OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Vatsan kohdunpoisto)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominaalinen hysterektomia)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ kohdun leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometrioosi/adenomyoosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynekologinen pahanlaatuinen kasvain (มะเร็งทางนรีเวช) Vatsaontelon hysterektomia เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginaalinen kohdunpoisto). ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoskooppinen hysterektomia) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robottihysterektomia) ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoskooppinen hysterektomia) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robottihoito)avustettu kohdunpoisto) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (liikkuvuus) , อัตราการตาย (liikkuvuus) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominaalinen kohdunpoisto ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ vatsaontelon kohdunpoisto ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginaalinen และ laparoskooppinen hysterektomia abdominaalinen hysterektomia ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominaalinen kohdunpoisto ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Vatsan kohdunpoisto (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Emättimen kohdunpoisto (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskooppinen kohdunpoisto (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robottinen kohdunpoisto (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Totaalinen hysterektomia (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Suprakervikaalinen Hysterektomia (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radikaalinen hysterektomia (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , kardinaaliligamentti และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Hyvänlaatuinen sairaus

1. Kohdun leiomyoma(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometrioosi/Adenomyoosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Kohdun epänormaali verenvuoto (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Kohdun prolapsi (มดลูกหย่อน)

Previnsiivinen ja invasiivinen tauti

1. Endometriumin hyperplasia atypialla
2. Adenokarsinooma in situ kohdunkaulassa
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, kohdunkaula, epiteliaalinen munasarja, munanjohtimien karsinooma

Akuutti tila

1. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-…munasarjojen paise (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiootit

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี vatsan kohdunpoisto?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Kohdunkaulan kohdunkaulan fibrooma tai kohdunkaulan laajentuma (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexaalinen massa (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Laaja-alainen endometrioosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion from aiemmasta vatsaleikkauksesta tai lantion infektiosta (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Suprakervikaalinen kohdunpoisto (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperatiivinen arviointi)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperatiivinen neuvonta)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (riskinarviointi)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (suprakervikaalinen/totaalinen hysterektomia)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperatiivinen valmistelu)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (leikkausalueen infektion ehkäisy)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (laskimonsisäiset antibiootit)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (ensim.lääke) คือ kefatsoliini ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม kefalosporiini, penisilliini แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (toinen-lääke) คือ การรวมกันระหว่าง klindamysiini หรือ metronidatsoli กับ gentamysiini หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ kefatsoliini ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperatiivinen annos) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก annos แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ kefatsoliini) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (liiallinen verenhukka >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibioottiprofylaksia. hoidot ในผู้ป่วยที่มี välittömät yliherkkyysreaktiot penisilliinille

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (ihovalmiste)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ

.

• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น. คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (sähköinen leikkuri) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4 %:n klooriheksidiiniglukonaattiliuos ร่วมกับ 70 %:n isopropyylialkoholi พบว่า การใช้ klooriheksidiini-alkoholi ดีกว่าการใช้ povidoni-jodi แลละ jodi-alkoholi

3. Emättimen valmiste

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4 %:n klooriheksidiiniglukonaatti และ povidonijodi-.jodiliuos การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ steriili suolaliuos แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (laskimotromboembolian profylaksia)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( laskimotromboembolia; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (syvä laskimotromboosi; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (keuhkoembolia; PE) Gynekologinen kirurgia ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด laskimotromboembolia ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolia ใน gynekologinen kirurgia โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mekaaninen toimenpide) ได้แก่ kompressiosukka, ajoittainen paineilmakompressio (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmakologinen) ได้แก่ matala-annoksinen fraktioimaton hepariini (UFH), pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolia ใน gynekologinen kirurgia

