TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT-
Tämä tutkimus toteutettiin kaksoissokkona, näennäiskontrolloidulla RCT:llä, jonka tarkoituksena oli määritellä anodyne-valohoitoa käyttävien hoitojen teho. Tutkimus hyväksyttiin sairaalan institutionaalisessa arviointilautakunnassa, ja tietoinen suostumus saatiin ennen ilmoittautumista. Satunnaistimme 69 koehenkilöä, joista 60 (120 raajaa) suoritti 3 kuukauden arviointijakson loppuun: 33 aktiivihoitopotilasta ja 27 näennäiskontrollihenkilöä. Keräsimme potilastiedot iästä, sukupuolesta, diabeteksen kestosta ja glykoituneesta hemoglobiinista lähtötilanteessa ja tutkimuksen päättyessä.
Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat seuraavat: diabetesta sairastavat koehenkilöt, jotka olivat henkisesti kykeneviä ja kykenivät ymmärtämään ja noudattamaan tutkimuksessa annettuja ohjeita, joilla oli VPT-arvo ≥20 ja ≤45 V ja jotka kykenivät suorittamaan vaaditut tutkimuskäynnit ja merkitsemään hoitotoimenpiteet tutkimuspäiväkirjaan. Tutkimushenkilöt suljettiin pois, jos he täyttivät seuraavat kriteerit: Heillä oli hallitsematon verenpainetauti, jonka systolinen arvo oli >180 mmHg tai diastolinen arvo >110 mmHg; he olivat raskaana tai imettivät tai todennäköisesti tulisivat raskaaksi tutkimuksen aikana; heillä oli aktiivinen pahanlaatuinen kasvain alaraajoissa; joilla oli hermovaurio aikaisemman korjaavan tai korvaavan polvileikkauksen, selkäleikkauksen, selkärangan ahtauman, selkärangan puristuksen tai radikulopatian seurauksena; jotka eivät olleet kävelykyvyttömiä; joilla oli aiemmin ollut neuromuskulaarinen sairaus, lepraa, kroonista alkoholismia tai sarkoidoosia; tai joilla oli jalkahaavaumia tai transmetatarsaalinen tai sitä korkeampi amputaatio.
Monokromaattinen infrapuna-valoenergiahoito
Käytimme Anodyne Therapy Professional System 480 -järjestelmää (Anodyne Therapy, Tampa, FL) lähi-infrapunavalohoitojen soveltamiseen. Laite koostuu perusyksiköstä ja terapiatyynyistä, jotka sisältävät 60 lähi-infrapuna- (890 nm) galliumalumiiniarsenididi-diodia, joita käytetään lisäämään verenkiertoa laajentamalla valtimoita ja laskimoita. Aktiiviset yksiköt tuottivat 1,3 J – cm-2 – min-1 valoenergiaa. Näennäislaitteet luotiin siten, että ne olivat ulkonäöltään samanlaisia kuin aktiiviset yksiköt, ja ne hankittiin samasta tehtaasta. Näennäislaitteissa diodit inaktivoitiin siten, että lähi-infrapuna-valoenergiaa ei emittoitunut, ja niihin lisättiin lämmittimet, jotka asetettiin 37 °C:n lämpötilaan paikallisen lämmön aikaansaamiseksi. Tutkijat ja koehenkilöt eivät pystyneet erottamaan aktiivisia ja näennäislaitteita toisistaan silmämääräisesti tai lämpötilan perusteella. Aktiiviset ja inaktiiviset hoitotyynyt tunnistettiin sarjanumeron perusteella. Sarjanumerot annettiin tutkijoille sinetöidyssä pakkauksessa, joka avattiin tutkimuksen päätyttyä. Valmistajat lähettivät aktiiviset ja näennäislaitteet, ja ne valittiin satunnaisesti varastosta. Neljä anodyne-hoitotyynyä asetettiin seuraaviin paikkoihin kumpaankin alaraajaan: kaksi jalkaterän plantaaripuolelle T-muodostelmassa ja yksi tyyny vasikan mediaaliselle ja lateraaliselle puolelle 40 minuutiksi päivittäin käyttäen esiasetettua ja lukittua tehoasetusta. Koehenkilöitä ohjeistettiin käyttämään laitetta 7 päivänä viikossa 90 päivän ajan ja pitämään päivittäistä hoitopäiväkirjaa, johon kirjattiin hoidon kesto ja kesto. Koehenkilöt saivat kirjalliset ja suulliset ohjeet anodyynilaitteen käytöstä ilmoittautumisen yhteydessä, ja he palasivat 2 viikon hoidon jälkeen tarkistamaan protokollaa.
