Discussion
Tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa raportoidaan umpilisäkkeen poiston tuloksista ja sen käytöstä esikouluikäisten lasten keskuudessa, joilla on ARM. Tulokset tukevat lähestymistapaa, jonka mukaan appendikostomia tulisi operoida varhain, ennen koulun alkua. Tutkimus osoittaa myös, että heikko peräsuolen peräruiskeen noudattaminen vahvistaa appendikostomian indikaatiota, koska suolenhallinnan noudattaminen saatiin aikaan.
Koska suolenhallinta on olennaista ulostepuhtauden aikaansaamiseksi sekä koulun alkaessa että tulevan suolen toiminnan kannalta , myös psykologisia näkökohtia on kunnioitettava, kun harkitaan appendikostomiaa.
Voidaan huomauttaa, että suuri osa normaaleista 2- ja 3-vuotiaista vastasyntyneistä vauvoista käyttää vieläkin vaippoja, ja he kulkeutuvat ulosteeseen 1 – 3 kertaa päivässä. Heidän vaippojen käyttönsä ei kuitenkaan johda siihen, että heidät määriteltäisiin inkontinensseiksi, eikä heitä voida verrata ARM:n kanssa syntyneisiin inkontinenssiin lapsiin, jotka syöttävät useita ulosteita päivittäin ja ovat harvoin puhtaita välissä. Lisäksi tässä raportoiduilla lapsilla on 100-prosenttisesti siihen liittyviä epämuodostumia, erityisesti selkärangan epämuodostumia, jotka saattavat joka tapauksessa ennustaa umpilisäkkeen poiston tarvetta lähitulevaisuudessa. Näin ollen on perusteltua suorittaa umpilisäkkeen poistoleikkaus jopa yhden tai kahden vuoden ikäisille vauvoille.
Yksittäisen laitoksemme valuma-alueeseen kuuluvien ARM-tautia sairastavien lasten populaatiota valvotaan hyvin valtakunnallisen vastasyntyneiden rekisterin, diagnoosirekisterin, leikkausrekisterien ja valtakunnallisen henkilötunnuksen ansiosta. Umpilisäkkeen poistoleikkausten esiintymistiheys oli sukupuolten välillä samanlainen: Umpilisäkkeen poisto tehtiin 11/77 (14 %) miehelle ja 6/52 (12 %) naiselle. Tämä jakauma voi olla kyseenalainen, koska ulosteinkontinenssi on ARM:ää sairastavilla naisilla yleisesti ottaen yleisempää kuin miehillä. Yksi syy sukupuolten väliseen eroon voisi olla se, että anorektaalisesta epämuodostumasta johtuvista ongelmista ei puhuta yhtä paljon naisten kanssa kuin miesten kanssa , ja siksi naisille ei ehkä tarjota samaa hoitoa, kuten umpilisäkkeen poistoa.
Umpilisäkkeen poiston läpikäyneet lapset on kuvattu Krickenbeckin luokituksen mukaan, ja tämä on tehty kerran aiemmin . Verrattuna tuohon tutkimukseen appendikostomioiden jakautuminen ARM:n alatyyppien kesken oli samankaltainen rektiovestibulaaristen ja perineaalisten fistelien osalta, mutta erilainen rektiouretraalisten fistelujen ja kloakin osalta: 47 % ja 12 % tässä tutkimuksessa verrattuna 25 % ja 20 % toisessa tutkimuksessa. Lapsilla, joilla on rectourethral bulbaarinen fisteli, rectovestibulaarinen fisteli ja rectoperineaalinen fisteli, on yleensä erinomainen toiminnallinen ennuste, kun heille tehdään teknisesti oikea rekonstruktiotoimenpide. Tästä on kuitenkin poikkeuksia, erityisesti silloin, kun lapsella on siihen liittyvä epämuodostuma, kuten selkäytimen epämuodostuma, tai hän on neurologisesti heikentynyt. Näillä lapsilla on heikompi ennuste, ja siksi he voivat hyötyä umpilisäkkeen poistoleikkauksesta.
Tässä tutkimuksessa ARM:ään liittyvien epämuodostumien esiintyvyys umpilisäkkeen poistoleikkauksen läpikäyneillä lapsilla oli 100 %. Selkäydinpoikkeavuuksia oli 70 %:lla ja neurogeeninen virtsarakko 88 %:lla. Nämä luvut ovat korkeammat kuin kaikkien ARM:ää sairastavien lasten kohdalla, joista 78 %:lla oli siihen liittyviä poikkeavuuksia ja 26 %:lla selkäydinpoikkeavuuksia. Näin ollen näyttää siltä, että selkäytimen ja virtsarakon poikkeavuudet voisivat ennustaa tulevaa umpilisäkkeen poiston tarvetta vastasyntyneellä lapsella, jolla on ARM.
