On aika arvioida uudelleen auto-PEEP:n vaikutusta

kirjoittaja

Sen jälkeen, kun Pepe ja Marini1 käyttivät ensimmäisen kerran termiä auto-PEEP vuonna 1982, alalla on tehty monia tutkimuksia.2-5 Koneellista hengityskonehoitoa saavien potilaiden kohdalla auto-PEEP on yleinen ongelma vieroitusprosessin aikana.2-4 Jopa akuutin hengitysvajauksen akuutissa vaiheessa potilaat voivat kärsiä auto-PEEP:n haitallisista vaikutuksista.4,5

Määritelmän mukaan auto-PEEP esiintyy, kun ilmavirtaus ei palaudu nollaan uloshengityksen lopussa. Sitä voi esiintyä keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla spontaanin hengityksen aikana.6,7 Auto-PEEP:n aiheuttama keuhkojen dynaaminen hyperinflaatio huonontaa heidän sisäänhengityskapasiteettiaan, koska sisäänhengitystä ei voida aloittaa relaksaatiotilavuudesta.6-8 Näin ollen sisäänhengityslihasten on voitettava aiheutuva kuormitus saadakseen aikaan sisäänhengitysvirtauksen.4,8 Keuhkoahtaumatautia sairastaville potilailta pyydetään tavallisesti harjoittelemaan huultensa pidättelyä (pursed-lips-hengitystä), koska se on eräänlainen ulkoinen PEEP sisäänhengityslihaksien kuormitusta vähentävä tekijä.8

Auto-PEEP esiintyy mekaanista ventilaatiota saavilla potilailla akuutin hengitysvajauksen akuutissa vaiheessa, kun heillä on liiallinen minuuttiventilaatio, mikä johtaa suhteellisen lyhyeen uloshengitysaikaan.3,4 Tämä voidaan selittää uloshengitysvaiheen aikavakion yleisenä ilmiönä.4,9 Tässä tilanteessa potilaat saattavat käyttää uloshengityslihaksiaan liikaa ja jatkaa sisäänhengityslihasten aktiivisuutta uloshengitysvaiheessa lyhentääkseen uloshengitysaikaa.2,4 Tämä johtuu osittain neuroventilaatiovoiman ja perifeerisen lihasvasteen välisestä epäsuhdasta sekä suuresta hengitystievastuksesta.3-5,9 Auto-PEEP heikentää potilaan hemodynamiikkaa, lisää potilaan ja ventilaattorin välistä epäsynkroniaa ja kasvattaa uloshengityksen loppupään keuhkotilavuutta.3-5 Vieroitusvaiheessa tämä estää ventilaattorin laukaisun tehokkuuden, lisää hengityslihasten työn kuormitusta ja lisää potilaan ahdistusta.3,5 Siksi paras tapa mitata ja hallita auto-PEEP:tä mekaanista ventilaatiota saavilla potilailla on keskeinen aihe hengityshoidon alalla.

Tässä Respiratory Care -lehden numerossa Natalini ym.10 tekivät tutkimuksen, jossa käsiteltiin ja arvioitiin tekijöitä, jotka edistävät auto-PEEP:n kehittymistä potilailla, jotka saavat mekaanista ventilaatiota ilman aktiivista ventilaattorilaukaisinta. Kirjoittajat pyrkivät kvantifioimaan jokaisen tekijän tilastollisen analyysin avulla. Tulokset osoittivat, että virtausrajoitus, uloshengitysaika/aikavakio, hengityselinten vastus ja ylipaino olivat tärkeimmät auto-PEEP:hen vaikuttavat muuttujat. Huomionarvoista on, että kirjoittajat ottivat mukaan koehenkilöitä, jotka saivat mekaanista ventilaatiota ilman aktiivista hengityslihastoimintaa, jolloin vältettiin taustasairauksista ja isännän tilasta johtuvien staattisten tekijöiden ja fysiologisesta stressistä johtuvien dynaamisten tekijöiden välisestä vuorovaikutuksesta johtuvat sekoittajat. Tämä metodologinen strategia on kuitenkin luonnostaan heidän tutkimuksensa rajoitus.

