuttujien esiintyvyys voi riippua myös leikkaukseen kuluneesta ajasta. Lisäksi nämä tekijät voivat olla yhteydessä paitsi kuolleisuuteen myös uuden pysyvän neurologisen vajaatoiminnan ilmaantumiseen, jota pidetään tärkeimpänä merkittävänä komplikaationa AAAD-leikkauksen jälkeen.6
Jossain viimeaikaisissa tutkimuksissa on keskitytty leikkauskokemuksen vaikutukseen AAAD-leikkauksen lopputulokseen.6 Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että potilaat, jotka leikattiin kokeneiden aorttaryhmän kirurgien toimesta, saivat paremman lopputuloksen, ja näiden aorttaryhmien edut näyttivät olevan riippuvaisia paremmasta kanyloinnista ja perfuusion hallinnasta sekä ehkä lyhyemmästä leikkausaikanaikanaikanaikana. Lisäksi japanilaisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin aortan dissekaatiokirurgian oppimiskäyrää riskikorjatun kumulatiivisen summa-analyysin avulla, kävi ilmi, että ylimääräisiä kuolemantapauksia ei esiintynyt seitsemännestä tapauksesta alkaen ja sen jälkeen.15 Näiden tutkimusten näkökulmasta monialaisten rinta-aortan leikkausohjelmien toteuttamisen AAAD:n hoidon standardoimiseksi ja keskittämiseksi pitäisi auttaa parantamaan paikallisia tuloksia.16
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli esitellä tämänhetkiset sairaalassa saadut tulokset ja keskipitkän aikavälin eloonjäämisluvut AAAD-leikkauksista, jotka on suorittanut eräässä argentiinalaisessa yliopistollisessa sairaalassa työskentelevä ryhmä omistautuneita suuren volyymin rinta-aortan kirurgeja.
Metodit
Retrospektiivinen analyysi prospektiivisesti kerätyistä tiedoista (ambispective design) kuuden vuoden ajalta (2011-2016) tehtiin 53 aikuispotilaan peräkkäisestä sarjasta, joille tehtiin kiireellinen sydänleikkaus AAAD:n vuoksi Buenos Airesin yliopistollisessa sairaalassa Argentiinassa ja siihen liittyvillä klinikoilla. Tiedot, jotka koostuivat 45 muuttujasta, mukaan lukien demografiset tiedot, anamneesi, fyysiset löydökset, kuvantamistutkimukset, kirurgiset toimenpiteet ja kliiniset tulokset, kirjattiin standardoidulle lomakkeelle. Aortan dissekaation diagnoosi perustui kliinisiin tietoihin ja kuvantamistutkimusten tuloksiin (rintakehän röntgenkuva, aortografia, tietokonetomografia, magneettikuvaus ja/tai tranthorakaalinen tai transesofageaalinen kaikukardiografia). Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli diagnosoitu enintään kaksi viikkoa kestänyt aortan dissekaatio, ja henkilöt, joilla oli krooninen tai traumaattinen aortan dissekaatio, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Merkittävä sairastuvuus, erityisesti uusi neurologinen vajaatoiminta, operatiivinen kuolleisuus ja keskipitkän aikavälin eloonjääminen arvioitiin. EuroSCORE II:n avulla laskettiin odotettu operatiivinen kuolleisuus ja määritettiin havaitun ja odotetun kuolleisuuden suhde. Leikkauksen jälkeinen seuranta suoritettiin puhelinhaastatteluilla tai henkilökohtaisella tutkimuksella keskipitkän aikavälin tulosten arvioimiseksi. Tässä tapauksessa päätepisteenä oli kaikkien syiden aiheuttama keskipitkän aikavälin kuolleisuus.
Valikoivia ja ei-valikoivia rinta-aorttaoperaatioita suoritti pääasiassa kaksi pääkirurgia (R.A.B. ja M.R.). Viimeisten kuuden vuoden aikana tehtiin 127 avointa proksimaalisen rinta-aortan leikkausta (nousevan aortan, aortan juuren ja/tai aortan kaaren korvaus) yhteensä 2158 sydänleikkauksen aikana.
