Painehaavat / dekubiti

I. Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä.

Painehaava on ihon ja sen alla olevien pehmytkudosten paikallinen kuolioalue, joka aiheutuu luisen ulokkeen ja ulkopinnan välisestä lievittämättömästä paineesta pitkäaikaisesti.

Painehaava voi johtua kolmen tekijän yhdistelmästä: ulkoisista voimista (paine, kitka tai leikkaus), heikentyneestä verenkierrosta ja kudoksen heikentyneestä laadusta. Uskotaan, että pitkäaikaisen puristuksen aiheuttama riittämätön verenkierto johtaa reperfuusiovaurioon, kun veri pääsee uudelleen kudokseen. Hyperemia (ihon punoitus) kehittyy ensimmäisten 30 minuutin kuluessa jatkuvasta painamisesta. Jos painetta ei vähennetä, iskeeminen seuraa 2-6 tunnin kuluessa ja johtaa lopulta nekroosiin. Hyperemian korjaantuminen kestää noin 1 tunti, mutta iskemian korjaantuminen kestää 36 tuntia.

Tunnetaan myös nimellä: Decubitus haavauma tai Bedsores

II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on painehaava?

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

Vaihe 1: Iho ehjä, pinnallinen, ei-vaurioituva punoitus.
Vaihe 2: Vaurio käsittää epidermiksen ja ulottuu dermiksen puolelle; näyttää hiertymältä tai haavaumalta, rakkulalta.
Vaihe 3: Ihon vaurioituminen koko paksuudelta ja ulottuu ihonalaiseen kudokseen, ei läpäise faskiaa tai lihasta.
Vaihe 4: Ihon vaurioituminen koko paksuudelta ja laajoja vaurioita lihaksissa, jänteissä ja/tai luussa.
Vaiheeton: Peittää eschar (ruskea/musta) tai kuollut kudos/kuona (keltainen, harmaa, vihreä, ruskehtava, ruskea kalvo).
Syvä kudosvamma: Violetti tai kastanjanruskea paikallinen ehjän ihon alue tai verinen rakkula, joka johtuu alla olevan kudoksen vaurioitumisesta. Näyttää syvältä mustelmalta.

A. Anamneesi Osa I: Pattern Recognition:

Tulehduksettomat painehaavat:

Punoitus luisten kohoumien päällä TAI;
Avoinna oleva haava luisten kohoumien päällä;
Kipu.

Tulehtuneet painehaavat:

Avoinna oleva haava luisten ulkonemien yläpuolella;
Kipu;
Pahanhajuinen;
Suuri määrä salaojitusta tai mätää;
Kuume;
Ylipainetauti.

Tyypillinen potilaamme:

Iäkkäät henkilöt, joilla on useita liitännäissairauksia (esim. sepelvaltimotauti, aivoverisuonitapahtuma, johon liittyy jäljellä oleva hemipareesi, pitkälle edennyt dementia, diabetes, krooninen munuaissairaus) tai nuorempia henkilöitä, joilla on neurologinen tai psykiatrinen sairaus ja jotka tuodaan sairaalaan vähentyneen suun kautta tapahtuvan ravinnonsaannin, muuttuneen psyykkisen tilan (hyper- tai hypodelirium) ja/tai kuumeen ja muiden infektioiden merkkien vuoksi.

B. Historia Osa 2: Esiintyvyys:

Vuosittain hoidetaan noin 2,5 miljoonaa painehaavaa, joiden esiintyvyys ja esiintyvyys vaihtelevat hoitoympäristöstä riippuen. Akuuttihoidossa painehaavojen ilmaantuvuus vaihtelee 0,4 prosentista 38 prosenttiin ja esiintyvyys 10 prosentista 18 prosenttiin Yhdysvalloissa. Joidenkin arvioiden mukaan painehaavojen hoidosta aiheutuvat kokonaiskustannukset Yhdysvalloissa ovat 11 miljardia dollaria vuodessa. Painehaavat ovat erityisen yleisiä heikoilla, monisairailla potilailla, jotka ovat yleensä iäkkäitä ja liikuntarajoitteisia, sekä nuoremmilla potilailla, joilla on selkäydinvamma tai halvaus.

