KESKUSTELU
Useimmat tiedot viittaavat siihen, että seerumin ALP:n kohoaminen johtuu entsyymin kiihtyneestä de novo -synteesistä ja sitä seuraavasta regurgitaatiosta seerumiin.1,2 ALP:n kohoaminen on yleinen laboratoriolöydös paksusuolensyövässä, erityisesti maksametastaasien kohdalla.6 Havaitsimme, että seerumin ALP-arvot eroavat merkitsevästi toisistaan potilailla, joilla on ja joilla ei ole maksametastaasia. Tämä havainto on johdonmukainen sekä diagnoosiajankohdan tasojen että lopullisten tasojen välillä. Niillä, joilla on maksametastaasi, on huomattavasti huonompi ennuste kuin niillä, joilla ei ole maksametastaasia. Potilailla, joiden lopulliset ALP-tasot ovat koholla, on 5,5 kertaa suurempi todennäköisyys saada maksametastaasi kuin potilailla, joiden ALP-tasot ovat normaalit. Tämä tulos on merkittävä, sillä 95 prosentin CI on 2,4-13,0. Iän suhteen ei ole merkittävää eroa eri vaiheissa; keski-ikä on kuitenkin alhaisempi vaiheessa IV olevilla potilailla. Lopullinen ALP-taso nousee selvästi vaiheen kasvaessa. Diagnoosihetkellä ei kuitenkaan ole eroa. Suurempi osuus naisista vaihtoi normaalista kohonneeseen ALP-tasoon. Vaiheiden välillä on selvä ero ennusteprosenteissa.
Osanaga ym.7 tekivät prospektiivisen, vertailevan tutkimuksen emäksisen fosfataasin ja gammaglutamyylitranspeptidaasin (GGT) välillä maksametastaasien diagnosoinnissa 48:lla potilaalla, joilla oli ruoansulatuskanavan karsinooma. ALP oli vähemmän herkkä (0,50) kuin GGT (0,86) mutta spesifisempi (0,96 verrattuna 0,88). GGT:n (0,87) diagnostinen arvo oli siis suurempi kuin AP:n (0,75). AP:n positiivinen ennustearvo oli 0,70 ja GGT:n 0,57. Maksametastaasien havaitsemisen riski oli 9 %, jos AP oli normaali, ja 2 %, jos GGT oli normaali. Toisessa tutkimuksessa tutkittiin GGT:n ja kokonais-, alfa-2- ja alfa 1-ALP:n pitoisuuksia suhteessa levinneisyysmalliin ja elossaoloaikaan potilailla, joilla oli eri paikoissa esiintyviä vaiheen III ja IV kasvaimia.8 Mainittujen entsyymien aktiivisuudessa ei havaittu merkittäviä muutoksia tapauksissa, joissa oli yksittäinen maksametastaasi ja joissa maksassa ei ollut metastaaseja. Hieman lisääntynyttä entsyymien aktiivisuutta havaittiin potilailla, joilla oli selvä maksan osallistuminen 10. – 4. kuukauden aikana ennen kuolemaa. Tätä seurasi jyrkkä ja selvä (3-4-kertainen normaaliin verrattuna) nousu kuukausien 4-3 aikana. Entsyymiaktiivisuuden muutoksia 12 viimeisen kuukauden aikana kuvattiin regressioanalyysiin perustuvien polynomien avulla. Maksan massan ja seerumin entsyymiarvojen nousuasteen välillä todettiin korrelaatio. Viot ja muut9 raportoivat uudesta indikaattorista, ALP:n alfa 1 -alueelle siirtyvästä isoentsyymistä (alfa 1 ALP), joka näyttää olevan herkempi ja spesifisempi, sillä se pystyy havaitsemaan 97 prosenttia maksametastaaseista 90 prosentin spesifisyydellä verrattuna GGT:hen ja ALP:n kokonaismäärään. Walach ja muut10 vertasivat perifeerisen veren leukosyyttien alkalisen fosfataasin (LAP) arvoja ja plasman CEA-pitoisuuksia 26:lla potilaalla, joilla oli metastasoitunut paksu- ja peräsuolisyöpä, ja 30:llä terveellä kontrollihenkilöllä. Potilailla oli etäpesäkkeitä maksassa ja vatsassa. Keskimääräinen LAP-pistemäärä metastaattista paksusuolen syöpää sairastavilla potilailla oli merkitsevästi korkeampi kuin kontrolliryhmässä (246 ± 65 vs. 52 ± 26, P < 0,001), ja myös keskimääräinen CEA-taso oli potilailla merkitsevästi korkeampi kuin kontrolleilla (110 ± 100 vs. 4,9 ± 3 ng/ml, P < 0,001). Sadalla prosentilla metastaattista CRC:tä sairastavista potilaista oli kohonneet LAP-pisteet, ja 73 prosentilla näistä potilaista oli kohonneet CEA-tasot. Keskimääräisten CEA-pitoisuuksien välillä oli eroa potilailla, joilla oli maksametastaaseja, ja potilailla, joilla oli vatsametastaaseja (162 ± 135 vs. 39 ± 53 ng/ml, P < 0,04). Tulokset viittaavat siihen, että vaikka molemmat merkkiaineet olivat koholla metastaattisessa CRC:ssä, LAP-pisteytys näyttää olevan hyödyllisempi metastaattisen taudin havaitsemisessa, sillä havaitsimme 11 % vääriä negatiivisia tuloksia CEA-tasolla ja 0 % vääriä negatiivisia tuloksia LAP-pisteytyksellä.