Komplikaatioiden osuus tässä tutkimuksessa oli 43 %, mitä on pidettävä korkeana. Perheille, joissa esikouluikäisille lapsille tehdään umpilisäkkeen poisto, on tiedotettava tästä preoperatiivisesti. Komplikaatioprosentti, johon liittyi ahtaumia ja vuotoja, oli kuitenkin alhaisempi kuin aiemmin raportoiduissa vanhemmissa lapsissa, joilla oli ARM (taulukko 6). Ehkä nuoresta iästä voi olla etua ahtaumien välttämisessä, koska näyttää siltä, että hypertrofiset arvet ovat harvinaisempia nuoremmilla lapsilla . Onnistumisprosentin eroa aiempiin raportteihin verrattuna voidaan käsitellä korostamalla lasten nuorta ikää, tutkimuksen prospektiivista luonnetta, johon liittyi tiheitä ja säännöllisiä käyntejä mukana olleessa lastenkirurgian keskuksessa, ja havaintojen keston eroa muihin raportteihin verrattuna. Pitkän aikavälin tulokset, yli 10 vuotta, puuttuvat.
Ei myöskään käytetä mitään tulppaa, jota on kuvattu tehokkaaksi estämään stooman ahtaumaa vanhemmilla lapsilla . Sen sijaan Chait-nappia, joka on aiemmin kuvattu umpilisäkkeen poistoon , käytetään hyvin pienille lapsille, jotka eivät hyväksy katetrointia. Chait-painike voi olla käyttökelpoinen pitkiä aikoja, kuukausia tai vuosia, ja se toimii todennäköisesti tulppana ja ehkäisee stenoosia. Toisaalta Chait-nappi voi aiheuttaa infektioita. Kontinentaalisella umpilisäkkeen poistolla voidaan saavuttaa samat tai paremmat tulokset kuin meillä ilman Chait-nappia. Syy Chait-napin käyttöön on kuitenkin osittain se, että vältetään ahtauman muodostuminen stoomaan ja osittain se, että pienillä lapsilla katetrointi on mahdollisesti vaikeaa.
Postoperatiivinen infektio oli yleisin komplikaatio, ja se vaati antibioottihoitoa 1/3:lla potilaista mediaanina 2-3 viikkoa leikkauksen jälkeen. Vain muutamissa muissa tutkimuksissa on esitetty postoperatiivista infektiota umpilisäkkeen poiston jälkeen. Raportoidut luvut ovat 0 % 163:lla ARM-potilaalla ja 12-43 %:lla lapsilla, joilla on eri diagnoosit, mukaan lukien ARM . Infektioiden määrä lapsiryhmässämme on erittäin korkea. Tämä saattaa selittyä potilaidemme hyvin tarkalla seurannalla ja taipumuksella reagoida pieniin haavaongelmiin ja määritellä ne hoidettavaksi haavainfektioksi. Toisaalta 163:lla ARM-potilaalla todettu 0 prosentin infektioluku on uskomattoman alhainen meidän tuloksiimme verrattuna. Meidän laitoksessamme rutiini on muutettu varhaislääkärin tarkastukseen 7-10 vuorokauden kuluttua leikkauksen jälkeen, jotta mahdollisen infektion hoito voidaan aloittaa varhaisessa vaiheessa.
Yllättävin tulos oli se, että esikouluikäisillä lapsilla ei ollut lainkaan takaperin tapahtuvaa ulostevuotoa verrattuna aiemmin raportoituihin vuotomääriin, jotka olivat 6 % ARM-lasten keskuudessa ja 21-43 % erilaisten diagnoosien keskuudessa, joiden mediaani-ikä oli 8 vuotta . Syitä takaperoisen vuodon puuttumiseen pikkulapsilla voitiin vain arvailla. Ehkä umpilisäkkeen läppä on nuoremmilla lapsilla jatkuvampi, mikä voisi selittää vuodon vähäisen esiintyvyyden esikouluikäisillä lapsilla. Myös päivittäisen paksusuolen pesun hyvä noudattaminen, josta raportoitiin, saattoi saada aikaan vähäisen vastuksen paksusuolessa, mikä saattoi minimoida taaksepäin suuntautuvan paineen ja sekundaarisen vuodon.
Toinen syy voisi olla leikkaustekniikka. Tässä tutkimuksessa käytetty tekniikka on hyvin yksinkertainen ilman umpisuolen kääreitä tai umpisuolen mobilisointia, ainoastaan umpisuolen ompeleminen ihoon. Tuloksistamme poiketen ainoassa aiemmassa tutkimuksessa, jossa verrattiin komplikaatioita nuoremmilla lapsilla (5,5 vuotta) ja vanhemmilla lapsilla (9,1 vuotta), käytettiin hieman erilaista leikkaustekniikkaa ja todettiin, että vuoto ja manuaalisen evakuoinnin tarve olivat suurempia nuoremmilla lapsilla . Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että paksusuolen kääre on välttämätön suuren vuototiheyden välttämiseksi ; toisissa tutkimuksissa on osoitettu, että paksusuolen kääre on tarpeeton.
