Tässä Critical Care -lehden numerossa Hendriks ja kollegat raportoivat sumutetun tai endotrakeaalisen DNaasin käytöstä lapsipotilailla, joilla on atelektaasi. Keuhkojen atelektaasi on yksi yleisimmistä rintakehän röntgenkuvauksessa havaituista poikkeavuuksista, ja se johtuu useista eri prosesseista. Näihin kuuluvat: resorptio-atelektaasi, joka johtuu alveolaarisen ilman resorptiosta distaalisesti hengitysteitä tukkiviin vaurioihin nähden; adhesiivinen atelektaasi, joka johtuu lisääntyneestä pintajännityksestä ja surfaktantin puutteesta hengityskoneeseen liittyvän keuhkokuumeen jälkeen; passiivinen atelektaasi, joka johtuu pallean toimintahäiriöstä tai hypoventilaatiosta; kompressiivinen atelektaasi, joka johtuu rintakehän sisäisistä tilantäyttävistä vaurioista tai vatsaontelon pullistumasta, sekä keuhkofibroosista johtuva nivelsidekudostulehdusatelektaasi . Kun arvioidaan potilasta, jolla on atelektaasi, on siis tärkeää ymmärtää atelektaasin mekanismi, syy ja toiminnallinen merkitys kyseisellä potilaalla, ennen kuin voidaan kehittää mahdollisia hoitostrategioita, koska mikään yksittäinen hoitomuoto ei todennäköisesti ole menestyksekäs kaikissa atelektaasin muodoissa.
Kirjallisuutta tarkasteltaessa käy ilmi, että näyttöön perustuvia tutkimuksia, jotka voisivat ohjata tämän yleisimmän ongelman hoitoa, ei ole lainkaan. Hoitomuotoja, joita on kuvattu, ovat rintakehän fysioterapia , keuhkoputkia laajentavat lääkkeet , kuituoptinen bronkoskopia , DNaasi , positiivinen uloshengityspaine ja surfaktantti.
Rintakehän fysioterapia on perinteinen ensimmäisen linjan hoito atelektaasin hoidossa, mutta jopa tästä perushoidosta puuttuu näyttöä: julkaistuja tutkimuksia on vain kaksi. Rintafysioterapia, johon kuului suolaliuospuhdistusta ja simuloitua yskimistä, paransi keuhkojen laajenemista 84 %:lla potilaista 57:lla ventiloidulla lapsella . Jos fysioterapia ei auta, rintakehän röntgenkuvauksen lisätutkimus ilman keuhkoputkien tason tunnistamiseksi voi olla hyödyllinen sen selvittämiseksi, onko hengitysteiden tukkeutuminen syynä, ja sen määrittämiseksi, ovatko kyseessä proksimaaliset lobaariset vai distaaliset keuhkoputket . Kuituoptista bronkoskopiaa eritteiden imemiseksi on käytetty proksimaalisen hengitystietukoksen hoidossa, ja sen on todettu poistavan atelektaasin onnistuneesti 26:lla 35:stä (74 %) lasten tehohoitopotilaasta . Pienessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa kuituoptinen bronkoskopia ei kuitenkaan parantanut tilavuushäviön poistumisnopeutta verrattuna rintakehän fysioterapiaan, ja sillä voi olla haitallisia vaikutuksia kallonsisäiseen paineeseen . Perinteisesti atelektaasin hoitoon suositellaan sumutettuja keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä . Potilailla, joilla on akuutti keuhkoputkien ahtauma, keuhkoputkia laajentava lääke voi lisätä hengitysteiden läpimittaa ja siten parantaa erityksen poistumista, mutta ei ole julkaistuja tutkimuksia, joissa olisi arvioitu sen käyttöä atelektaasin hoidossa astmaatikoilla tai muilla kuin astmaatikoilla. Imeväisillä ja lapsilla, joilla on keuhkoputkentulehdus, sumutettu adrenaliini (epinefriini), joka vähentää hengitysteiden limakalvojen turvotusta ja siten kasvattaa hengitysteiden läpimittaa, voi olla hyödyllisempi kuin keuhkoputkia laajentavat lääkkeet.