Aistien arviointi
Aistien toimintaa arvioitiin SWM:llä (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), VPT-testauslaitteella (VPT-mittari; Xilas Medical, San Antonio, TX), hermojohtumisnopeusarvoilla (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), MNSI ja 10 cm:n visuaalinen analoginen asteikko. Käytimme 4-, 10-, 26- ja 60-g SWM:iä (koot 4,56, 5,07, 5,46 ja 5,88) arvioidaksemme paineen tuntemusta 10 kohdassa kummassakin jalassa. Testattaviin 10 kohtaan kuuluivat ensimmäisen, kolmannen ja viidennen sormen plantaarinen puoli, ensimmäisen, kolmannen ja viidennen metatarsaalipäiden plantaarinen puoli, jalkaterän mediaalinen ja lateraalinen plantaarinen keskijalka, plantaarinen kantapää ja jalkaterän selkäpuolinen keskijalka. Säikeitä käytettiin, kunnes ne alkoivat taipua, ja niitä pidettiin paikallaan ∼1,5 s. Jokainen kohta testattiin satunnaisesti aistimusten arvioinnin aikana. Kirjasimme ylös alimman monofilamenttilangan, jonka potilaat tunnistivat tarkasti kussakin anatomisessa kohdassa. SWM-testien tuloksia pidettiin ordinaaliasteikolla. Jos alin havaittu SWM oli 4 g:n monofilamentti, mittauspaikan mittaukselle annettiin arvosana 1, jos alin havaittu SWM oli 10 g:n monofilamentti, mittauspaikan mittaukselle annettiin arvosana 2 ja niin edelleen (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4 ja >60 g = 5). Vaihdoimme monofilamentit jokaisen 10 potilaan arvioinnin jälkeen.
Arvioimme VPT:n Laveryn ja Youngin ja kollegoiden (9,10) kuvaamalla VPT-testausvälineellä. Mittaukset tehtiin isovarpaan distaalisesta osasta ja viidennestä metatarsaalipäästä. Värähtelyn amplitudi luettiin jatkuvana muuttujana voltteina asteikolla 0-100. Sekä monofilamenttitestaus että VPT-testi suoritettiin koehenkilöiden ollessa makuuasennossa. Molemmat testit demonstroitiin yläraajalla, ja koehenkilöt saivat nähdä testausprosessin. Tämän jälkeen koehenkilöitä pyydettiin sulkemaan silmänsä alaraajojen testausmenettelyjä varten. Koehenkilöt vastasivat ”kyllä”, kun he tunsivat monofilamentin, ja heitä pyydettiin sitten tunnistamaan oikein kohta, jossa he tunsivat monofilamentin. Jos potilas ei pystynyt tunnistamaan kohtaa oikein, testi kirjattiin negatiiviseksi vastaukseksi. Arvioimme kunkin koehenkilön säärihermon ja pinnallisen peroneushermon hermojohtumisnopeuksia NC-Stat-hermojohtumisjärjestelmällä vain oikeasta jalasta (11). Koehenkilöitä ei otettu mukaan analyysiin, jos heillä ei ollut saavutettavissa olevia sääri- tai peroneushermon vasteita.
Neuropatian elämänlaatua mittaava mittari
Henkilöt täyttivät MNSI-mittarin (12) ja neuropatiakohtaisen elämänlaatua mittaavan mittarin (NeuroQoL) (13) jokaisella käynnillä. NeuroQoL koostuu 35-kohtaisesta kyselystä, joka on järjestetty hierarkkiseksi asteikoksi, ja sillä arvioidaan potilaiden subjektiivista arviota toimintakyvystään ja elämänlaadustaan kuudella osa-alueella. Kutakin osa-aluetta arvioidaan kysymyksillä, jotka on suunniteltu mittaamaan kipua ja parestesioita, tuntoaistin menetysoireita, aistimusmotorisia oireita, päivittäisten toimintojen rajoituksia, ihmissuhdeongelmia ja emotionaalista taakkaa. Se on validoitu, ja sillä on korkea sisäinen konsistenssi (Cronbachin α = 0,94) ja vankka testin ja uusintatestin välinen luotettavuus (r = 0,85) (13).