Riskinarviointi	Suositus
erittäin pieni VTE-riski (0.5 %) Rogers-pistemäärä 7; Caprini-pistemäärä 0	varhainen liikkuminen
matala VTE-riski (1.5 %) Rogersin pistemäärä 7-10; Caprinin pistemäärä 1-2	mekaaninen profylaksia (mieluummin IPC:n kanssa)
kohtalainen VTE-riski (3.0 %) Rogers-pisteytys 10; Caprini-pisteytys 3-4 ei suurta suuren verenvuodon riskiä	LMWH tai LDUH tai mekaaninen profylaksia (mieluummin IPC:llä)
kohtalainen VTE-riski (3.0 %) Rogers-pisteytys 10; Caprini-pisteytys 3-4 suuri suuren verenvuodon riski	mekaaninen profylaksia (mieluummin IPC:n kanssa)
suuri VTE-riski (6.0 %) Caprini-pistemäärä 5 ei suurta suuren verenvuodon riskiä	LMWH tai LDUH plus kompressiosukka tai IPC
suuri VTE-riski (6.0 %) Caprini-pisteytys 5 suuri suuren verenvuodon riski	mekaaninen profylaksia (mieluummin IPC:n kanssa), kunnes verenvuodon riski vähenee ja farmakologinen profylaksia voidaan aloittaa
korkea…VTE-riskipotilaat syöpäleikkaukseen menossa ei suuressa suuren verenvuodon riskissä	LMWH pitkäaikainen (4 viikkoa), jos ei suuren verenvuodon riskiä

LMWH: LDUH: matala-annoksinen fraktioimaton hepariini (UFH) IPC: ajoittainen paineilmakompressio

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด Tromboembolia ใน gynekologinen leikkaus

	LMW-hepariini (pienimolekyylipainoinen hepariini) 40 mg enoksapariinia	Matalan-annos UFH (matala-annoksinen fraktioimaton hepariini) 5,000 yksikköä
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง – ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง – .ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ intraoperatiivinen verenvuoto สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด kohtalainen riski: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน korkea riski: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด heparin-indusoitu trombosytopenia ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterectomy)

1. Asento จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vaginan ja välilihan valmistelu ใช้ antiseptinen liuos ทำความสะอาดบริเวณ emättimen ja välilihan และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Vatsan valmistelu ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ nivustaipeet จนนถึง reiden etuosa ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptinen pesu และตามด้วย antiseptinen liuos โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Ihon leikkaus การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ vatsan hysterektomia hyvänlaatuisen sairauden vuoksi จะลงแผลผ่าตัดแบบ matala poikittainen viilto (Pfannenstielin viilto) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น pahanlaatuinen sairaus มักลงแผลผ่าตัดแบบ matala keskilinjan viilto. เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Vatsan tähystys. เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ maksa, sappirakko, perna, munuaiset, suolisto, retroperitoneaalinen imusolmuke ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburg-asento) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retraktorin valinta ja asettaminen Retraktori (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด vatsaontelon hysterektomia คือ Balfour และ O’connor-O’Sullivanin retraktorit ส่วน Bookwalterin retraktori จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterektomiatekniikka

Vaihe 1 Kohdun nosto ใช้ Kocherin puristimet จับ pyöreät nivelsiteet ja kohdun…ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Kohdun kohoaminen

Vaihe 2 Pyöreän nivelsiteen nivelsiteen katkaisu ja läpileikkaus ดึง kohtu ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ pyöreän nivelsiteen ligamentti ja leikkaus เพื่อทำให้ pyöreä nivelside ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin puristimet ตัวแรก จับ pyöreä nivelside และใช้ Zeppelinin puristimet ตัวที่ 2 จับ pyöreä nivelside บริเวณใกล้กับ kohtu โดยแยก munanjohtimet, utero-munasarjojen nivelsiteet อออกไป และทำการผูก pyöreä nivelside ด้วย ompeleiden ligaatio โดยใช้ numero 0 vicryl (viivästetty imeytyvä ompele ) และใช้ Metzenbaumin sakset ตัดระหว่าง puristimet ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ leveä ligamentti เป็น 2 ส่วนคือ leveän ligamentin etu- ja takalehti (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Pyöreän ligamentin nivelsiteen katkaisu ja leikkaus

Vaihe 3 Vesicouterinen peritoneumin dissektio เมื่อ pyöreä ligamentti ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterinen poimu ระหว่าง rakko และ kohtu ใช้กรรไกรตัด vatsakalvo ไปตามแนว vesicouterinen poimu ไปตามแนว vesicouterinen poimu ซึ่งเป็น veretön tila และแยก vatsakalvo. ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก virtsarakko ออกจาก kohdunkaulan etuosa โดยทำได้ 2 วิธี คือ tylppä dissektio และ terävä dissektio โดย tylppä dissektio ทำได้โดยการใช้ sieni pihdit ดัน rakko ลงไปด้านล่างต่อ kohdunkaula หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี tylppä dissektio มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ virtsarakko ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค terävä dissektio หลังจากนั้นกลับไปทำ vaihe 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissektio peritoneum vesicouterine fold