C. Historia Osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä painehaavoja.

On olemassa monia erityyppisiä ihohaavoja, joiden taustalla on erilaisia patofysiologisia mekanismeja. Painehaavoja muistuttavia haavaumia voivat olla esimerkiksi diabeettiset haavaumat, iskeemiset haavaumat, laskimohaavaumat, pahanlaatuiset haavaumat, hypertensiiviset haavaumat ja gangreeni. Haavan sijainti on hyödyllinen tekijä haavatyyppien erottamisessa toisistaan. Määritelmän mukaan painehaava syntyy jatkuvan ulkoisen paineen vaikutuksesta, ja sen vuoksi sitä pitäisi esiintyä tyypillisillä alueilla, kuten luisissa ulokkeissa. Muut haavaumat syntyvät eri mekanismien kautta:

Diabeettiset haavaumat esiintyvät tavallisimmin alueilla, joilla jalkaterä on saanut toistuvia traumoja neuropatian ja verisuonten vajaatoiminnan aiheuttaman sekundaarisen trauman seurauksena.

Iskeemiset haavaumat/valtimoiden vajaatoiminnan haavaumat esiintyvät tavallisimmin alaraajoissa. Näihin haavaumiin liittyy lisääntynyttä kipua rasituksessa ja oireiden lievittymistä, kun raaja on levossa tai riippuvassa asennossa. Haavaa ympäröivä iho on usein kireä ja karvoitus katoaa.
Venusmaisia haavaumia esiintyy yleisimmin polven ja nilkan välissä (erityisesti mediaalisen ja lateraalisen malleolin välissä). Siihen ei yleensä liity voimakasta kipua, ellei se ole infektoitunut; ja haavan ympärillä on ympäröivää dermatiittia, johon liittyy ihon hyperpigmentaatio.
Malignit haavaumat, jotka johtuvat etäpesäkkeiden kasvusta, ovat merkki pitkälle edenneestä syövästä. Joskus niitä voi olla vaikea erottaa toisistaan, ja ne voivat näyttää samankaltaisilta kuin laskimohaava. Ihobiopsia olisi aiheellinen, jos haava ei osoita paranemisen merkkejä noin 2-3 kuukauden hoidon jälkeen.
Hypertensiiviset haavaumat ovat hyvin harvinaisia, ja ne liittyvät diabetekseen ja hallitsemattomaan verenpaineeseen. Niitä esiintyy tavallisimmin aivan nilkan ja/tai akillesjänteen lateraalipuolen yläpuolella molemmissa jaloissa.
Gangreenia esiintyy yleensä kehon distaalisilla alueilla/ääripäissä, joissa verenkierto on heikentynyt, mikä johtaa nekroosiin. Vaurioituneet alueet muuttuvat vihreiksi, mustiksi tai kellertävän ruskeiksi.

D. Fyysisen tutkimuksen löydökset.

Haavan arviointi:

Kirjoita haavan sijainti: Tutki suuren riskin kohdat –

selinmakuulla olevalla potilaalla: pään niskaluu, lapaluu, kyynärpää, pakara, kantapää, varpaat.
istuvalla potilaalla: pää, lapaluu, ristiluu, pakara, kantapää.
kyljellään (lateraalisesti) makaavalla potilaalla: korva, olkapää, kyynärpää (ulkosivu), lonkka, molemmat polvet, nilkka, kantapää.

Tasoita haava NPUAP:n ohjeiden mukaan ja kommentoi seuraavia asioita –

Pinta-ala – haavan pituus, leveys ja syvyys. Käytä luotainta määritelläksesi, onko haavan alitusta tai syvyyttä.
Haavan ulkonäkö – nekroottisen kudoksen, escharin, kuona-aineen ja granulaatiokudoksen esiintyminen.
Vuoto – määrä, hajuaste, tyyppi (märkäinen, serosangviininen), väri, verenvuoto.
Selluliitti – erottaa ohut eryteemareunus useimpien paranevien haavojen ympäriltä. Etsi arkuutta, lämpöä, punoitusta erityisesti, jos haavan ympärillä on etenemistä.