Tietomme ja muutkin tutkimukset viittaavat siihen, että ALP:tä voidaan käyttää muiden merkkiaineiden lisäksi apuvälineenä maksametastaasien biologisessa havaitsemisessa.11 Seerumin laktaattidehydrogenaasin (LDH), ALP:n ja GGT:n aktiivisuuden arvoa on verrattu maksan skintigrafiasta saatuihin tuloksiin 30:llä syöpäpotilaalla.12 Saatujen tulosten perusteella kirjoittajat päättelivät, että biologisten merkkiaineiden pitoisuudet olivat maksan pahanlaatuisissa prosesseissa merkitsevämmin suurentuneet kuin mitä maksan skintigrafia pystyi rekisteröimään. Seerumin 5-nukleotidaasi-, ALP- ja GGT-arvot analysoitiin preoperatiivisesti 133 potilaalta, joille tehtiin laparotomia syöpäsairauden vuoksi. Maksametastaasien esiintyminen todettiin laparotomiassa tunnustelemalla (esiintyvyys 19 %). Seerumin entsyymiarvot olivat koholla 10-18 prosentilla potilaista, joilla ei ollut maksametastaaseja, ja 48-64 prosentilla potilaista, joilla oli maksametastaaseja. Maksan arvioitua kasvaintilavuutta ja seerumin entsyymiarvoja verrattiin toisiinsa. Kolmen testin ennustearvot laskettiin eri viitearvoilla. Johtopäätöksenä todettiin, että millään käytetyistä testeistä ei ollut etua toisiinsa nähden. Diagnostisen tuoton lisäämiseksi voidaan käyttää laboratorion tavanomaisesta poikkeavaa viitearvoa. Tietojemme perusteella päättelemme, että yli 120 U/L:n muutos ALP-pitoisuudessa voi olla merkki taudin pitkälle edenneestä vaiheesta. Prospektiiviset tutkimukset ovat aiheellisia ALP:n roolin vahvistamiseksi maksametastaasien havaitsemisvälineenä sekä ennusteellisena tekijänä paksusuolisyövässä. ALP-tasojen kohoamisen seurantaa näillä potilailla voidaan käyttää taloudellisesti myöhempien maksametastaasien indikaattorina erityisesti resektion tai liitännäishoidon jälkeisessä seurannassa. Roswell Park Cancer Institutessa tehtiin retrospektiivinen katsaus, jossa selvitettiin preoperatiivisten ALP-tasojen vaikutusta 26 potilaan ennusteeseen, joille oli tehty Roswell Park Cancer Institutessa maksametastaasien resektio paksusuolen syövästä.6 Kaksikymmentä näistä potilaista jaettiin kahteen ryhmään: ryhmään A kuului 7 potilasta, jotka olivat selvinneet vähintään 24 kuukautta ilman merkkejä taudista ja jotka olivat tautivapaita tämän raportin laatimishetkellä. Ryhmään B kuului 13 potilasta, jotka sairastuivat uudelleen tai kuolivat etäpesäkkeisiin maksan resektion jälkeen. Leikkausta edeltävät ALP-pitoisuudet osoittivat selvästi, että suurimmassa osassa tapauksista kohonnut ALP-pitoisuus ennen leikkausta oli yhteydessä huonoon ennusteeseen. Ryhmässä A vain yhdellä potilaalla seitsemästä oli kohonnut ALP-taso, kun taas ryhmässä B seitsemällä potilaalla 13:sta oli kohonnut ALP-taso ennen leikkausta. Tämä pieni tutkimus viittaa siihen, että preoperatiiviset alkalisen fosfataasin tasot saattavat olla hyödyllisiä määriteltäessä niiden potilaiden ennustetta, joille harkitaan kuratiivista resektiota kolorektaalikarsinooman yksinäisten maksametastaasien vuoksi. Päätös tiettyjen kemoterapia-aineiden käytöstä CRC-potilailla näyttää myös liittyvän ALP:hen, sillä korkeat bilirubiini- ja ALP-pitoisuudet liittyvät irinotekaanin puhdistuman eksponentiaaliseen vähenemiseen.13
.