Kaikki leikkaukset tehtiin mediaanisternotomialla invasiivisella hemodynaamisella monitoroinnilla ja retrogradisella perfuusiolla vasemman tai oikean reisivaltimon kautta. Antegradaa perfuusiota oikean kainalovaltimon kautta käytettiin, kun reisivaltimo ei soveltunut kanylointiin. Kaikille potilaille annettiin ennen leikkausta hydrokortisonia (1 g laskimoon) farmakologista neuroprotektiota varten. Vakioleikkausmenetelmänä oli aorttaläpän resuspensio, suprakoronaarinen nousevan aortan vaihto ja lopulta puolikaaren vaihto. Aortan juuren vaihto tai nousevan aortan ja aorttaläpän vaihto tehtiin valikoivasti, jos kyseessä oli aortan juuren aneurysma, aorttaläpän patologia, jota ei voitu korjata, tai aortan juuren intiman laaja tuhoutuminen dissekaatioprosessissa. Jos intima oli tuhoutunut laajasti nousevan aortan distaalisessa päässä tai jos halkiokaaren korjaaminen oli tarpeen, avoin distaalinen anastomoosi tehtiin syvän hypotermisen verenkiertopysähdyksen aikana. Näissä tapauksissa potilaita jäähdytettiin, kunnes nenänielun lämpötila oli alle 18 °C.
Tutkimus hyväksyttiin laitoksen arviointilautakunnassa, ja yksittäisen potilaan suostumusta ei tarvittu. Tilastollisen analyysin suorittamiseksi jatkuvat muuttujat ilmaistiin keskiarvona ja keskihajontana (SD) tai keskivirheenä (SE) ja kategoriset muuttujat lukumääränä ja prosentteina ilman desimaaleja, koska otoskoko oli alle 100. Kolmogorov-Smirnovin soveltuvuustestillä analysoitiin normaalijakaumia. Dikotomisten muuttujien univariaattinen vertailu suoritettiin käyttämällä χ2-testiä ja odds ratio (OR) ja siihen liittyvää 95 prosentin luottamusväliä (95 % CI). Kaksihaaraista Fisherin tarkkaa testiä käytettiin, kun solujen odotusarvot olivat alle 5. Havaitun ja odotetun kuolleisuuden suhde laskettiin ja arvioitiin käyttämällä χ2-testiä. Aikaan liittyvä eloonjäämistodennäköisyys arvioitiin Kaplan-Meierin menetelmällä. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen SPSS Statistics for Windows, versio 17.0. Chicago, SPSS Inc. Kahden hännän p-arvoa ≤0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
Tulokset
Tammikuun 2011 ja joulukuun 2016 välisenä aikana 53 potilaalle tehtiin AAAD:n kirurginen korjaus laitoksessamme. Keski-ikä oli 65 (SE 1,79) vuotta, ja 66 % (n=35) oli miehiä.
Kohortin perusominaisuudet on esitetty (taulukossa 1), ja operatiiviset toimenpiteet on esitetty (taulukossa 2). Kuuden vuoden aikana tehtiin vuosittain keskimäärin 8,8 AAAD-korjausta. Keskimääräinen kehon ulkopuolinen kiertoaika oli 86 (SE 3,57) minuuttia ja keskimääräinen aortan ristipuristusaika 48 (SE 2,06) minuuttia. 23 prosentille potilaista (n=12) tehtiin korjaus, jossa käytettiin avoimia distaalisia anastomoseja ja hypotermista verenkiertopysähdystä, ja keskimääräinen verenkiertopysähdysaika oli 12 (SE 0,87)min.
Populaation lähtötilanteen piirteet (n=53).
| Muuttuja | Luku (%) tai keskiarvo±SD | |
|---|---|---|
| Hypertensio | 24 (45) | |
| Hyperlipidemia | 9 (17) | |
| Diabetes | 6 (11) | |
| Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus | 2 (4) | |
| Sepelvaltimotauti | 3 (6) | |
| Edellinen aortan leikkaus | 4 (8) | |
| Kreatiniinipuhdistuman lähtötaso | 82±40ml/min | |
| Kreatiniinipuhdistuma ml/min | 4 (8) | |
| Vasemman kammion ejektiofraktio | 57±11% | |
| Aivohalvaus | . | 2 (4) |
| Mittainen/vaikea aortan regurgitaatio | 37 (70) | |
| Migraatio rintakipu | 15 (28) | |
| Pulssivaje | 5 (9) | |
| ECG-infarkti, uudet Q-aallot, tai iskemia | 6 (11) | |
| Shokki/tamponaatio/rikko | 8 (15) | |
| Perifeerinen tai elimellinen malperfuusio. | 7 (13) | |
| Odotettu kuolleisuus (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: standardipoikkeama.
Operatiiviset toimenpiteet akuutin A-tyypin aortan kirurgisessa hoidossa.
| Toimenpide | Luku (%) |
|---|---|
| Nousevan aortan teko | 40 (75) |
| Aortan juuren teko | 13 (25) |
| Juurityyppi | |
| Bentall-tekniikka | 4 (8) |
| Cabrol-tekniikka | 9 (17) |
| Hem-kaaren vaihto | 3 (6) |
| Aorttaläpän resuspension | 25 (47) |
| Aorttaläpän vaihto | 7 (13) |
| Yhdessä suoritettu toimenpide | |
| Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus | 3 (6) |
Aorttaläpän dissekaatio (n=53).