Vaihe 4 Virtsajohtimen tunnistaminen ต่อไปทำการ dissect. leveän ligamentin etu- ja takalehti ซึ่งข้างใต้ต่อ leveä ligamentti เป็น löysä areolaarinen kudos เมื่อ dissektio เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateraalinen เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvinen ligamentti ja suoliluunsuoni, ulkoinen suoliliekkavaltimo จะวางตัวอยู่ mediaalinen puoli ต่อ psoas-lihas สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ tylppä dissektio irtonainen alveolikudos เมื่อไล่ตาม ulkoinen suoliliekkavaltimo ขึ้นไปจะพบกับ yhteinen suoliliekkolihas artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ mediaalinen leaf of the broad ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identification

Step 5 Utero-munasarjasuonten ja munasarjasuonten (infundibulopelvisen ligamentin) ligointi

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (munasarjojen säilyttäminen) ใช้ kaarevat Heaney- tai Ballantine-kiinnikkeet จับบริเวณ utero-munasarjojen ligamentti ja munanjohtimet และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก kaksoisliigaatio โดยใช้ numero 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ kaarevat Heaney- tai Ballantine-kiinnikkeet จับบริเวณ infundibulopelvinen ligamentti และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก kaksoisliigaatio โดยใช้ numero 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomia ที่ใกล้กับ virtsajohdin จึงเป็นตำแหน่งที่ vamma ต่อ virtsajohdin ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ virtsanjohdinvaurio ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ kohdunvaltimon ligaatio และตอนตัดเปิดเข้าสู่ emättimen fornix

รูปที่ 5 Utero…ovarian ligamentin läpileikkaus

รูปที่ 6 A Infundibulopelvinen ligamentti puristetaan kaksinkertaisesti, ja munasarjasuonet leikataan puristimien välistä.
B Proksimaalinen pedikkeli ligmatoidaan ompeleilla

Vaihe 6 Virtsarakon mobilisointi ใช้ Metsenbaumin sakset tai Bovie ตัดเลาะแยก virtsarakko ออกจาก alempi kohdunsegmentti ja kohdunkaula ให้ virtsarakko vapaana และสามารถ siirto. ได้ง่าย

Vaihe 7 Kohdun verisuonten ligaatio ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ Kohdun verisuonten ligaatio เพื่อยืด kohdun alempi ligamentti. ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolaarinen kudos บริเวณ kohdunvaltimo จะสามารถมองเห็น kohdunvaltimo ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ sisempi kohdunkaulan os และมองเห็น virtsanjohdin ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateraalinen เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ virtsanjohdin ใช้ puristimet โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, tai Mastersonin puristimet หนีบบริเวณ kohdunvaltimo ที่อยู่บริเวณ kohdunkaulan ja kohdunkaulan liittymä ของ. ตัดและทำการผูกด้วย numero 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Kohdun verisuonet ovat luurankoja.
B Kaarevalla Heaney-puristimella puristetaan kohdun vieressä oleva kohdunsuoni. Ne ligmatoidaan kaksoisompeleilla.

Vaihe 8 Takimmaisen vatsakalvon viilto ตัดบริเวณ takimmainen vatsakalvo ซึ่งเพื่อทำให้ kohdun takimmainen segmentti หรือ kohdunkaula. แยกออกจาก peräsuoli ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง alempi kohdun segmentti / kohdunkaula กับ virtsarakko / peräsuoli โดยจำเป็นต้องทำ terävä dissektio เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ verenvuoto ตามมมา อาจจะต้องพิจารณาทำ suprakervikaalinen kohdunpoisto (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Takimmaisen vatsakalvon viilto