Mitä laboratoriotutkimuksia (jos sellaisia on) tulisi tilata diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Painehaavan diagnoosi on puhtaasti kliininen; laboratoriotutkimuksia ei tarvita diagnoosin tekemiseen. Laboratoriotutkimukset voivat kuitenkin olla arvokkaita haavan paranemiseen mahdollisesti vaikuttavien liitännäissairauksien pitkäaikaishoidossa sekä infektioiden kaltaisten komplikaatioiden hallinnassa. Näitä voivat olla mm:

täydellinen verenkuva ja erotuslaskenta (CBC) anemian tai leukosytoosin arvioimiseksi;
perusaineenvaihduntapaneeli (BMP) munuaisten toimintahäiriön arvioimiseksi;
albumiini/prealbumiini haavan paranemisen kannalta tärkeän ravitsemustilanteen arvioimiseksi;
>Hemoglobiini A1c:n arviointi glukoosin hallinnan arvioimiseksi;
maksan toimintakokeet (LFT) maksasairauden arvioimiseksi;
rythrosyyttien laskeutumisnopeus/reaktiivinen proteiini (ESR/CRP) osteomyeliitin arvioimiseksi tai seuraamiseksi;
veri-, haava- tai luuviljelyt, jos infektion etenemistä epäillään.

Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Kuvantamistutkimuksia ei tarvita painehaavojen diagnosoimiseksi. Kun merkit ja oireet herättävät epäilyn taustalla olevasta osteomyeliitistä, olisi tilattava magneettikuvaus, luukuvaus tai tietokonetomografia sen arvioimiseksi.

F. Tähän diagnoosiin liittyvät liikaa käytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

Haavaviljelyt – haavoista otetut pyyhkäisyviljelyt eivät useinkaan auta infektiota aiheuttavien organismien määrittämisessä, ja ne ovat usein polymikrobisia.

III. Oletushoito.

Paineen poisto:

Paineen poisto on ensisijaisen tärkeää. Älä aseta potilaita vuodelepoon sairaalaan otettaessa, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Tilaa potilaalle fysioterapiaa. Jos potilas on vuodepotilaana tai liikuntarajoitteinen (esim. aivohalvaus, johon liittyy hemipareesi, pitkälle edennyt dementia), pyydä sairaanhoitajien/avustajien apua kääntämään potilasta 2 tunnin välein. Aseta polvien ja nilkkojen väliin tyynyjä estämään luisten ulokkeiden hankautuminen kyljellään maatessa. Jos potilas makaa selinmakuulla, nosta kantapäät ylös sängystä tyynyillä tai käytä kantapäitä suojaavia kenkiä. Tilaa erikoisvuoteet, joissa on paineita vähentävät tehopatjat, jotka vaihtavat painetta muutaman minuutin välein.

Pohjanpoisto:

Pohjanpoistoa on viittä eri tyyppiä, ja niiden käyttö riippuu painehaavan olosuhteista. Devitalisoituneen kudoksen poistaminen estää patologisten organismien kasvua. Käytettävä debridementtityyppi riippuu potilaan terveydentilasta, haavan esitystavasta ja infektion olemassaolosta tai puuttumisesta sekä siitä, sietääkö potilas toimenpiteen.