Tilastollinen analyysi
Aineiston tilastollisessa analyysissä teimme ”tehokkuusanalyysin”, jossa otimme mukaan vain ne koehenkilöt, jotka suorittivat koko 90 päivän hoitojakson. Perustelumme tämän lähestymistavan käyttämiselle oli arvioida tämän hoidon tehoa ihanteellisissa hoitoparametreissa.
Aluksi laadittiin kuvailevat tilastot kaikille muuttujille. Sen testaamiseksi, olivatko hoitoryhmät tilastollisesti samankaltaisia, ikää ja diabeteksen kestoa verrattiin hoidon, sukupuolen ja lääkehoidon mukaan käyttämällä moninkertaista ANOVA-tilastokehystä. Lisäksi analysoitiin potilaiden lukumäärän ristiintaulukointia sukupuolen, lääkityksen ja hoidon mukaan käyttämällä log-lineaarista mallia. VPT-pisteet, jatkuvat muuttujat, jotka on mitattu vähintään suhdeasteikolla, analysoitiin käyttämällä sisäkkäistä toistettujen toimenpiteiden mallia SPSS:n (versio 14; SPSS, Chicago, IL) MIXED-menettelyn avulla. Kunkin potilaan vasemmasta ja oikeasta jalasta testattiin kaksi kohdetta (isovarpaan ja viidennen metatarsaaliluun), joten koesuunnitelmaa varten molemmat jalat olivat sisäkkäisiä kunkin potilaan sisällä ja kaksi kohdetta oli sisäkkäisiä kunkin jalan sisällä. Muut muuttujat, joita käsiteltiin tai voitiin käsitellä jatkuvina muuttujina, kuten glykoitunut hemoglobiini, hermojen johtumisnopeudet (useita mittauksia sekä peroneus- että säärihermoille), visuaalisen analogisen asteikon kipupisteet, MNSI-pisteet ja NeuroQoL-pisteet, arvioitiin käyttämällä toistettujen mittausten ANOVA-analyysia SPSS:n GLM-menettelyn avulla. Aluksi toistettujen mittausten testit suoritettiin siten, että hoitoryhmä oli tekijänä ja lisäksi jatkuvilla kovariaateilla (ikä ja diabeteksen kesto) ja kategorisilla tekijöillä (sukupuoli ja lääkitystyyppi). Koska mikään näistä lisätyistä tekijöistä ei kuitenkaan ollut merkitsevä, käytettiin yhden tekijän toistettujen mittausten mallia, jossa oli vain yksi tekijä: hoitoryhmä. Neljä monofilamenttia tarjosi korkeintaan viisiportaisen neuropatian luokittelun. Ordinaalisten SWM-pisteiden analysoimiseksi käytettiin pitkittäisaineiston ei-parametrista faktorianalyysiä (14,15). NeuroQoL-kyselyssä on toisiinsa liittyviä kysymyspareja: yksi viisiportaisella asteikolla asteen tai vakavuuden osalta ja yksi kolmiportaisella asteikolla tärkeyden osalta. Nämä viisiportaisen ja kolmiportaisen asteikon arvot kerrottiin keskenään, jolloin muodostui yhdistetty pistemäärä. Kysymysparit ryhmiteltiin viiteen luokkaan (taulukko 2), ja kussakin luokassa oli kysymys kyseisen luokan yleisestä tärkeydestä. Yhdistetty kategoriapistemäärä luotiin kertomalla yksittäisten kategorioiden pistemäärien summa kategorian tärkeyspistemäärällä, jolloin saatiin likimain jatkuva mittari, jota voitiin analysoida toistettujen toimenpiteiden ANOVA:lla.
Kaikissa tilastollisissa testeissä pääpaino oli sen tutkimisessa, oliko hoidon ja ajan välistä vuorovaikutusta. Hoito-aika-vuorovaikutuksessa tarkastellaan neljää vaikutuskokoa: hoito lähtötilanteessa, hoito 3 kuukauden kuluttua, näennäishoito lähtötilanteessa ja näennäishoito 3 kuukauden kuluttua. Siinä testataan, muuttuivatko hoitoryhmän vaikutukset ajan mittaan verrattuna näennäisryhmään ajan mittaan. Jos hoito-aika-interaktio oli merkitsevä, tarkasteltiin lähtötilanteen ja loppuvaiheen marginaalisten vaikutusten eroja sen määrittämiseksi, oliko sham- vai anodyynihoito yhteydessä tulokseen.