Antifibrinolyyttejä on käytetty yhä useammin leikkauksissa, joihin liittyy suuri verenvuotoriski. Uusi tutkimus ja ymmärrys hyytymisestä sekä hoitopaikan hyytymismittareiden saatavuus mahdollistavat tavoitteellisen perioperatiivisen hyytymisen hoitostrategian. Tietyt lääkkeet, kuten aprotiniini ja hydroksietyylitärkkelysliuokset, on tilapäisesti poistettu markkinoilta turvallisuuteen liittyvien huolenaiheiden vuoksi.
Uudemmissa verensiirto-ohjeissa suositellaan (luokan 1A) antifibrinolyyttejä annettavaksi rutiininomaisesti sydänleikkauksissa, jos vasta-aiheita ei ole.
Fibrinolyysi on fysiologinen prosessi, jossa aktivoitunut plasminogeeni poistaa ylimääräisen fibriinin ja edistää parempaa fibriinihyytymän muodostumista ja haavan paranemista. Kudosplasminogeeniaktivaattori (t-PA) ja muut plasminogeenin aktivaattorit ovat ensilinjan aineita lyysihoidossa. Tämän prosessin estäjät vaikuttavat vaiheessa, jossa plasminogeeni muuttuu plasmiiniksi, estämällä käänteisesti plasmiinin lysiinin sitoutumiskohtia tai estämällä plasmiinin aktiivista toimintaa seriiniproteaasin eston avulla. Fibrinolyysin estämiseen käytettäviä lääkkeitä ovat lysiinianalogit traneksaamihappo ja ε-aminokaproiinihappo sekä seriiniproteaasin estäjä aprotiniini. Aprotiniini estää myös kallikreiinia ja trypsiiniä ja vähentää neutrofiilien ja verihiutaleiden aktivoitumista.
Fibrinolyysin estäminen vähentää verenvuotoa ja verensiirtoja monissa leikkauksissa. Kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus (CPB) ja sydän- ja verisuonikirurgia aktivoivat tulehdusreittejä, hyytymiskaskadeja ja fibrinolyysiä. Lisäksi CPB:n aikana tapahtuvalla hemodiluutiolla ja hypotermialla on myös haitallisia vaikutuksia hyytymiseen. Kolmasosa sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilaista saa kuitenkin verituotteita, ja tätä prosenttiosuutta voitaisiin vähentää käyttämällä antifibrinolyyttejä. Hiljattain kuvattu alueellinen hyperkoaguloituva tila, joka johtaa tromboembolisiin tapahtumiin, voitaisiin myös ehkäistä käyttämällä antifibrinolyyttejä .
Vaikka antifibrinolyytit ovat hyödyllisiä lääkkeitä optimaalisen hyytymisen hallinnassa, se ei ole lääke kaikkiin tarkoituksiin. Valikoivassa leikkauksessa ensimmäisessä avohoidon arvioinnissa olisi kysyttävä antitromboottisten lääkkeiden tyypistä ja yhdistelmästä, lääkettä eluoivien stenttien olemassaolosta, perinnöllisistä tai hankituista hyytymishäiriöistä tai elinten toimintahäiriöistä, anemian esiintymisestä ja jopa uskonnollisista näkökohdista. Pitkän puoliintumisajan antikoagulantti- ja trombosyyttilääkkeiden keskeyttämisestä ja lyhytaikaisten lääkkeiden käytöstä perioperatiivisen jakson aikana olisi keskusteltava. Kirurgien olisi varmistettava huolellinen hemostaasi ja sovellettava verta säästäviä leikkaustekniikoita. Antifibrinolyyttisten lääkkeiden paikallinen antaminen on yleistymässä, mutta International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) -järjestön vuonna 2011 antaman konsensuslausuman mukaan sitä ei suositella. Anestesiologien olisi optimoitava veren säästö- ja solujen pelastamisstrategiat sekä farmakologisten aineiden asianmukainen anto ja titraus hyytymishäiriöiden välttämiseksi. Intraoperatiivisen nestehoidon optimointi hemodiluution välttämiseksi on myös tärkeää. Point-of-care-laitteilla saadaan lisätietoa hyytymistilasta (aktivoitu hyytymisaika, tromboelastografia). Näiden avulla saadaan yksityiskohtaisempaa tietoa hemostaattisesta järjestelmästä, mikä tukee potilasturvallisuutta.