Mekaaninen debridementti on fysikaalisten voimien käyttöä devitalisoituneen kudoksen poistamiseksi (esim. märkä-kuiva-sidos, vesihoito). Haittapuolena on, että se poistaa sekä elävöitynyttä että devitalisoitunutta kudosta ja voi olla kivulias.
Kirurginen debridementti on skalpellin, saksiston tai pihtien käyttöä devitalisoituneen kudoksen (eschar/slough) poistamiseksi, jotta uusi kudos voi kasvaa sisään. Se on nopea ja helppo tapa puhdistaa haava, mutta se voi olla kivulias ja aiheuttaa verenvuotoa.
Entsymaattisella (kemiallisella) debridementillä tarkoitetaan paikallisesti käytettävien poistoaineiden käyttöä devitalisoituneen kudoksen liuottamiseksi. Siitä on apua haavoissa, jotka eivät ole paikallisesti infektoituneita, mutta se voi kuitenkin vahingoittaa haavaa ympäröivää hyvää ihoa.
Autolyyttinen debridementti on synteettisten sidosten käyttöä, jotta devitalisoitunut kudos voi sulattaa itse itsensä haavaumanesteissä olevista entsyymeistä. Tästä on apua potilaille, jotka eivät siedä muita debridementin muotoja, mutta sitä käytetään vain silloin, kun paikallista infektiota ei epäillä. Haittapuolena on, että paraneminen voi kestää pidempään.
Biosurgery on toukkien (toukkien) käyttöä devitalisoituneen kudoksen sulattamiseen. Se on erittäin nopea ja tehokas, mutta se on kuitenkin jäänyt pois suosiosta Yhdysvalloissa, vaikka FDA oli hyväksynyt sen käytön vuonna 2004 elävänä lääkinnällisenä laitteena. Sitä käytetään laajemmin Euroopassa.

Haavan bakteerikuorman hallinta:

Jos haava vaikuttaa infektoituneelta, haavan puhdistuksen lisääminen ja/tai sidosten vaihtaminen on tärkeää. Paikalliset mikrobilääkkeet (hopeasulfadiatsiini, mupirosiini tai metronidatsoli) ja paikalliset antiseptiset aineet (jodi, klooriheksadiini, natriumhypokloriitti tai vetyperoksidi) voivat olla avuksi haavan biokuorman vähentämisessä, mutta niistä ei ole apua infektion hoidossa. Siksi selluliittia, bakteremiaa, osteomyeliittiä ja sepsistä sairastavat parantumattomat haavat vaativat kaikki systeemisiä antibiootteja.

Sopivan paikallissidoksen valinta haavan vaiheistuksen perusteella:

Optimaalinen haavan paranemisympäristö on kostea, ei liian märkä tai kuiva. Tämä voi toimia suuntaa-antavana strategiana valittaessa eri sidosten välillä.

Vaihe 1: Haavan puhdistus normaalilla keittosuolaliuoksella ja peittäminen nestemäisellä sulkukalvolla tai kosteussulkuvoiteella (kauppanimiä ovat muun muassa A+D-voide, Baza Protect®, Dermagran®) työvuoron välein.

Vaihe 2: Haavan puhdistus normaalilla keittosuolaliuoksella tai ihoalueen haavapuhdistusaineella (kauppanimiä on muun muassa Saf Clens®).

Vuotoa ei tule tai se on vain vähän: Peitä hydrokolloidilla (kauppanimiä ovat Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) ja vaihda 3 päivän välein (tai tarvittaessa likaantumisen vuoksi)

Vuoto: Peitä vaahtomuovilla (kauppanimiä mm. Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) ja vaihda 1-3 päivän välein tarpeen mukaan

Vaihe 3: Puhdista haava ihohaavanpuhdistusaineella

Haavat, joiden pohja on kuiva/kostea:

Syvällä – Hydrogeelillä kyllästetty sideharso (kauppanimiä ovat muun muassa Restore® tai Curafil®) ja peitä toissijaisella sidoksella (vaahtomuovilla, kuivalla steriilillä sideharsolla ja teipillä tai sideharsolla ja ohuella kalvolla).
Ei syvyyttä – Hydrogeeli (kauppanimiä ovat muun muassa Woun’Dres®, Carrasyn® tai Dermasyn®) ja peitetään toissijaisella sidoksella. Vaihda 1-3 päivän välein tarpeen mukaan

Haavat, joissa on salaojitusta:

Syvyydellä – Hydrofiber (kauppanimiin kuuluvat Aquacel®) ja peitä toissijaisella sidoksella (mieluiten vaahtomuovilla-hyvä imukyky).
Ei syvyyttä – Peitä vaahtomuovilla. Vaihda 1-3 päivän välein tarpeen mukaan.