Tutkimuksen heikkoutena on se, että oireet rekisteröitiin takautuvasti 1/3:lla potilaista. Tiedot ovat silti luotettavia, koska ne kerättiin ottamalla yhteyttä vanhempiin ja dokumentoimalla usein tehdyt muistiinpanot kansioihin. Toinen heikkous on se, että Krickenbeckin oireasteikko soveltuu paremmin preoperatiiviseen mittaukseen ja heikosti postoperatiiviseen mittaukseen, koska primaaripaperissa suositellaan rekisteröinnin perustuvan kysymykseen ”millaisia oireet olisivat, jos teillä/lapsenne ei olisi suolistonhoitoa” . Tasapainon saavuttamiseksi tutkimuksen postoperatiiviset kysymykset perustuivat tilanteeseen: ”jos lapsellanne olisi ollut vain umpilisäkkeen poisto.”
Lisäksi on otettava huomioon puolueellisuusriski, kun leikkaava kirurgi on mukana tämänkaltaisessa tutkimuksessa, koska tulos voi olla omiaan suosimaan leikkausta. Olemme tietoisia tästä ja pyrimme minimoimaan harhaa delegoimalla seurannan kahdelle lääkärille, jotka eivät olleet koskaan tavanneet potilaita eivätkä olleet leikkaavia lääkäreitä.
Kyselylomakkeiden tuloksista käy ilmi, että antegradeen peräruiskeen kuluva aika on huomattava ja samankaltainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Tämä on erittäin tärkeä seikka leikkausta edeltävässä tiedottamisessa, erityisesti perheille, joilla on vain vähän kokemusta peräsuolen peräruiskeista. Oikein toteutettu hyvä suolenhoito-ohjelma kestää viikon. Tämä voi pitää paikkansa, jos lapsi ja hänen huoltajansa hyväksyvät tarvittavan ohjelman ja pitävät siitä kiinni. Jos näin ei ole, tarvitaan pidempi jakso peräruiskeen tiheyden ja tyypin kokeilemiseen. Joskus peräruiskeen keston viivästynyt hyväksyminen jokapäiväisessä elämässä viivästyttää noudattamista ja ulosteen puhdistumista. Siksi perheille on kerrottava, että voi kestää kuukausia, ennen kuin paksusuolen pesu toimii hyvin, koska yksilöllistä peräruiskeen määrää ja tyyppiä on kokeiltava, vaikka tämä olisi tehty aiemmin peräsuolen peräruiskeella.
Esiopetukseen liittyvässä tiedottamisessa olisi myös mainittava jo käsiteltyjen postoperatiivisten komplikaatioiden suuren esiintymistiheyden riski ja se, että Chait-nappi on hyödyllinen pitkään, joskus vuosia, erityisesti pienemmillä lapsilla, joilla katetrointi voi olla hankalaa fyysisen aktiivisuuden vuoksi.
Tämän tutkimuksen tulokset eivät voineet tukea aiemmassa kirjallisuudessa käsiteltyjä umpilisäkkeen pitkäaikaisia epäonnistumisia, joissa 40 % lapsista on lopettanut umpilisäkkeen käytön 5 vuoden kuluttua pääasiassa ongelmien vuoksi . Vaikka seuranta-aika tutkimuksessamme oli riittävän pitkä: mediaani 5 vuotta, vain 3/17 (18 %) lopetti appendikostomian käytön. Näille lapsille kehittyi suolen hallinta myöhemmin elämässä sen jälkeen, kun he olivat umpilisäkkeen käytön vuoksi olleet ulostepuhtaita. Tämä ei tarkoita sitä, etteikö leikkaus olisi ollut aiheellinen näille potilaille elämänvaiheessa, jolloin heillä oli vakavia inkontinenssiongelmia. Syynä siihen, miksi nämä kolme potilasta lopettivat umpilisäkkeen käytön, oli se, että he pärjäsivät ilman peräruiskeita. Kaikki heistä suosittelisivat umpilisäkkeen poistoa muille.
Aiemmat pitkäaikaisseurannat ovat osoittaneet, että ahtauma ja uusintaleikkaukset tulevat myöhemmin leikkauksen jälkeen, keskimäärin noin 8 kuukauden kuluttua . Meidän tutkimuksessamme komplikaatiot tulivat aikaisemmin. Ehkä syyt, myös näihin havaintoihin, voivat liittyä nuoreen ikään.