Kokonaiskuolleisuus sairaalassa oli 17 % (n=9) ja vastasi tilastollisesti odotettua operatiivista kuolleisuutta, joka oli 21 % (havaitun ja odotetun kuolleisuuden suhde 0,81; p=0,620). Kahdella potilaalla (4 %) oli aivohalvaus ennen leikkausta, ja uusi neurologinen vajaatoiminta ilmeni leikkauksen jälkeen 6 prosentilla tapauksista (n=3). Havaittu merkittävä postoperatiivinen sairastavuus oli 42 % (n=22) (taulukko 3). Potilailla, joilla oli AAAD, johon liittyi repeämä tai malperfuusio (n=15), sairaalakuolleisuus oli 33 % (n=5), kun taas komplisoitumattomissa dissektioissa (n=38) kuolleisuus oli 11 % (n=4) (OR=4,3, 95 % CI 0,96-18,9, p=0,097). Kaikissa komplisoituneissa AAAD-tapauksissa kuolemantapaukset tapahtuivat 24 tunnin kuluessa leikkauksen jälkeen. Sairaalassa tapahtuneen kuoleman syitä komplisoituneissa dissektioissa olivat yksi sydäninfarkti, yksi kammioperäinen rytmihäiriö, yksi uusi aortan repeämä ja kaksi tapausta, joissa sydämen teho oli alhainen/shokki. Komplisoitumattomien dissektioiden kuolinsyitä esiintyi 7. postoperatiiviseen päivään asti, ja niihin kuuluivat yksi aivohalvaus, yksi mesenteriaalinen iskemia, yksi myöhäinen sydämen tamponaatio ja kaksi matalan sydämen tehon/sokin tapausta.
Huomattavimmat akuutin A-tyypin leikkauksen jälkeiset postoperatiiviset komplikaatiot.
| Komplikaatio | Luku (%) |
|---|---|
| Uusintaleikkaus. verenvuodon vuoksi | 2 (4) |
| Syvä rintalastan haavainfektio | 1 (2) |
| Matalan-ulostulo-oireyhtymä | 2 (4) |
| Myocardial infarction | 1 (2) |
| Pitkittynyt ventilaatio (>24h) | 7 (13) |
| Trakeostomia | 4 (8) |
| Aivohalvaus (uusi neurologinen vaje, joka kestää >72h) | 3 (6) |
| De novo dialyysi | 1 (2) |
| Akuutti perifeerinen vaskulaarinen iskemia | 1 (2) |
| 30-vrk/sairaalakuolema | 9 (17) |
Aortan dissekaatio (n=53).
Keskipitkän aikavälin tulokset saatiin 36:lle niistä 44 potilaasta (82 %), jotka selvisivät leikkauksesta. Kaikista syistä johtuvan kuoleman kumulatiivinen selviytymistodennäköisyys oli 0,711 (SE 0,074), ja keskimääräinen seuranta-aika oli 49,2 (SE 5,0) kuukautta. Sairaalassa eloonjääneiden kumulatiivinen eloonjäämistodennäköisyys oli 0,903 (SE 0,053), ja keskimääräinen seuranta-aika oli 62,5 (SE 3,6) kuukautta.
