Keskustelu
Umpilisäkkeen poisto on edelleen yleisesti suoritettu hätätoimenpide, jonka pääasiallinen indikaatio on epäily akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta. Vaikka NCEPOD käytti hieman erilaista tutkimusmenetelmää, kun se viimeksi tarkasteli tätä asiaa,1 on selvää, että kirurgian erikoislääkäreitä oli tuolloin paljon harvemmin paikalla, erityisesti klo 18.00 jälkeen ja viikonloppuisin. Tuohon aikaan ylihoitajat tekivät noin kolmanneksen aikuisten toimenpiteistä ilman vanhempien apua leikkaussalissa. Tämä koski myös lapsia. Hyväksytään, että umpilisäkkeen poisto voidaan mahdollisuuksien mukaan tehdä aamukahdeksan ja keskiyön välisenä aikana; potilaat tarvitsevat harvoin leikkausta yöllä. Useimmat umpilisäkkeen poistoleikkaukset tehdään nykyään päivällä ja illalla.
Tässä tutkimuksessa alle 5-vuotiaat lapset nukutettiin yleensä anestesiologian erikoislääkärin läsnä ollessa, mutta yllätyimme siitä, kuinka moni 5-15-vuotias lapsi nukutettiin suhteellisen nuoremman henkilökunnan toimesta. Aikuisten osalta anestesiologian erikoislääkäri oli paikalla vain 28 prosentissa tapauksista, yleensä silloin, kun toimenpide suoritettiin päivällä arkipäivisin. Konsultti on todennäköisimmin paikalla, jos leikkaus tehdään päiväsaikaan, ja tämä voi kuvastaa nuorempien kouluttamista tai nuorempien poissaoloa – emme voi päätellä kumpi on kyseessä. Nuorempi henkilökunta nukuttaa potilaita todennäköisemmin iltaisin ja öisin ilman konsulttia. Tämä ei ole ongelma, kunhan he ovat saaneet riittävän koulutuksen. Vain harvat potilaat nukuttivat erikoislääkäreitä. Tämä saattaa heijastaa tämän palkkaluokan sitoutumista synnytys- ja tehohoitotehtäviin pikemminkin kuin yleiskirurgisiin päivystystehtäviin.
On mielenkiintoista huomata, miten harvoin ylempään upseeriportaaseen kuuluvat kirurgit nykyään tekevät umpilisäkkeen poistoleikkauksia ilman valvontaa. Työaikamuodot ovat muuttuneet merkittävästi viime vuosikymmenen aikana, ja muutokset jatkuvat, kun eurooppalainen työaikadirektiivi tulee voimaan. Yleiskirurgian ylilääkärikoulutusta on lyhennetty, ja se on nyt selkeämmin sidoksissa harjoittelukiertoon monilla alueilla. Tämän seurauksena lääkärit viettävät vähemmän aikaa yleiskirurgian ylihoitajina, ja he saattavat harvoin saavuttaa sen pätevyystason, joka vaaditaan umpilisäkkeen poiston suorittamiseen ilman valvontaa.
95:lle kirurgian ylihoitajalle tehdyssä tutkimuksessa tehtyjen umpilisäkkeen poistojen määrä puolittui sen jälkeen, kun perinteisestä päivystysvuorosta siirryttiin työvuororytmiin.3 Tietojen perusteella voidaan olettaa, että näennäinen pätevyys avoimeen umpilisäkkeen poistoon saavutetaan kirurgian rekisteriylilääkäreiden ensimmäisinä koulutusvuosina. Tällä luokalla tehdään lähes puolet kaikista umpilisäkkeen poistoleikkauksista ja huomattavasti enemmän ilta- ja yöaikaan tehtävistä umpilisäkkeen poistoleikkauksista.