Vaihe 4 tai Epästabiili haavauma: Puhdista haava dermaalisella haavanpuhdistusaineella.

Kirurginen konsultaatio tai haavakonsultaatio debridementin ja hoidon avustamiseksi – kirurginen vs. debridoivat entsyymit (kauppanimiä mm. Collagenase®, Accuzyme®).

Haavat, joiden pohja on kuiva/kostea:

Syvyydeltään – Hydrogeelillä kyllästetty sideharso ja peittäminen toissijaisella sidoksella. Vaihda 1-3 päivän välein tarpeen mukaan.
Syvyyttä vailla – Pelkkä debriding-entsyymi tai hydrogeeli toissijaisen sidoksen kanssa. Vaihda 1-3 päivän välein tarpeen mukaan.

Haavat, joissa on salaojitusta:

Syvyydellä – Hydrofiber ja peitä toissijaisella sidoksella (mieluiten vaahtomuovilla). Vaihda 1-3 päivän välein tarpeen mukaan.
Ei syvyyttä – Pelkkä kuorintaentsyymi ja peitä toissijaisella sidoksella.

Ravitsemuksellinen tuki:

Virallinen ravitsemuskonsultaatio on välttämätön, jotta voidaan puuttua mahdollisiin ravitsemuksellisiin puutteisiin, jotka ovat tärkeässä roolissa paranemisen kannalta. Riittävien kalorien ja proteiinien nauttiminen voi edistää paranemista ja estää uusien painehaavojen syntymistä. Proteiinin saannin tulisi olla noin 1,2-1,5 grammaa/ruumiinpainokilo (g/kg) päivittäin.

Ennaltaehkäisy – Katso jäljempänä kohta Pitkäaikaishoito.

Hoitajan valistaminen – Katso jäljempänä kohta Pitkäaikaishoito.

A. Välitön hoito.

Jos kyseessä on sepsis, osteomyeliitti, paise tai selluliitti, on aloitettava täydelliset verikokeet (CBC, kattava metabolinen paneeli, veriviljelyt), röntgenkuvaus alueelta, jossa on haava, ja systeeminen antibioottihoito.

B. Fyysinen tutkimus Vinkkejä hoitoa ohjaamaan.

Painehaavat vaativat aikaa parantuakseen. Vaiheen 2 haavaumien paraneminen voi kestää noin 6-8 viikkoa hyvän haavanhoidon jälkeen, kun taas vaiheen 3-4 haavaumien täydellinen paraneminen voi kestää jopa vuoden. Sairaalaympäristössä painehaavojen paranemista ei välttämättä nähdä. Haavan säännöllinen tarkastelu on kuitenkin suositeltavaa, jotta voidaan varmistaa, etteivät haavat pahene tai tulehdu. PUSH-työkalu (Pressure Ulcer Scale for Healing) on yksi yleisimmin käytetyistä asteikoista haavan paranemisen objektiiviseen arviointiin, ja se on saatavilla NPUAP:n verkkosivuilla. Jos tilanne ei parane viikossa, hoitostrategiaa on ehkä muutettava.

C. Laboratoriokokeet hoidon vasteen ja hoitomuutosten seuraamiseksi.

Laboratorioseuranta ei ole tarpeen painehaavoissa, ellei infektio vaikeuta tilannetta, jolloin CBC-, BMP-, ESR-, CRP- ja viljelmätiedot ovat suositeltavia. Potilailla, joiden ravitsemustila on huono, albumiinin ja prealbumiinin säännöllinen arviointi voi olla hyödyllistä.

D. Pitkäaikaishoito.

Ennaltaehkäisy on AVAINTA!