Aprotiniinia pidettiin parhaana farmakologisena lähestymistapana veren säästämiseen sydänkirurgiassa. Tämän vuoksi valtaosassa aihetta koskevista tutkimuksista käytettiin aprotiniinia, ja lysiinianalogeista oli saatavilla vain vähän raportteja. Vuonna 2008 aprotiniini vedettiin pois markkinoilta sen jälkeen, kun Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART) -tutkimuksen tulokset julkaistiin ennenaikaisesti, ja tutkimuksessa todettiin, että sen käyttöön liittyvä kuolleisuus oli lisääntynyt. Kansainvälisessä konsensuskonferenssissa todettiin sittemmin, että aprotiniini on yksi niistä harvoista lääkkeistä, jotka lisäävät 30 päivän kuolleisuutta sydänleikkauksen jälkeen . Euroopan lääkevirasto ja Kanadan terveysvirasto ovat hiljattain analysoineet BART-tutkimuksen tiedot riippumattomasti uudelleen, ja molemmat virastot suosittelevat aprotiniinin käyttökiellon kumoamista ja viittaavat siihen, että aprotiniinia voidaan käyttää muussa kuin monimutkaisessa sydänkirurgiassa. Vaikka aprotiniinin hyödyt näyttäisivät olevan suuremmat monimutkaisemmissa sydänkirurgisissa toimenpiteissä, vaikutusta kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen tässä korkean riskin potilasryhmässä ei ole määritetty satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joilla olisi riittävä tilastollinen teho.
Cochrane-tietokannan päivitetyssä uudelleenanalyysissä ei havaittu eroa kuolleisuudessa, kun aprotiniinia verrattiin plasebokontrolliin . Kuolleisuudessa ei myöskään ollut eroa, jos aprotiniinia verrattiin traneksaamihappoon tai epsilonaminokaproiinihappoon. Kuoleman riski oli kuitenkin suurempi aprotiniinilla hoidetuilla potilailla, kun sitä verrattiin molempiin lysiinianalogeihin, jos BART-tutkimuksen tiedot otettiin mukaan (suhteellinen riski 1,22; 95 %:n luottamusväli: 1,08-1,39) .
Traneksaamihappo ja ε-amino-kaproiinihappo eivät näyttäisi lisäävän tromboembolisten tapahtumien esiintymistä, mutta vain harvat tutkimukset ovat sisällyttäneet suunnitteluunsa asiaankuuluvia päätetapahtumia, joten näyttöpohja on puutteellinen . Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery, ATACAS) -tutkimukseen osallistuu 4600 sydänkirurgista potilasta, jotta tromboottisten komplikaatioiden riski voitaisiin arvioida lopullisesti tässä tilanteessa . Retrospektiivinen tutkimus osoitti, että avosydänleikkauspotilaiden kouristuskohtausten määrä oli kaksinkertainen avosydänleikkauspotilailla, vaikka propensity score -korjaus tehtiin. Traneksaamihapon antamista ei suositella vastasyntyneille ja alle 12 kuukauden ikäisille imeväisille .
Uudemmissa ohjeissa todetaan, että ε-aminokaproiinihappo ja traneksaamihappo vähentävät altistumista allogeenisille verensiirroille potilailla, joille tehdään sydänleikkaus sydämen pumpulla. Näitä aineita suositellaan käytettäväksi rutiininomaisesti osana verensäästöstrategiaa erityisesti potilailla, joille tehdään sydämen pumppuleikkaus (luokka I, taso A), ja myös suuren riskin potilailla, joille tehdään sepelvaltimoiden ohitusleikkaus ilman pumppua (OPCAB) (luokka I, taso A). On tärkeää, ettei traneksaamihapon enimmäiskokonaisannoksia (50-100 mg/kg) ylitetä mahdollisen neurotoksisuuden vuoksi iäkkäillä ja avosydänleikkauksissa (luokka IIb, taso C) .