Operaatio opitaan nykyään rekisteröijänä, ja monet erikoislääkärit huomaavat tekevänsä saman leikkauksen, jonka he tekivät juniorina. Toivottavasti tämä tapahtuu tilanteessa, jossa he siirtävät taitojaan junioreille, mutta juniorilääkäreiden työaikojen vähentyessä on ongelmana, että juniorit löytävät edelleen aikaa omalle koulutukselleen. Koulutuksen lyhentyessä altistuminen umpilisäkkeen poiston kaltaisille toimenpiteille on yhä tärkeämpää, varsinkin kun kirurgien on opittava hoitamaan vaikeita tapauksia rutiinitoimenpiteiden ohella. Koulutuksen kannalta riittävät tapaukset eivät välttämättä ole aina mahdollisia. Asiaa pahentaa vielä se, että umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi tehtyjen sairaalahoitojaksojen ilmaantuvuus on vähentynyt merkittävästi viime vuosikymmenen aikana.4
NCEPOD:n keräämät tiedot antavat tietoa siitä, kuka tekee umpilisäkkeen poistoleikkauksen ja milloin, ja ne paljastavat myös, mitä kirurgista lähestymistapaa käytetään. Useimmat umpilisäkkeen tulehduspotilaat hoidettiin tavanomaisella ”gridiron”- tai kaarevalla ”Lanz”-tyyppisellä lähestymistavalla, mutta merkittävältä osalta umpilisäke poistettiin laparotomia-viillon kautta. Laparotomiahaavoihin liittyy tavanomaista viiltoa suurempi tyrän ja sairastuvuuden riski, ja ne ovat todennäköisesti vähemmän kosmeettisia ja niihin liittyy pidempi toipumisaika. Jos diagnoosista on epäselvyyttä, esimerkiksi vatsakalvotulehduksen tai potilaan iän vuoksi, lääkäreiden olisi harkittava, voisiko lisätutkimuksista (esimerkiksi tietokonetomografia) tai diagnostisesta laparoskopiasta olla apua. Laparotomian tarve umpilisäkkeen tulehdusta sairastavalle potilaalle on todennäköisesti harvinaista, ja pohdimme, kuinka moni näistä tapauksista olisi voitu hoitaa asianmukaisesti tavanomaisella viillolla, ehkäpä laparoskopialla etukäteen diagnoosin varmistamiseksi?
Tässä esitetyt tiedot viittaavat siihen, että tällä hetkellä suurin osa laparoskooppisen umpilisäkkeen poistoleikkauksen läpikäyneistä potilaista tekee sen konsultin läsnä ollessa, ja vain harvat tapaukset tehdään valvomattomien apulaislääkärien toimesta. Tämä saattaa merkitä sitä, että harvat rekisteröidyt tulevat päteviksi laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoleikkaukseen koulutuksensa aikana, tai vain harvat kirurgit on saatu vakuuttuneiksi sen eduista.
Viime vuosina eräät kirurgit ovat kannattaneet siirtymistä laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoleikkaukseen.5 Laparoskooppisen lähestymistavan kannattajat vetoavat etuihin, joihin kuuluvat muun muassa varmempi diagnostiikka ja haavaongelmien minimointi. Cochrane-katsauksessa, joka käsitteli 45 satunnaistettua tutkimusta, osoitettiin laparoskooppisen lähestymistavan mahdollisia etuja6 , mutta voidaan väittää, että ne ovat vähäisiä, ja useimmissa laitoksissa laparoskooppinen lähestymistapa on todennäköisesti kalliimpi kuin avoin. Ehkä suurin este laparoskooppisen lähestymistavan yleistymiselle on vaikeus saavuttaa pätevyys koulutuksen aikana7 . Esimerkiksi lastenkirurgien on raportoitu tekevän keskimäärin vain 1,6 laparoskooppista toimenpidettä ja avustavan 2,3 toimenpidettä vuodessa kuuden vuoden koulutuksen aikana. Jos lisätutkimukset tukevat siirtymistä laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoon, nykyistä työvoimaa ei ole koulutettu riittävästi tähän lähestymistapaan.
Tässä artikkelissa on keskitytty umpilisäkkeen poistoleikkaukseen, emmekä tarkastelleet potilaita, joille tehtiin diagnostinen laparoskopia umpilisäkkeen tulehdusepäilyn vuoksi ja joilla umpilisäkettä ei poistettu. Tuoreessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka koski vatsakivun vuoksi tehtyä laparoskopiaa8 , vahvistettiin umpilisäkkeen tulehdus 910 potilaalla 1042 potilaasta, joilla luultiin olevan tämä sairaus. Normaalin näköinen umpilisäke poistettiin, jos muuta vatsakivun syytä ei löytynyt, mutta ei ole tietoa siitä, kuinka moni näistä umpilisäkkeistä luokiteltiin myöhemmin patologisessa tutkimuksessa tulehtuneeksi. Kirjoittajat myöntävät, että tämä on kiistanalaista. Diagnostinen laparoskopia on varmasti taito, jota meidän pitäisi opettaa harjoittelijoillemme, mutta se, onko hyväksyttävää poistaa normaali umpilisäke vain harjoittelua varten, on toinen asia, josta keskustellaan!
.