Potilaan asento:

Vuoteeseen sidotuissa henkilöissä potilaan asento on vaihdettava 2 tunnin välein painon siirtämiseksi ja paineen lievittämiseksi luisten kohoumien (erityisesti ristiluun, lonkkien, polvien, nilkkojen ja kantapäiden) kohdalla sekä verenkierron ylläpitämiseksi. Käännä varovasti kitkan ja leikkaavien voimien välttämiseksi. Potilaat on asetettava 30 asteen kulmaan eikä korkeammalle liukumisen ja kitkan välttämiseksi. Polvien ja nilkkojen väliin on asetettava vaahtomuovia tai tyynyjä, jotta vältetään paine näissä kohdissa. Kantapääsuojat tai tyynyn asettaminen alaraajojen alle kantapäiden kohottamiseksi ovat erittäin tärkeitä. Tuoliin sidotuilla henkilöillä ne olisi asetettava uudelleen tunnin välein istuinta kallistamalla.

Tukipinnat:

Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS) luokittelee erityispatjat kolmeen ryhmään.

Ryhmään 1 kuuluvat ei-toimiset patjat tai päällyspatjat, ja niitä käytetään painehaavojen ennaltaehkäisyssä tai niille, joilla on vaiheen 1 haavaumia.
Ryhmään 2 kuuluvat sähkökäyttöiset painetta alentavat patjat, ja niitä käytetään potilailla, joilla on vaiheen 2-3 painehaavoja.
Ryhmään 3 kuuluvat ilmatäytteiset vuoteet, ja niitä käytetään potilailla, joilla on vaiheen 3-4 painehaavoja.

On olemassa laajat kriteeritoimenpiteet, joiden on täytyttävä, jotta ryhmän 2 ja ryhmän 3 sänkyjen käyttö on perusteltua.

Liikkuvuus:

Kannusta potilasta aktiivisuuteen. Vaikka potilaiden liikuntakyky olisi rajoittunut, fysioterapia voi vähentää jäykkyyttä ja vahvistaa lihaksia.

Ihonhoito:

Ihon pitäminen puhtaana ja kuivana ilman liiallista kuivumista on erittäin tärkeää. Vältä kuumaa vettä ja käytä mietoja puhdistusaineita. Kosteuta kuivaa hilseilevää ihoa voiteella. Puhdistus on tehtävä säännöllisesti, jotta minimoidaan kosteudelle altistuminen inkontinenssista, hikoilusta tai haavavuodosta. Ulosteen ja virtsan pidätyskyvyttömyyden hallinta on tärkeää ihon rikkoutumisen estämiseksi. Toisinaan kirurgian erikoislääkäri voi suositella poikkeavaa kolostomiaa parantumattomiin painehaavoihin, jotka ovat usein ulosteen likaamia.

Hoitajan valistaminen:

Olipa kyseessä hoitokodin henkilökunta tai omaiset, on tärkeää antaa tietoa siitä, miten ja miksi painehaavoja muodostuu ja miten niiden syntymistä voidaan ehkäistä.

E. Yleiset sudenkuopat ja hoidon sivuvaikutukset.

Kantahaavaumat, joissa on vakaa eschar – ÄLÄ HAAVAA! Soita jalkahoitoon saadaksesi apua.

IV. Management with Co-Morbidities.

Henkilöillä, joilla on krooninen munuaissairaus tai hemodialyysihoidossa oleva loppuvaiheen munuaissairaus, on ureeminen tila, joka hidastaa eri elinjärjestelmiä, mukaan lukien ruoansulatuskanava. Näillä potilailla on yleensä vähentynyt ruokahalu (anoreksia) ja yleisesti ottaen vähentynyt proteiinin saanti. Suositeltu proteiinin saanti on noin 0,6 g painokiloa kohti vuorokaudessa ei-dialyysipotilaalla ja 1,2 g painokiloa kohti vuorokaudessa. Jos potilaalla on painehaavoja, proteiinin tarve on suurempi.

B. Maksan vajaatoiminta.

Maksasairautta sairastavilla henkilöillä voi myös olla samanlainen ureeminen tila kuin kroonista munuaissairautta sairastavilla. Heiltä puuttuu myös kyky tuottaa tiettyjä proteiineja, jotka ovat välttämättömiä paranemisprosessissa.