Vaihe 9 Kardinaaliligamentin ligaatio เมื่อ kohtu ส่วนด้านหน้าแยกจาก virtsarakko และด้านหลังแยกจาก peräsuoli อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด kardinaaliligamentti โดยใช้ suora Heaneyn tai Zeppelinin puristimet จับบริเวณ kardinaaliligamentti ห่างจาก kohtu ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ kohtu ตัด และผูกด้วย numero 0 Vicryl จนลงไปถึง kohdunkaulan จนลงไปถึง cervico-emättimen liittymä (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ virtsanjohdin ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateraalinen เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Kardinaaliligamentin läpileikkaus

Vaihe 10 Uterosacraaliligamentin ligatuuri ใช้ puristimet จับ kohtusakraaliligamentti ใกล้กับ kohtu ตัด และผูกด้วย numero 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Kohtusakraali ligamentin läpileikkaus ja ligaatio

Vaihe 11 Kohdun poisto ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย kohdunkaula ใช้ käyrä Heaneyn puristimet หนีบบริเวณใต้ต่อ kohdunkaula ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด lyhyt emätin โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ puristimet ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ käyrä sakset ตัดเหนือ puristimet และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Viilto emättimen holvi lähelle kohdunkaulaa ja kohdun poisto

Vaihe 12 Emättimen mansetin sulkeminen เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ emättimen mansetti ด้วยเทคนิค kahdeksikko (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม kardinaali และ uterosacraalinen ligamentti กับ emättimen mansetti ด้วยเทคนิค Heaneyn ompeleen ligatuuri ซึ่งช่วย emättimen kärjen tukeminen มีการศึกษาพบว่า kaksi-kerrostekniikka emättimen mansetin sulkeminen ลดอัตราการเกิด emättimen mansetin irtoaminen และ verkon paljastuminen หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 Tämän jälkeen emättimen mansetti suljetaan kahdeksikon ompeleella keskeltä

Vaihe 13 Huuhtelu ja hemostaasi. ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normaali keittosuolaliuos ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedaali ถ้ามี aktiivinen verenvuoto ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย imeytyvä ompele- 3-0 หรือ sähkökauterointi เช็ค rakko, peräsuoli และ virtsanjohdin ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Vaihe 14 Vatsan sulkeminen ปัจจุบันการเย็บปิด vatsakalvo ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม kudostrauma ได้ ทำการเย็บปิด faskia ด้วยเทคนิค juokseva lukitus โดย monofilamenttilanka viivästetty absorboituva ommel พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (kirurginen tyrä) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subkutikulaarinen ommel

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน vatsan hysterektomia

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperatiivinen komplikaatio)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (rakkovaurio) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (suolistovaurio) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (ohutsuolen vamma)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (virtsanjohtimen vamma) พบ 0.1-0,5 %
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ kohdunvaltimo และ munasarjavaltimo (infundibulopelvinen ligamentti)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperatiivinen komplikaatio)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (leikkaushaavan infektio). การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (lantion infektio) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (virtsatieinfektio) และปอดอักเสบติดเชื้อ (keuhkokuume )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesikovaginaalinen fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2 %
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguinaalinen hermo และ iliohypogastrinen hermo โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstielin viillot

เอกสารอ้างอิง

• (2009). ”ACOG:n komitean lausunto nro 444: Hyvänlaatuisen sairauden kohdunpoiston reitin valinta”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). ”ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). ”Preoperatiivinen mekaaninen suolen valmistelu vatsa-, laparoskooppista ja vaginaalista kirurgiaa varten: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. ja M. M. Karram (2011). Lantion anatomian ja gynekologisen kirurgian atlas. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. ja E. Novak (2012). Berek & Novakin gynekologia. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). ”ACOG Practice Bulletin No. 84: Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisy”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. ja F. A. Valea (2011). ”Perioperatiivinen suolen hallinta gynekologisessa kirurgiassa”. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). ”Peritoneaalinen sulkeminen versus ei peritoneaalista sulkemista potilaille, joille tehdään ei-obstetrisia vatsaontelon leikkauksia.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). ”Tiivistelmä: Antitromboottinen hoito ja tromboosin ehkäisy, 9. painos: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (American College of Chest Physicians).” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). ”Vatsan emättimen mansetin sulkeminen: kaksikerrostekniikka ja kliiniset vaikutukset”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. ja J. A. Rock (2015). Te Linden operatiivinen gynekologia. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). ”Nro 109- kohdunpoisto”. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). ”Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev