Keskustelu
Selkärankareuman hoitoa hankaloittavat selkärankareuman määrittelemätön etiologia, pahenemisvaiheet ja remissiot sekä taudin lineaarinen eteneminen. Nykyisiin hoitostrategioihin voivat kuulua lääkkeet, liikunta ja ruokavalio.
AS:n lääkehoitoja ovat muun muassa tulehduskipulääkkeet, tautia muuttavat reumalääkkeet ja hiljattain kehitetyt hoitomuodot, jotka kohdistuvat tuumorinekroositekijä alfaan.22 Kirjallisuudessa ei ole johdonmukaista näyttöä siitä, että tulehduskipulääkkeillä olisi suotuisia vaikutuksia luuston liikuntakykyyn.23 Minkäänlaisten lääkehoitojen ei myöskään ole osoitettu ehkäisevän rakenteellisia vammoja selkärankareumassa.24 Potilaamme valitsi, että hän päätti lopettaa reseptillä määrättävän tulehduskipulääkkeen käyttämisen, joka johtui maha-suolikanavan haittavaikutuksista. Muista tuolloin saatavilla olleista lääkehoidoista olisi saattanut olla hyötyä tälle potilaalle, mutta hän ilmaisi olevansa kiinnostunut vähentämään riippuvuuttaan lääkkeistä sairautensa hoidossa.
Liikuntaa suositellaan perinteisesti notkeuden, liikkuvuuden ja pystyasennon säilyttämiseksi.25 Eräässä tutkimuksessa todettiin, että säännöllinen liikunta viiden vuoden ajan esti selkärangan liikkuvuuden heikkenemistä.25 Kohtuullinen ja säännöllinen liikunta voi olla hyödyllistä sekä toiminnallisen aseman että taudin aktiivisuuden kannalta, mutta liikunnan johdonmukaisuus eikä sen määrä saattaa olla tärkeintä.14 Dagfinrudin tekemässä systemaattisessa katsauksessa AS:n fysioterapiainterventioista26 kolmessa vankassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa käytettiin liikuntaa pääasiallisena hoitotoimenpiteenä.27,28,29 Näiden tutkimusten tulokset olivat vaihtelevia, ja niissä raportoitiin joistakin lyhytaikaisista hyödyistä kivun, jäykkyyden ja selkärangan liikkuvuuden osalta, mutta näyttöä ei ollut riittävästi fysioterapiainterventioiden käytön tukemiseksi tai hylkäämiseksi AS:n hoidossa.26 Tutkimuksessamme potilas oli, kuten aiemmin on kuvattu, omatoimisessa liikuntaohjelmassa, joka säilyi muuttumattomana ennen hoidon aloittamista ja sen aikana. Mahdolliset liikuntahyödyt tässä tutkimuksessa johtuivat potilaan johdonmukaisesta liikuntaohjelmasta ennen hoitoa ja hoidon aikana.
Vaikka ruokavaliomuutoksia ei tässä tapauksessa yritetty tehdä, on olemassa raportteja potilaista, jotka ovat käyttäneet ruokavaliota reumaattisten oireiden lievittämiseen.30 Kahdessa erityisessä tapaustutkimuksessa vegaaninen ruokavalio31 ja vähätärkkelysruokavalio32 paransivat AS:n oireita. Koska tutkimuksessamme ei yritetty muuttaa ruokavaliota, ruokavaliota pidettiin epätodennäköisenä sekoittavana tekijänä.
Tämä tapaus tukee kiropraktisen hoidon käyttöä AS:n hoidossa. Potilas totesi, että hoito aiheutti oireiden lisääntymistä pian hoidon jälkeen, mutta sen jälkeen oireet vähenivät pitkällä aikavälillä hoitosuunnitelman aikana. Tämä subjektiivinen havainto sai tukea hänen BASFI- ja BASDAI-pisteistään 18 viikon hoitojakson aikana. BASDAI koostuu kuudesta visuaalisesta analogisesta kysymyksestä, jotka liittyvät viiteen tärkeimpään AS:n oireeseen: väsymys, selkäkipu, nivelkipu/turvotus, paikallinen arkuus ja aamujäykkyys.21 Spondyliitin taudin aktiivisuusindeksi on osoittautunut nopeaksi, yksinkertaiseksi, luotettavaksi (r = 0,93; p < 0,001), herkäksi muutoksille ja arvioi AS:n koko kirjoa.21 Se osoittaa myös hyvää testin uusintaluotettavuutta ja hyvää sisäistä johdonmukaisuutta.33 BASFI koostuu kahdeksasta kysymyksestä, jotka koskevat toiminnalliseen anatomiaan liittyviä aktiviteetteja, ja kahdesta kysymyksestä, joilla arvioidaan potilaan kykyä selviytyä elämästään.11 Kysymyksiin vastataan 10 cm:n visuaalisella analogia-asteikolla, ja 10 kysymyksen keskiarvo antaa BASFI:n kokonaispistemäärän (0-10).11 BASFI:n toistettavuus on hyvä (r = 0,89, p < 0,001)11 , ja sen on osoitettu olevan herkkä dokumentoimaan potilaiden toimintakyvyn paranemista kolmen viikon aikana (pistemäärän keskimuutos = -1,07, p = 0,004).11 Potilaiden BASFI:n pistemäärää verrattiin hyvin ulkopuolisen havainnoitsijan tekemiin toiminnallisiin testeihin.11 Tähän tapaustutkimukseen valittiin BASFI-mittari, koska sen uskotaan olevan reagointikykyisempi kuin Dougados Functional Index (DFI) ja AS-spesifinen versio Health Assessment Questionnaire -kyselylomakkeesta (HAQ-S).34 Lisäksi BASFI-mittarin on osoitettu olevan parempi toimintakyvyn muutosten havaitsemisessa, se on herkkä muutoksille koko taudin kirjossa11 ja se on nopea ja helppo täyttää. Rintakehän laajenemista ja sormenpään ja lattian välistä etäisyyttä arvioitiin myös AS:n taudin vaikeusasteen mittaamiseksi.35 Sen lisäksi, että sekä BASFI- että BASDAI-mittarit paranivat, myös rintakehän laajenemisessa ja sormenpään ja lattian välisessä etäisyydessä havaittiin parannuksia. Nämä testit ovat luonteeltaan empiirisiä ja objektiivisia, ja ne tukevat kiropraktisen hoidon, mukaan lukien kiropraktinen manipulaatiohoito, tehokkuutta toimintakyvyn lisäämisessä ja taudin aktiivisuuden vähentämisessä tällä AS:ää sairastavalla potilaalla.
Kiropraktinen manipulaatiohoito voi olla tehokas hoitovaihtoehto kivun vähentämiseksi ja nivelten toiminnan lisäämiseksi AS:ää sairastavilla potilailla. Lääkäri tai tukiyhdistys voi kuitenkin lannistaa AS-potilaita hakeutumasta kiropraktiseen manipulatiiviseen terapiaan.36,37 Kiropraktisen manipulatiivisen terapian turvallisen käytön varmistamiseksi AS:n hoidossa on otettava huomioon useita riskitekijöitä. AS-potilailla voi olla akuutisti tulehtuneita niveliä, ja kiropraktiikan käytännön ohjeissa neuvotaan, että akuutisti tulehtuneiden nivelten manipulointi on vasta-aiheista.38 Osteoporoosia voi esiintyä taudin varhaisessa vaiheessa, mikä altistaa potilaat lisääntyneille nikamien kompressiomurtumille ja traumaattisille selkärangan nikamamurtumille.39 Lisääntynyt on myös traumaattisen selkäytimen puristuman vaara, joka on arviolta 11-kertaisesti suurempi AS-väestössä verrattuna väestöön kokonaisuudessaan.40 On ehdotettu, että äkillisten niskan liikkeiden ehkäiseminen on elintärkeää potilaille, joilla on selkärankareumaa.41 On raportoitu yksi tapaus, jossa selkärankareumaa sairastavan potilaan kiropraktisen manipulaation seurauksena on ilmennyt halvaantuminen.42 Vaikka nämä riskitekijät ovat huomattavia, niitä esiintyy vain vähemmistössä AS-tapauksista. Kuitenkin subakuuteissa ja kroonisissa AS-tapauksissa, joissa ei ole paikallisia viitteitä ligamenttien löysyydestä, anatomisesta subluksaatiosta tai ankyloosista, kiropraktinen manipulaatio ei ole vasta-aiheinen.38 Kirjoittajat ovat samaa mieltä nivelten manipulaation varovaisesta käytöstä AS:n hoidossa, mutta tässä tapauksessa ei-aiheisten nivelten selkärangan manipulaatiota jatkettiin koko 18 viikon hoidon ajan.
Kannattaa arvioida uudelleen AS-potilaiden, jotka saavat kaularangan manipulaatioita, niskan niska-selkärangan tila. AS voi vaikuttaa kohdunkaulan selkärankaan, ja sen edetessä se voi johtaa niskan liikelaajuuden vähenemiseen ja kohdunkaulan kyfoosin lisääntymiseen.43 Tutkimuksessa, johon osallistui 61 marokkolaista AS-potilasta, 70 %:lla oli todettu kohdunkaulan yökipua, johon liittyi aamujäykkyyttä.43 Kohdunkaulan selkärangan radiologista osallistumista havaittiin 54 %:lla potilaista, ja yleisimmin esiintyi nikamavartalon neliöitymistä ja fasettinivelten osallistumista. Kaularangan radiologinen ja kliininen osallistuminen lisääntyi iän ja taudin keston myötä. Kaularangan radiologisten poikkeavuuksien esiintyvyys oli: 19,6 % 5 vuoden kuluttua, 29,9 % 10 vuoden kuluttua, 45,1 % 15 vuoden kuluttua ja 70 % 20 vuoden kuluttua. Havaituista 61 marokkolaisesta AS-potilaasta 12:lla niskakipupotilaalla ei ollut kaularangan radiologisia merkkejä, ja erityisesti kaksi potilasta, joilla oli kaularangan radiologisia merkkejä, ei ilmoittanut niskakivusta. Koska niskakipu ei ennusta riittävästi radiologisia muutoksia, AS-potilaiden kohdunkaulan selkäranka on arvioitava usein uudelleen, jotta voidaan sulkea pois kohdunkaulan selkärangan manipulaatiohoidon paikalliset vasta-aiheet.
Spontanttinen atlantoaksiaalinen subluksaatio (AAS) voi olla vakava komplikaatio reumaattisissa sairauksissa, mukaan luettuina AS:n kaltaiset seronegatiiviset spondylo-lohkopotilaat.44,45,46 Tämä aiheuttaa huomattavan riskin ylemmän kaulan yläosan manipulaatiohoidolle. Poikittaisliigan instabiliteetti on mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio, jota on perinteisesti pidetty AS:n myöhäisenä löydöksenä.45 Nykyiset tutkimukset ovat kuitenkin ristiriidassa sen käsityksen kanssa, että AAS olisi taudin myöhäinen löydös.44,47,48 ja se on ollut joillakin AS:ää sairastavilla potilailla jo varhain ilmenevä komplikaatio.47,48 Lisäksi atlantoaaksiaalisen subluksaation esiintyminen ei liity taudin keston pitenemiseen.44 AAS:n esiintyvyyttä tutkittiin 103 peräkkäisellä potilaalla, joiden AS:n keskimääräinen kesto oli 10 vuotta, ja anteriorisen AAS:n esiintyvyys oli 21 % ja vertikaalisen AAS:n 2 %.44 Tämä havainto on korkeampi kuin aiemmin muissa tutkimuksissa, joissa on raportoitu 2-15 %:n atlantoaksiaalisen esiintyvyydestä.49,50,51 Etummaisen AAS:n osoitettiin olevan yhteydessä radiologisen sakroiliitin asteen lisääntymiseen, kun taas muut tekijät, mukaan lukien taudin kesto, perifeerinen niveltulehdus, nykyiset oireet, funktionaalinen indeksi, steroidien käyttö ja HLA-B27, eivät olleet tilastollisesti yhteydessä etummaisen AAS:n esiintyvyydelle.44 Kliiniset oireet eivät siis näytä ennakoivan AAS:n esiintyvyyttä, vaan ainoastaan röntgenlöydöksillä osoitetaan olevan vankka vaikutus. Ramos-Remuksen52 tekemä kahden vuoden seuranta AAS-potilaista osoitti, että 32 %:lla potilaista, joilla oli AAS, todettiin radiologista etenemistä neurologisten oireiden kanssa tai ilman niitä.
AAS voi tuottaa useita erilaisia neurologisia oireita, mutta suurimmalla osalla AS-potilaista, joilla on AAS, on vain vähän tai ei lainkaan neurologisia oireita.44 AAS:n oireiden puuttuminen voi peittää taustalla olevan patologian, mikä luo katastrofipotentiaalin, jos kiropraktiikka hoidetaan epätarkoituksenmukaisesti. Nivelsiteiden instabiliteetti, kuten AAS, on paikallisesti ehdoton vasta-aihe suurella nopeudella tapahtuville työntöliikkeille.38 Tällä hetkellä kirjallisuudessa ei ole yksimielisyyttä siitä, millainen vähimmäisetäisyys vaaditaan anteriorisen AAS:n diagnosoimiseksi. AAS:ää on ehdotettu, jos ADI on 4 mm tai suurempi.44 Hiljattain AAS diagnosoitiin kliinisesti, jos ADI on vähintään 3 mm.43 Potilaamme, jolla on vahvistettu AS, todennäköinen kaularangan osallisuus C5-C6:n kohdalla ja ADI on 3 mm, viittaa AAS:ään. Näin ollen selkärangan segmenttien C0-C1, C1-C2 ja C5-C6 manipulointia pidettiin tässä tapauksessa vasta-aiheena. Tutkimuksemme potilas oli saanut ylemmän kaularangan manipulaatioita vuoden sisällä ennen kuin hänet esiteltiin kirjoittajille. Kaularangan lateraaliset röntgenkuvat, jotka on otettu fleksiossa, ovat välttämättömiä, jotta tämä kliininen ongelma voidaan tuoda esiin ja vähentää potilaan riskiä, joka liittyy kaularangan yläosan manipulaatioon. Poikittaisen nivelsiteen vaurioitumisen lisääntynyt esiintyvyys ja mahdollisesti hiljainen luonne, johon liittyy vain vähän kliinisesti merkittäviä neurologisia oireita, yhdistettynä kliiniseen kokemukseemme, korostavat kaularangan lateraalisten fleksioröntgenkuvien ottamisen tärkeyttä AS-potilailla. Tämän tapaustutkimuksen kirjoittajat suosittelevat, että fleksioröntgenkuvat otetaan kaikilta AS-potilailta ennen kaularangan yläosan manipulaatiota riippumatta taudin kestosta tai nykyisistä oireista. ADI:n lisääntyminen aiheuttaa paikallisen vasta-aiheen manipulaatiolle, mutta kuten tässä tapauksessa todettiin, potilaat, joilla on paikallinen vasta-aihe manipulaatiolle, voivat silti hyötyä muiden nivelten manipulaatiosta. Näin ollen näitä potilaita ei pitäisi lannistaa hakeutumasta kiropraktiseen manipulaatiohoitoon.
Tämän tutkimuksen otoskoko, koeasetelma ja kontrolloimattomat muuttujat rajoittivat sitä. Erityisesti kiropraktisen selkärangan manipulaation ja mobilisaation lisäksi käytettiin muita modaliteetteja, kuten pehmytkudoshoitoa, kylkiluiden mobilisaatiota ja interferenssivirtaa. Potilaiden mukaan pehmytkudoshoito ja interferenssivirta vähensivät selkärangan manipulaatioon liittyvää alkuherkkyyttä. Potilaan harjoitusohjelma, ruokavalio ja lisäravinteiden saanti pyrittiin pitämään vakiona koko tutkimuksen ajan, mutta jonkin verran vaihtelua saattoi esiintyä 18 tutkimusviikon aikana. Selkärankareumalle on ominaista myös pahenemisvaiheet, mikä saattaa sekoittaa tuloksia entisestään. Erityisesti ei ole mahdollista todistaa, että BASDAI- tai BASFI-arvojen muutos oli hoidon vaikutus eikä vain oireiden paraneminen tai lieventyminen pahenemisvaiheen jälkeen. Tutkimuksemme potilaan toimintakyky oli ennen hoidon aloittamista korkealla tasolla, kuten matala BASFI-pistemäärä osoitti. Tämä loi tilanteen, jossa hoitovaikutuksen mittaamiseen oli vähemmän liikkumavaraa. Toisin kuin BASDAI, BASFI-arvot rajoittuivat siis asteikon alapäähän ja vaihtelivat 0,52:sta 0,08:aan ennen ja jälkeen hoidon. Hoidon tärkeä tavoite on kuitenkin ylläpitää ja/tai parantaa AS-potilaiden toimintakykyä, ja pienikin muutos BASFI-arvossa on myönteinen tulos. Toimintakyvyttömyys on myös tärkein potilastulos AS:ään liittyvien taloudellisten kustannusten vähentämisessä.53 Jälkikäteen tarkasteltuna jatkuva seuranta-arviointi mahdollisesti kuuden ja 12 kuukauden kuluttua olisi ollut hyödyllistä sen määrittämiseksi, olivatko nämä hyödyt pitkäkestoisia. Tämän tapaustutkimuksen tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että kiropraktinen manipulaatio ja mobilisaatio voivat parantaa toimintakykyä, taudin aktiivisuutta ja oireilua AS-potilailla.
Kiropraktinen manipulaatiohoito on saanut runsaasti tukea hyödyllisenä lisänä kivun rajoittamisessa ja toimintakyvyn parantamisessa henkilöillä, joilla on epäspesifistä selkäkivusta kärsivä selkäkipu.54 Tämän potilaan kohdalla kiropraktiikan manipulaatiohoito on osoittautunut hyödylliseksi lisäksi selkärankareumasta johtuvan spondylliitista johtuvan selkärangan kiputilojen erityiskivun ja oireiden hoidossa. Kiropraktiikkahoito on edistänyt toimintakyvyn paranemista ja taudin aktiivisuuden vähenemistä tällä AS-potilaalla. Kiropraktinen manipulaatiohoito voi näin ollen olla olennainen ja tehokas hoitovaihtoehto tämän taudin kliinisessä hoidossa. Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan osoittaa kiropraktisen manipulatiivisen terapian ja selkärankareumaa sairastavien henkilöiden paranemisen välinen syy-seuraussuhde.