C. Diabetes tai muut hormonaaliset ongelmat.

Hallitsematon hyperglykemia voi estää haavan kunnollisen paranemisen. Siksi henkilöiden on valvottava diabeteksensa tiukemmin ja säädettävä lääkityksensä sen mukaisesti.

D. Pahanlaatuisuus.

Pahanlaatuisia sairauksia sairastavilla henkilöillä on riski saada painehaava. Kivun hallinta ja liikkumisen edistäminen ovat tärkeitä näille potilaille.

E. Immunosuppressio (HIV, krooniset steroidit jne.).

Steroidien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden krooninen käyttö voi vaikuttaa ihon eheyteen ja estää painehaavojen paranemisen.

F. Primaarinen keuhkosairaus (keuhkoahtaumatauti, astma, ILD).

Krooninen steroidien käyttö keuhkoahtaumataudin tai muiden keuhkosairauksien vuoksi voi vaikuttaa ihon eheyteen ja estää painehaavojen paranemisen. Liikkumiskyvyn ylläpitäminen on tärkeää näille potilaille.

G. Ruoansulatuskanavan tai ravitsemuksen ongelmat.

Ravitsemus on tärkeää haavan paranemisen kannalta. Riittävän proteiinin, C-vitamiinin ja sinkin ylläpitämistä on harkittava, jos puutosta esiintyy.

H. Hematologiset tai hyytymisongelmat.

Anemia voi heikentää ravinteiden ja hapen riittävää siirtymistä kudosten paranemisen edistämiseksi.

I. Dementia tai psykiatrinen sairaus/hoito.

Dementiaa tai psykiatrista sairautta sairastavat henkilöt ovat usein levottomia ja sekavia. Monilla on myös ruokailuvaikeuksia ja he tarvitsevat apua. Fyysiset rajoitukset ja kemialliset rajoitukset olisi minimoitava näiden henkilöiden kohdalla, jotta heitä ei sidottaisi yhteen asentoon. Avustaja sängyn vieressä ohjaamassa ja syöttämässä potilasta voi olla parempi vaihtoehto.

A. Uloskirjoittautumiseen liittyviä näkökohtia sairaalahoidon aikana.

Jos painehaavoja komplisoi infektio, seuraisi haavaa päivittäin. Jos tilanne pahenee, muutetaan hoitoa tarpeen mukaan.

Jos painehaava ei ole komplisoitunut, kiireellinen uloskirjautuminen ei ole tarpeen. Painehaavat jäävät helposti huomaamatta, ja ensisijaisen sairaalahoitajan tulisi mainita niistä aktiivisesti luovuttaessaan hoitoa seuraavalle sairaalahoitotiimille.

B. Odotettavissa oleva hoitoaika.

Hoitoaika voi pidentyä, jos painehaavaan liittyy komplikaatioita, kuten selluliittia, osteomyeliittiä, endokardiittia tai bakteremiaa/sepsistä. Jos akuutti sairaus on kuitenkin hoidettu ja hallinnassa, on potilaan edun mukaista kotiuttaa hänet sairaalasta mahdollisimman pian, jotta estetään resistenttien sairaalabakteerien kolonisaatio ja edistetään liikkumista.

C. Milloin potilas on valmis kotiutettavaksi.

Potilas on lääketieteellisesti valmis kotiutettavaksi, kun mahdollinen infektio on hallinnassa (kuumeeton, viljelmät ovat negatiivisia) ja pitkäaikaisantibioottien logistiikka, jos se katsotaan tarpeelliseksi, on järjestetty.

Milloin klinikkaseuranta on järjestettävä ja kenen kanssa.

Sairaalasta kotiutettavat potilaat voivat mennä joko kotiin tai ammattitaitoiseen hoitolaitokseen. Ammattitaitoisissa hoitolaitoksissa on haavanhoitotiimejä, jotka koostuvat yleensä haavanhoitohoitajasta ja/tai lääkäristä (plastiikkakirurgi, yleiskirurgi ja/tai sisätautilääkäri), jotka tekevät viikoittaisia haavakierroksia. Päivittäistä haavahoitoa suorittava hoitohenkilökunta on koulutettu seuraamaan painehaavojen etenemistä ja varoittamaan haavahoitotiimiä hoidon mukauttamiseksi.