DNaasin sumutettu tai suora trakeaalinen annostelu vähentää märkivien hengitysteiden eritteiden viskoelastisia ominaisuuksia pilkkomalla vahvasti polymerisoitunutta deoksiribonukleiinihappoa . Eritteiden viskositeetin vähentäminen helpottaa niiden puhdistamista, ja DNaasi voi siten vähentää hengitysteiden limakalvon tukkeutumista ja siten parantaa atelektaasia. Jälleen kerran ei ole olemassa satunnaistettuja valvontatutkimuksia, joissa arvioitaisiin sen käyttöä atelektaasin hoidossa, mutta on olemassa yksi satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 75 imeväisikäistä lasta, joilla oli hengityssynktioviruksen aiheuttama keuhkoputkentulehdus, ja joka osoitti rintakehän röntgenkuvauksen pistemäärän parantuneen niillä potilailla, joille annettiin sumutettua DNaasia . Atelektaasin hoidossa on julkaistu viisi pientä tapaussarjaa, joissa kuvataan DNaasin onnistunutta käyttöä yhdestä viiteen potilaaseen .
Hendriks ja kollegat kuvaavat nyt DNaasin käyttöä suurimmassa tähän mennessä julkaistussa retrospektiivisessä tapaussarjassa, johon osallistui 25 lasta, joilla oli fysioterapiasta ja keuhkoputkia laajentavista lääkkeistä huolimatta jatkuva atelektaasi. Tässä tutkimuksessa 68 prosenttia potilaista parani DNaasin antamisen jälkeen. Se, että kaikkien potilaiden tilanne ei parantunut, saattoi osittain johtua erilaisista etiologioista ja altistavista tekijöistä, joita olivat muun muassa hengitystiepoikkeavuudet, psykomotorinen jälkeenjääneisyys, neuromuskulaarinen sairaus, sydän- ja verisuonisairaus, bronkiektasia ja krooninen keuhkosairaus. DNaasi parantaa todennäköisemmin hengitysteiden limakalvon tukkeutumisesta johtuvaa atelektaasia, ja joillakin näistä potilaista olisi ollut muita atelektaasin mekanismeja, kuten passiivinen ja adheesiosta johtuva atelektaasi. Huomionarvoista on myös havainto, että DNaasin suora trakeaalinen anto johti kolmen potilaan tilan heikkenemiseen, mikä johtui oletettavasti limakalvon nopeasta mobilisoitumisesta suuremman annoksen seurauksena. Tätä ei tapahtunut DNaasin nebulisoidun annostelun jälkeen, mikä viittaa siihen, että jos käytetään suoraa trakeaalista annostelua, olisi aluksi kokeiltava pientä annosta.
Atelektaasiin, joka ei johdu hengitysteiden limakalvon tukkeutumisesta, on käytetty lisääntynyttä uloshengityksen loppupaineistusta, ja se on johtanut lobaarisen atelektaasin täydelliseen häviämiseen neljällä potilaalla ja atelektaasin uudelleen laajenemiseen kokeellisissa tutkimuksissa. Atelektaasiin 12 hengitetyllä aikuisella liittyi lisääntynyt kokonaisproteiini, tulehdusmerkkiaineet ja vähentynyt surfaktantti bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä, mikä viittaa lisääntyneeseen alveolaaristen kapillaarien läpäisevyyteen, vakaviin surfaktantin poikkeavuuksiin ja merkkeihin paikallisesta tulehdusreaktiosta . Tämä viittaa surfaktantin mahdolliseen rooliin, ja sitä on käytetty menestyksekkäästi vasemman keuhkolohkon atelektaasin laajentamiseen astmaa sairastavalla aikuisella . On kummallista, että surfaktanttia ei ole käytetty laajemmin atelektaasin hoidossa; perinteisesti käytetyt määrät (4 ml/kg) ovat kuitenkin suuria, mikä lisää kustannuksia. Pienet tilavuudet voivat olla yhtä tehokkaita: 0,5 ml/kg fluorihiiltä helpottaa keuhkojen rekrytointia vähentämällä pintajännitystä ja irrottamalla kiinnittyneitä keuhkojen pintoja suolaliuoksella hoidetuissa kaneissa .
Kaiken kaikkiaan on kuitenkin selvää, että saatavilla on hyvin vähän julkaistuja tutkimuksia, jotka voivat ohjata lobaarisen atelektaasin hoitoa, joka on yleinen komplikaatio kriittisesti sairailla potilailla; lisätutkimuksia tarvitaan kiireellisesti. Hendriks ja kollegat ansaitsevat kiitoksen siitä, että he yrittävät täyttää tämän tyhjiön.