Keskustelu
Kun AAAD:n hoidossa käytettävät kirurgiset strategiat ovat parantuneet, sairaalakuolleisuus on edelleen korkea, ja suuri osa eloonjääneistä potilaista kärsii usein toimintakyvyttömäksi tekevistä neurologisista seurauksista. Vaikka tässä aorttaan erikoistuneen työryhmän suorittamien leikkausten sarjassa sairaalakuolleisuus oli huomattavasti alhaisempi kuin aiemmin Argentiinasta raportoidut tiedot, tarvitaan edelleen parannuksia paikallisessa ympäristössä, jotta saavutettaisiin kansainväliset standardit. Lisäksi tuloksemme osoittautuivat huomattavasti huonommiksi, kun verrattiin komplisoitunutta ja komplisoitumatonta AAAD:tä. Tässä mielessä sairaalakuolleisuuden on raportoitu olevan korkeampi potilailla, joilla oli malperfuusio, kuin potilailla, joilla ei ollut malperfuusiota (30,5 % verrattuna 6,2 %:iin)17,18. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) -rekisterissä (International Registry of Acute Aortic Dissection, IRAD) todettiin myös, että aiempi aorttaläpän teko, raajojen iskemia, hypotensio ja sokki/tamponaatio olivat riippumattomia kuoleman ennusmerkkejä, ja näillä epävakaissa olosuhteissa olevilla potilailla sairaalakuolleisuus oli 31,4 %, kun se oli vakaissa olosuhteissa olevilla potilailla ollut 16,7 %:ia.19,20, ja näiden potilaiden kuolleisuus oli 31,4 % verrattuna vakaiden potilaiden kuolleisuuteen. Seitsemänkymmentäkaksi prosenttia potilaistamme diagnosoitiin vakaiksi potilailta. Kun IRAD-tuloksia pidetään standardina, väestömme odotettu kuolleisuus olisi noin 10 prosenttia, mikä on huomattavasti alhaisempi kuin havaitsemamme sairaalakuolleisuus (17 prosenttia). Aiemmassa paikallisessa tutkimuksessa12 27 prosentilla AAAD-potilaista esiintyi raajojen/mesentrisen alueen iskemiaa tai sokkia; näiden monimutkaisten tapausten kuolleisuutta ei kuitenkaan raportoitu. Paikallisessa RADAR-rekisterissä13 todettiin, että 18 prosentilla AAAD-potilaista oli perifeerinen iskemia tai sokki, ja sairaalakuolleisuus oli 66 prosenttia potilailla, joilla oli hypotensio tai sokki/tamponaatio, kun taas komplisoitumattomien tapausten kuolleisuus oli 28 prosenttia. D’ Imperion ja muiden argentiinalaisten hiljattain tekemässä tutkimuksessa14 havaittu korkea kuolleisuus selittyy sillä, että noin puolella AAAD-potilaista oli vähintään yhden elimen iskeeminen viskeraalinen osallistuminen.
On totta, että asteittainen lopputuloksen parantaminen olisi ratkaistava puuttumalla samanaikaisesti AAAD-ongelmiin jokaisessa sairaalahoitoa edeltävässä ja sairaalassa tapahtuvassa vaiheessa, erityisesti välttämällä diagnoosin ja hoidon viivästyminen17,21; mutta myös paremmin koulutetut aortan leikkaustiimit tarjoavat potilaille parhaan mahdollisen ratkaisun. Proksimaalisen aortan leikkausten tulokset paranevat, kun niitä tekevät suuren volyymin keskukset ja suuren volyymin kirurgit.22 Knipp ja muut23 määrittelivät suuren volyymin keskuksiksi keskukset, jotka tekivät yli 2,5 AAAD-kirurgista korjausta vuodessa; päivitetyssä tutkimuksessa alhaisin operatiivinen kuolleisuus saavutettiin kuitenkin keskuksissa, joissa tehtiin yli 13 aortan dissekaatiokorjausta vuodessa (vaikka tähän analyysiin otettiin mukaan sekä A- että B-tyypin korjaukset).24 Kirurgikohtainen toimenpidevolyymi oli myös yhteydessä tuloksiin. Andersen ym.16 osoittivat, että kirurgikohtainen kuolleisuus vaihteli 20 prosentista 67 prosenttiin kirurgien kohdalla, joiden keskimääräinen vuotuinen toimenpidevolyymi oli 2,0 AAAD-korjausta/vuosi; 8,3 prosenttia kirurgien kohdalla, jotka tekivät keskimäärin 4,0 korjausta/vuosi, ja 1,7 prosenttia kirurgien kohdalla, jotka tekivät 9,7 korjausta/vuosi. Sarjassamme kuolleisuus oli 17 %, kun kirurgia kohden tehtiin keskimäärin 4,4 korjausta vuodessa. Vaikka tämä kuolleisuus on kansainvälisesti vertailtuna edelleen korkea, se oli huomattavasti alhaisempi kuin aiemmin Argentiinassa julkaistut tulokset. Monialaisen rinta-aortan leikkausohjelman toteuttaminen AAAD-korjattavien potilaiden hoidon standardoimiseksi ja keskittämiseksi voi olla mahdollinen ratkaisu tähän haastavaan tautiin paikallisessa ympäristössä.
Kansainvälisen tutkimuksen mukaan AAAD-korjauksen jälkeinen viiden vuoden elossaoloprosentti on 55-85 %,10,16 mikä vastaa havaintojamme. Kahdessa muussa argentiinalaisessa paikallistutkimuksessa raportoitiin kuitenkin keskipitkän aikavälin eloonjäämisestä vain sairaalassa eloonjääneiden osalta, mikä synnyttää sisällyttämisharhaa. Näissä tutkimuksissa raportoitu eloonjääminen oli 73-80 %, kun taas tässä sarjassa se oli 91,3 %, kun sairaalakuolleisuus jätettiin pois.
