Onko aika harkita uudelleen CURB-65:n ureakriteeriä?

Toimittajille:

Luimme mielenkiinnolla Capelasteguin ym.1 artikkelin, joka käsitteli vaikeusasteen arviointisääntöjen validointia yhteisperäisen keuhkokuumeen (CAP) hoidossa. Kirjoittajat päättelivät, että British Thoracic Societyn suosittelemat CURB-65- (sekavuus, urea >7 mmol-L-1, hengitystaajuus ≥30-min-1, matala systolinen (<90 mmHg) tai diastolinen (≤60 mmHg) verenpaine ja ikä ≥65 vuotta) ja CRB-65-indeksit ovat todellakin käyttökelpoisia ja helppoja soveltaa jokapäiväisessä kliinisessä käytännössäkin, ja ne auttavat siten riskin osituksessa ja hoidossa, kuten Lim ym. osoittavat. 2.

Nykyaikaisen väestökehityksen myötä ikääntyneen väestön osuus tulee kasvamaan. Maailmanlaajuisesti ≥65-vuotiaiden ihmisten ennustettu määrä kaksinkertaistuu vuosien 2000 ja 2030 välillä 3. Lisäksi CAP on yleinen iäkkäillä ihmisillä, ja siihen liittyy korkea kuolleisuus 4. Panemme merkille, että Capelastegui ym. 1:ssä ja Lim ym. 2:ssa raportoitujen potilaiden keski-ikä oli 64,1 ja 61,8 vuotta. Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui iäkkäitä, ≥65-vuotiaita CAP-potilaita (keskiarvo±sd-ikä 81,1±7,9 vuotta), raportoimme, että CURB:n herkkyys ja spesifisyys kuoleman ennustamisessa olivat 81 % ja 52 % 5. Tämän iäkkäiden kohortin spesifisyysluku oli paljon alhaisempi kuin muissa nuoremmilla potilailla tehdyissä tutkimuksissa 2, 6, 7. Tämän alhaisen spesifisyyden vuoksi CURB-65-kriteerit eivät nykymuodossaan ole ihanteelliset iäkkäiden CAP-potilaiden arviointiin.

Samassa tutkimuksessa havaitsimme, että ureakriteerillä oli vain rajallinen merkitys, ja varoitimme, että CURB-kriteerien urean raja-arvo >7 mmol-L-1 ei ehkä ole riittävän spesifinen parametri 5. Tämä saattaa johtua siitä, että krooninen munuaisten vajaatoiminta on yleisempää iäkkäämmässä väestössä, ja dehydraatio, joka on yleistä akuutisti huonovointisilla iäkkäillä potilailla, voi myös osaltaan vaikuttaa korkeampaan ureapitoisuuteen 8. Tätä taustaa vasten lähdimme arvioimaan, parantaisiko kriteerien spesifisyyttä ja positiivista ennustearvoa (PPV) kuolleisuuden ennustamisessa se, jos urean raja-arvoa nostettaisiin ja muut CURB-65:n kriteerit pidettäisiin ennallaan.

Asianalyysit tehtiin kahden prospektiivisen kohorttitutkimuksen 5, 7 tietojen perusteella, jotka oli tehty yhdessä ainoassa Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevassa laitoksessa ja joissa käytettiin samankaltaisia sisäänotto- ja poissulkukriteereitä. Vaikka ensimmäiseen tutkimukseen 7 otettiin mukaan kaikenikäisiä potilaita, toiseen tutkimukseen otettiin mukaan vain ne, jotka olivat iältään ≥65-vuotiaita 5. Näin ollen koostekohortti koostui suuremmasta määrästä iäkkäämpiä CAP-potilaita ja korkeammasta keski-iästä (keski-±sd-ikä 70,3±18,2 vuotta) kuin aiemmin raportoiduissa tutkimuksissa.

Nyt raportoituun analyysiin otettiin mukaan yhteensä 193 potilasta. Hypoteesina oli, että urean raja-arvon nostaminen ikääntyneillä parantaisi CURB-65:n spesifisyyttä. Tätä hypoteesia testattiin nostamalla urean raja-arvoa 2 mmol-L-1 joka kerta nykyisin suositellusta urean raja-arvosta >7 mmol-L-1 (ts. CU9RB-65, jossa urean raja-arvo on >9 mmol-L-1, CU11RB-65, jossa urean raja-arvo on >11 mmol-L-1, ja CU13RB-65, jossa urean raja-arvo on >13 mmol-L-1), ja tarkasteltiin näiden indeksien herkkyyttä, spesifisyyttä, PPV:tä (PPV) ja negatiivista ennakoivaa arvoa (NPV) kuuden viikon kuolleisuuden ennustamisessa.

Havaittiin, että spesifisyys ja PPV paranevat urean raja-arvon noustessa, mutta herkkyys vastaavasti laskee. PPV:n havaittiin kasvavan lineaarisesti ja NPV:n laskevan hieman. Tuloksena saadut herkkyydet, spesifisyydet, PPV:t ja NPV:t esitetään taulukossa 1⇓ ja niitä verrataan vastaaviin arvoihin, jotka koskevat kuoleman ennustamista CU7RB-65:llä (urean raja-arvo >7 mmol-L-1) samassa kohortissa.

Laaja prospektiivinen tutkimus näiden havaintojen todentamiseksi on varmasti toivottavaa, erityisesti kun otetaan huomioon väestörakenteen ikääntymissuuntaus. Vaikka olemme samaa mieltä Ewigin ym.9 toimituksellisen kommentin kanssa siitä, että tällä hetkellä CURB-65:n (sekavuus, urea >7 mmol-L-1, hengitystaajuus ≥30-min-1, matala verenpaine ja ikä ≥65 vuotta) ja CRB-65:n pitäisi olla ensisijaiset välineet vaikeusasteen arvioinnissa yhteisperäisessä keuhkokuumetta sairastavilla, todellisten vaikeiden tapausten tunnistamisen spesifisyyttä iäkkäiden aikuisten kohdalla on mahdollista parantaa korottamalla urean raja-arvotaso erottelevampaan arvoon.