Jos potilaat kotiutetaan kotiin, kotihoito järjestetään usein, ja vieraileva sairaanhoitaja arvioi potilaan kotona. Hoitajia opetetaan myös puhdistamaan ja sitomaan painehaava.

Monilla näistä potilaista on rajoitettu liikkumiskyky, ja lääkärin kotikäyntejä olisi tarjottava vaihtoehtona.

Mitä testejä olisi tehtävä ennen kotiutusta, jotta paras mahdollinen ensimmäinen klinikkakäynti olisi mahdollista.

Mitä testejä olisi tilattava avohoidossa ennen klinikkakäyntiä tai klinikkakäyntipäivänä.

E. Sijoitukseen liittyviä näkökohtia.

Jos painehaava johtaa tilaan, joka edellyttää pitkäaikaista suonensisäistä antibioottikuuria, kuten osteomyeliittiä, vastaanottavasta ammattitaitoisesta hoitolaitoksesta on ilmoitettava ajoissa.

F. Ennuste ja potilasneuvonta.

Painehaavat koodataan yleensä pikemminkin toissijaiseksi diagnoosiksi kuin päädiagnoosiksi. Ennuste määräytyy yleensä muiden samanaikaisten sairauksien perusteella. Vaiheen 4 painehaavasta johtuvan osteomyeliitin odotettu sairaalassaoloaika on arviolta 6-12 päivää. Potilaiden, joilla on vaiheen 4 painehaava, elinajanodote on yleensä alle 6 kuukautta.

A. Keskeiset indikaattoristandardit ja dokumentointi.

Painehaavat on dokumentoitava sisäänoton yhteydessä. Vaiheen 3 tai 4 painehaavoja, jotka kehittyvät sairaalassa, pidetään ”ei koskaan tapahtumana”, eikä CMS korvaa niitä.

B. Asianmukainen ennaltaehkäisy ja muut toimenpiteet takaisinottojen ehkäisemiseksi.

Katso edellä kohta Pitkäaikaishoito.

VII. Mikä on näyttö?

”European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Painehaavojen hoito: Quick Reference Guide”. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. ”Kroonisen haavan hoito: käytännönläheinen lähestymistapa parantumattomien haavojen ja haavanhoitosidosten hoitoon”. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. s. 185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. ”Painehaavat: ehkäisy, arviointi ja hoito”. Am Fam Physician. vol. 78. 2008. pp. 1186-1194.

”Painehaavat Amerikassa: yleisyys, esiintyvyys ja vaikutukset tulevaisuuteen”. An executive summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel monograph”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. s. 208-15.

Kaltenthaler, E, Whitfield, MD, Walters, SJ, Akehurst, RL, Paisley, S. ”UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare”. J Wound Care. vol. 10. 2001. s. 530-535.

Garcia, AD, Thomas, DR. ”Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly”. Med Clin North Am. vol. 90. 2006. pp. 925-944.

Whitney, J, Phillips, L, Aslam, R. ”Guidelines for the treatment of pressure ulcers”. Wound Repair Regen. vol. 14. 2006. pp. 663-679.

Reddy, M, Gill, SS, Rochon, PA. ”Preventing pressure ulcers: a systematic review”. JAMA. vol. 296. 2006. pp. 974-984.

Thomas, DR. ”Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence”. Nutrition. vol. 17. 2001. pp. 121-125.

Cuddigan, J, Berlowitz, DR, Ayello, EA. ”Painehaavat Amerikassa: yleisyys, esiintyvyys ja vaikutukset tulevaisuuteen: tiivistelmä kansallisen painehaavoja käsittelevän neuvoa-antavan paneelin monografiasta”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208

Russo, CA, Steiner, C, Spector, W. ”Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64”. 2008.