KESKUSTELU
Monissa tutkimuksissa on esitetty, että calcaneuksen tuberositeetin avulsiomurtumat ovat osteoporoottista alkuperää.7,8.) Näitä murtumia on myös havaittu lisääntyneesti diabeetikoilla perifeeriseen neuropatiaan liittyvien vajaatoimintamurtumien vuoksi.9,10) Tämä kuvaus voi kuitenkin selittää vain tyypin I murtumien luokittelun tutkimuksessamme, eikä se voi selittää muita nuorilla miespotilailla havaittuja murtumismalleja. Tarkastelimme tätä ongelmaa tutkimalla akillesjänteen insertion anatomisia variaatioita ja erilaisia vammamekanismeja. Vaikka akillesjänteen laajan insertion todellista esiintyvyyttä ei ole tarkasti selvitetty, Lowyn hiljattain tekemässä tutkimuksessa6) tämä anatominen muunnos havaittiin kahdessa kymmenestä leikatusta näytteestä. Tutkimuksessamme laaja insertio havaittiin viidessätoista tapauksessa kahdestakymmenestä avulsioituneesta calcaneusmurtumasta. Oletamme, että henkilöillä, joilla on laaja insertio, on kohonnut riski mahdollisiin avulsiomurtumiin.3) Yksi mahdollinen selitys on akillesjänteen laajan ja leveän insertiokohdan aiheuttama suora voima näillä henkilöillä, ja se voi johtaa kohonneeseen avulsiomurtumien riskiin. Kirurgisen ja magneettikuvausanalyysimme mukaan avulsiomurtumia voi kuitenkin syntyä akillesjänteen kuitujen osittaisen osallistumisen vuoksi (kuva 2). Erityisesti tyypin III ja IV avulsiomurtumia esiintyi potilailla, joilla oli laaja insertio, mutta vain, jos kuidut ovat osittain mukana, kun akillesjänteen mekanismi on ehjä. On mielenkiintoista, että jo Lowy ehdotti mekanismia osittaisten avulsiomurtumien selittämiseksi.6) Mahdollinen selitys on, että muutamat jänteen syvät kuidut ja mahdollisesti soleuksesta lähtevät kuidut saattavat kallistaa fragmenttia, kun taas loput jäävät distaalisesti kiinni. Kun polvi on taivutusasennossa gastrocnemiuksen ollessa vapautuneena, soleus-lihaksen supistuminen kantapäähän voi aiheuttaa tyypin IV murtumatyypin. Voimme olettaa, että tyypin III murtuman vammamekanismi on samanlainen. Tyypin III murtuman uskotaan syntyvän, kun jänteen pinnalliset kuidut ovat osallisina (kuvat 2 ja ja33).
Kalkanumin avulsiomurtuman ominaispiirteet ja hoitosuositukset.
Vammamekanismi on myös erilainen kussakin kuvatussa murtumaluokassa. Tyypin I murtuma syntyy todennäköisemmin pienen trauman, kuten kompastumisen, seurauksena. Tyypin III ja IV murtumat syntyvät kuitenkin todennäköisesti vakavamman trauman, kuten kaatumisen, seurauksena. Tämä osoittaa, että tyypin I murtuma on vajaamurtuma, mutta tyypin III ja IV murtumat johtuvat pääasiassa voimakkaasta lihassupistuksesta kantapään ollessa kiinnittyneenä maahan. Jos lihassupistuksen voimakas voima yhdistyy suoraan iskuvammaan, syntyy yleensä tyypin II murtumia.
Tutkimuksessamme havaitsimme useita rajoituksia, joihin on puututtava. Ensinnäkin tämä raportti on retrospektiivinen ja sisälsi siksi harhoja, joita ei todennäköisesti esiinny prospektiivisessa tutkimuksessa. Lisäksi otosmäärämme oli pieni, koska calcaneuksen tuberositeetin avulsiomurtumien esiintyvyys oli pieni. Suurin osa avulsiomurtumaa koskevasta kirjallisuudesta sisältää kuitenkin tapausraportteja ja murtumamallien selityksiä, jotka ovat vahvasti riippuvaisia yksittäisten kirjoittajien mielipiteistä. Tuloksemme osoittavat, että murtumakuvio määräytyy luun laadun, vammamekanismin ja voimaa välittävien akillesjänteen kuitujen mukaan. Uskomme, että uusi luokittelujärjestelmämme on hyödyllinen, koska hoitovaihtoehdot riippuvat murtumakohtaisesti (kuva 3). Ruuvikiinnitys on hyvä valinta tyypin I ja II murtuman hoitoon, koska luufragmentti säilyy riittävän kokoisena tätä hoitoa varten.4) Tyypin II murtumissa kantapään takimmainen iho on kuitenkin arvioitava nopeasti, ja jos se havaitaan telttaantuneeksi tai haaroittuneeksi, murtuma on supistettava ja kiinnitettävä. Näillä potilailla on riski kantapään takaosan ihon nekroosiin, jos niitä ei hoideta välittömästi.11) Tyypin III ja IV murtumat voidaan hoitaa konservatiivisesti, koska akillesjänteen toiminta säilyy. Koska nämä murtumat esiintyvät kuitenkin usein nuorilla henkilöillä, kirurgista hoitoa suositellaan urheilukyvyn säilyttämiseksi. Ommelankkurikiinnitys tarjoaa ruuveja paremman hoidon, koska tyypin III murtumissa on pieniä luufragmentteja.5) Kahdella tutkimukseen osallistuneella potilaalla leikkaus saatiin päätökseen käyttämällä ommelankkureita tyypin IV murtumissa. Leikkaus oli vaikea syvien kuitujen lähestymisen ja mukana olleiden fragmenttien hallinnan kannalta, mikä johti tyypin IV murtumien huonompaan hoitoon kuin tyypin III murtumien. Havaintojemme perusteella suosittelemme konservatiivista hoitoa tyypin IV murtumille.
Yhteenvetona havaitsimme neljä avulsioituneiden calcaneusmurtumien tyyppiä ja kehitimme kriteerit tarkempaa luokittelua varten. Murtumatyypit syntyvät osteoporoosin, vammamekanismin ja voimaa välittävien akillesjänteen kuitujen kautta.