Uutta pysyvää neurologista vajetta pidetään tärkeimpänä merkittävänä sairastuvuustuloksena, ja sen välttämistä olisi pidettävä arvokkaana tavoitteena.6 Postoperatiivisia vakavia neurologisia komplikaatioita (kooma, aivoinfarkti, hemipareesi/plegia, parapareesi/plegia) AAAD-leikkauksen jälkeen esiintyy 2,7-25,4 %:lla potilaista,6,9,25-28 vaikuttaen negatiivisesti sairaalassaoloaikaan ja pitkäaikaiseen eloonjäämiseen (OR=14).28 Sarjassamme 6 %:lla potilaista ilmeni uusi neurologinen vakava vamma. Tällä hetkellä AAAD-leikkauksen aikana käytettävä optimaalinen aivojen suojausstrategia on kiistanalainen. Oikean kainalovaltimon kautta tapahtuvaa täydentävää antegradaattista aivoperfuusiota on suositeltu ensisijaiseksi aivojen suojausstrategiaksi verenkiertohäiriötapauksissa,16,28 mutta muista tilanteista ei ole päästy yksimielisyyteen.29 Neuromonitoroinnin antamat tiedot voisivat auttaa leikkaustiimiä toimimaan ajoissa neurologisten vaurioiden ehkäisemiseksi. Esimerkiksi elektroenkefalografinen monitorointi, lähi-infrapunaspektroskopia ja transkraniaalinen Doppler ovat ei-invasiivisia menetelmiä, joilla voidaan havaita embolian esiintyminen ja aivojen alueellisen happisaturaation ja verenvirtauksen merkittävä aleneminen; nämä tapahtumat ovat yhteydessä huonompaan neurologiseen lopputulokseen.30 Lisäksi hapen kyllästymättömyys kaulaläpän alueella on postoperatiivisen neurokognitiivisen toimintahäiriön riskitekijä.31
Lyhyesti sanottuna, leikkauksen ajoitusta ja nopeutta, leikkaustekniikan standardointia, aivojen suojausstrategioiden käyttöä ja kirurgin asiantuntemusta, joka perustuu suuren volyymin koulutukseen, olisi pidettävä tärkeimpinä AAAD:n hoidon parannusalueina.
Tämän tutkimuksen eräät rajoitukset on syytä tunnustaa. Ensinnäkin operatiivisen kuolleisuuden väheneminen verrattuna muihin paikallisiin keskuksiin voi osittain johtua siitä, että leikkaus tehtiin pienemmän riskin potilaille. Aiemmissa argentiinalaisissa raporteissa leikkauspotilaiden keski-ikä oli kuitenkin 52-63 vuotta11-14, kun taas tässä sarjassa potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta. Toiseksi tätä sarjaa ei verrattu omiin historiallisiin kontrolleihin. Lopuksi, valintavirhettä saattaa esiintyä myös niiden potilaiden osalta, jotka kuolivat ennen leikkausta.
Johtopäätös
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka tämänhetkiset tulokset ovat kaukana ihanteellisista kansainvälisistä tuloksista, AAAD:hen liittyi laitoksessamme nykyisin hyväksyttävä operatiivinen kuolleisuusriski ja tyydyttävä keskipitkän aikavälin eloonjäämismahdollisuus verrattuna aiempiin paikallisiin tutkimuksiin. Kuolleisuus komplisoituneessa AAAD:ssa oli kuitenkin kolme kertaa suurempi kuin potilailla, joilla ei ollut sokkia tai malperfuusiota. Sairaalakuolleisuuden lisäksi uuden pysyvän neurologisen vajeen ilmaantuvuutta leikkauksen jälkeen on pidettävä tuhoisimpana vältettävänä komplikaationa. Tuleviin toimenpiteisiin neurologisten vammojen vähentämiseksi olisi kuuluttava neuromonitorointi ja täydentävä antegradaalinen aivoperfuusio oikean kainalovaltimon kautta verenkiertopysähdyksen ja syvän hypotermian aikana. Potilaskeskeistä hoitoa lähettävissä aorttakeskuksissa, joissa leikkauksen suorittavat erikoistuneet tiimit, olisi edistettävä kirurgisten tulosten parantamiseksi akuutissa aortan dissektioleikkauksessa Argentiinassa.
Rahoitus
Tämän tutkimuksen/artikkelin tekemiseen ei saatu minkäänlaista tukea.
Interintäristiriita
Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.
Kirjoittajilla ei ole eturistiriitoja.