Expiraatiovirtausrajoituksen mittaaminen tässä tutkimuksessa on myös mainittava. Useita menetelmiä on validoitu ekspiraatiovirtauksen rajoittumisen arvioimiseksi potilailla, joilla on spontaani vuorokausihengitys.6 Yksinkertainen noninvasiivinen tapa on vatsan manuaalinen puristaminen koko uloshengitysjakson ajan.6,11,12 Tämä manööveri luo kohonneen pleurapaineen, mutta se ei muuta ekspiraatiovirtausta entisestään johtuen alaspäin kulkevien pienten hengitysteiden sulkeutumisesta tai kiinteästä obstruktiosta, jollainen on todettu keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla ja lihavilla potilailla.6,7,13,14

Vatsan manuaalisen puristuksen käyttö mekaanista ventilaatiota saavien potilaiden uloshengitysvirtauksen rajoittumisen havaitsemiseksi on monimutkaisempaa, ja sen käytön validoimiseksi on tehty yksi tutkimus.15 Kriittisesti sairaat potilaat kärsivät patofysiologisista olosuhteista, jotka voivat aiheuttaa vatsaontelon turvotusta, kehon nesteen nopeita vaihteluita vatsan alueella ja vatsaontelon sisäisiä infektioita. Siksi on kyseenalaista, siirtyykö kohonnut vatsaontelon sisäinen paine vastaavasti pleuratilaan. Yleisesti ottaen vatsan manuaalisen kompression suorittaminen potilaille taudin toipilasvaiheessa voi olla asianmukaista potilasturvallisuuden ja testin validiteetin kannalta.

Natalini ym.10 käyttivät moninkertaista logistista regressioanalyysia kvantifioidakseen auto-PEEP:n määräävien tekijöiden painoarvoa. Tässä tilastollisessa menetelmässä oletetaan, että kukin tekijä lisätään tasaisesti lineaarisessa suhteessa. Näiden tekijöiden monimutkaisen vuorovaikutuksen vuoksi emme kuitenkaan ole varmoja siitä, voidaanko niiden suhdetta kuvata tilastollisesti parhaiten lineaarisilla suhteilla. Tämän tutkimuksen suunnittelusta johtuen kaikki tutkimukseen osallistuneet koehenkilöt asetettiin hiljaiseen tilaan, joten ei ole yllättävää, että koehenkilöiden staattisilla ominaisuuksilla, mukaan lukien virtausrajoitus, aikavakio ja hengityselinten vastus, oli merkittävä rooli. Natalini ja muut10 tekivät tämän tutkimuksen sairaaloiden yhteenliittymässä, ottivat mukaan suuren määrän mekaanista ventilaatiota saavia koehenkilöitä ja kirjasivat tietoja keuhkojen mekaniikan fysiologisista parametreista akuuttia hengitysvajausta sairastavilla henkilöillä. Valitettavasti hengityskoneen asetuksia hoidettiin pikemminkin hoitavien lääkäreiden harkinnan mukaan kuin standardoidusti.

Tästä tutkimuksesta on useita seurauksia. Ensinnäkin voimme selventää ja mitata mekaanista ventilaatiota saavien potilaiden ekspiraatiovirtausrajoitusta vuodeosastolla yksinkertaisella, ei-invasiivisella manööverillä vatsan manuaalisella puristamisella. Vesiputous-teorian mukaan16 ulkoisen PEEP:n käyttö näillä potilailla keventää sisäänhengityslihasten kuormitusta ja helpottaa vieroitusta.4,15 Ulkoisen PEEP:n väärinkäyttö ilman uloshengitysvirtauksen rajoittumista voi kuitenkin johtaa alveolaarisen paineen kohoamiseen sisäänhengityksen loppuvaiheessa, mikä aiheuttaa akuutin keuhkovaurion. Toiseksi on otettava huomioon painotettujen tekijöiden vaikutus automaattisen PEEP:n kehittymiseen mekaanista ventilaatiota saavilla potilailla. Yksilöllisen lähestymistavan avulla voimme kohdistaa vakavampia tekijöitä auto-PEEP:n esteiden voittamiseksi. Lopuksi, koehenkilöiden ottaminen mukaan useista keskuksista voi johtaa suurempaan otoskokoon; ventilaattorihoito olisi kuitenkin suoritettava standardoidusti, jolloin suuresta heterogeenisesta ryhmästä saadaan enemmän tietoa.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että auto-PEEP:n kehittymiseen osallistuvat tekijät eivät esiinny yhtä usein. On aika priorisoida ja hallita auto-PEEP:n aiheuttamaa taakkaa mekaanista ventilaatiota saaville potilaille.

Alaviitteet

  • Kirjeenvaihto: Shih-Chi Ku MD MPH, Keuhko- ja tehohoitolääketieteen osasto, sisätautien osasto, National Taiwan University Hospital, Taipei 100, Taiwan. Sähköposti: scku1015{at}ntu.edu.tw.

  • Tohtori Ku ei ole ilmoittanut eturistiriitoja.

  • Katso alkuperäinen tutkimus sivulla 134

  • Copyright © 2016 by Daedalus Enterprises
  1. 1.↵
    1. Pepe PE,
    2. Marini JJ

    . Piilevä positiivinen uloshengityspaine mekaanisesti ventiloitavilla potilailla, joilla on ilmavirtausobstruktio: auto-PEEP-vaikutus. Am Rev Respir Dis 1982;126(1):166-170.

  2. 2.↵
    1. Zakynthinos SG,
    2. Vassilakopoulos T,
    3. Zakynthinos E,
    4. Roussos C

    . Sisäisen positiivisen uloshengityksen loppupään paineen tarkka mittaus: miten havaitaan ja korjataan uloshengityslihasten toiminta. Eur Respir J 1997;10(3):522-529.

  3. 3.↵
    1. Rossi A,
    2. Polese G,
    3. Brandi G,
    4. Conti G

    . Sisäinen positiivinen uloshengityksen loppupään paine (PEEPi). Intensive Care Med 1995;21(6):522-536.

  4. 4.↵
    1. Laghi F,
    2. Goyal A

    . Auto-PEEP hengitysvajauksen yhteydessä. Minerva Anestesiol 2012;78(2):201-221.

  5. 5.↵
    1. Marini JJ

    . Dynaaminen hyperinflaatio ja auto-positiivinen uloshengityksen loppupaine: 30 vuoden aikana opittua. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(7):756-762.

  6. 6.↵
    1. Koulouris NG,
    2. Hardavella G

    . Fysiologiset tekniikat ekspiraatiovirtausrajoituksen havaitsemiseksi vuorokausihengityksen aikana. Eur Respir Rev 2011;20(121):147-155.

  7. 7.↵
    1. Loring SH,
    2. Garcia-Jacques M,
    3. Malhotra A

    . Keuhkojen ominaisuudet COPD:ssä ja lisääntyneen hengitystyön mekanismit. J Appl Physiol 2009;107(1):309-314.

  8. 8.↵
    1. Alvisi V,
    2. Romanello A,
    3. Badet M,
    4. Gaillard S,
    5. Philit F,
    6. Guérin C

    . Uloshengitysvirtausrajoituksen ajallinen kulku COPD-potilailla mekaanista ventilaatiota vaativan akuutin hengitysvajauksen aikana. Chest 2003;123(5):1625-1632.

  9. 9.↵
    1. Hess DR

    . Hengitysmekaniikka mekaanisesti ventiloitavilla potilailla. Respir Care 2014;59(11):1773-1794.

  10. 10.↵
    1. Natalini G,
    2. Tuzzo D,
    3. Rosano A,
    4. Testa M,
    5. Grazioli M,
    6. Pennestri V,
    7. et al

    . Auto-PEEP:iin liittyvien tekijöiden arviointi. Respir Care 2016;61(2):134-141.

  11. 11.↵
    1. Ninane V,
    2. Leduc D,
    3. Kafi SA,
    4. Nasser M,
    5. Houa M,
    6. Sergysels R

    . Uloshengitysvirtausrajoituksen havaitseminen vatsan seinämän manuaalisella puristuksella. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(6):1326-1330.

  12. 12.↵
    1. Abdel Kafi S,
    2. Sersté T,
    3. Leduc D,
    4. Sergysels R,
    5. Ninane V

    . Hengitysvirtauksen rajoittuminen liikunnan aikana COPD:ssä: havaitseminen vatsan seinämän manuaalisella puristuksella. Eur Respir J 2002;19(5):919-927.

  13. 13.↵
    1. Pankow W,
    2. Podszus T,
    3. Gutheil T,
    4. Penzel T,
    5. Peter J,
    6. Von Wichert P

    . Uloshengitysvirtauksen rajoittuminen ja sisäinen positiivinen uloshengityksen loppupaine lihavuudessa. J Appl Physiol 1998;85(4):1236-1243.

  14. 14.↵
    1. Salome CM,
    2. King GG,
    3. Berend N

    . Lihavuuden fysiologia ja vaikutukset keuhkojen toimintaan. J Appl Physiol 2010;108(1):206-211.

  15. 15.↵
    1. Lemyze M,
    2. Favory R,
    3. Alves I,
    4. Perez T,
    6. Mathieu D

    . Vatsan manuaalinen kompressio ekspiratorisen virtausrajoituksen arvioimiseksi mekaanisen ventilaation aikana. J Crit Care 2012;27(1):37-44.

  16. 16.↵
    1. Tobin MJ,
    2. Lodato RF

    . PEEP, auto-PEEP ja vesiputoukset. Chest 1989;96(3):449-451.

Jätä kommentti