Keskustelu
Tässä tutkimuksessa, johon osallistui yli 60 000 sairaalahoitoa saavaa lääketieteellistä potilasta 48:sta michiganilaisesta sairaalasta, havaitsimme, että Caprini RAM-pistemäärä oli lineaarisesti yhteydessä laskimotromboembolian riskiin aina pistemäärään 10 asti. Kun Caprini-pistemäärä ylitti 10, arvioidun riskin ja VTE-tapahtumien välinen suhde oli epäselvä johtuen VTE-tapahtumien ja potilaiden vähäisyydestä näissä kerroksissa. Potilailla, joille kehittyi VTE, VTE:n esiintyminen omassa tai suvussa, syöpä, liikkumattomuus ja keskuslaskimokatetrin käyttö sairaalahoitoon tullessa olivat vahvimpia VTE:hen liittyviä muuttujia. Caprini RAM:n monimuuttuja-analyysin jälkeen havaitsimme, että farmakologisen profylaksian avulla VTE:n todennäköisyys väheni rajallisesti 15 prosenttia. Vaikka tämä vaatimaton riskin pieneneminen liittyisi syy-seuraussuhteessa profylaksiaan, tässä tutkimuksessa havaittu erittäin alhainen VTE:n kokonaisosuus ja erittäin suuri hoitotarve kussakin Caprini-katkaisupisteessä herättää kysymyksiä VTE-profylaksian kokonaishyödyistä muilla kuin tehohoitopotilailla.
Tutkimuksemme täydentää nykyistä kirjallisuutta monella tärkeällä tavalla. Ensinnäkin rajallinen määrä tutkimuksia on arvioinut Caprini RAM:n kykyä ennustaa VTE:tä sairaalahoitopotilailla. Esimerkiksi Caprini RAM:n aiempaa versiota arvioitiin retrospektiivisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa yhdessä keskuksessa käyttäen kotiutuslaskutuskoodeja ja sairauskorttien tarkastelua. Kirjoittajat raportoivat, että VTE-riskin todennäköisyys kasvoi yli 2-kertaiseksi Caprini-pisteiden kasvaessa.11 Tätä yhden keskuksen tutkimusta rajoitti kuitenkin pieni tapausmäärä (65 potilasta, joilla oli VTE-tapahtuma). Tuoreemmassa retrospektiivisessä kiinalaisessa tutkimuksessa arvioitiin Caprini RAM -pistemäärää lääketieteellisillä ja kirurgisilla potilailla, joille kehittyi kuvilla vahvistettu VTE.15 Caprini RAM -pistemäärää pidettiin käytännöllisenä ja tehokkaana välineenä VTE:n riskin ennustamisessa, mutta analyysia rajoitti erityisesti se, että siinä ei ollut samanaikaista kontrolliryhmää, jolla ei ollut sairaalassa esiintyvää VTE:tä. Käyttämällä suurta, monipaikkaista otosta, joka koostui ei-kirurgisista, teho-osastoon kuulumattomista, lääketieteellisistä potilaista, ja käyttämällä nykyaikaisia analyysejä, joissa tutkitaan jatkuvan Caprini RAM -menetelmän ja 90 päivän VTE-tapahtumien välistä yhteyttä, työmme kiertää monia näistä rajoituksista ja edistää tiedettä uudella tavalla.
Toiseksi analyysimme auttaa valaisemaan ryhmäpohjaisten VTE-profylaksiastrategioiden soveltuvuutta sairaalahoitoon joutuville lääketieteellisille potilaille. Vaikka tätä lähestymistapaa suositellaan kirurgisissa väestöryhmissä (esim. ortopedinen ja traumakirurgia), koska se on vähemmän hankala ja helpommin operationalisoitavissa kuin yksittäisen potilaan riskipisteiden arviointi16 , tietomme viittaavat siihen, että se ei ehkä ole käyttökelpoinen ei-kirurgisilla, yleislääketieteellisillä potilailla, joilla VTE:n määrä on hyvin alhainen. Jopa niillä potilailla, joiden Caprini-pisteet olivat ≥ 5 ja jotka eivät saaneet farmakologista profylaksiaa, VTE:n osuus 90 päivän aikana oli alle 2,0/10 000 potilaspäivää. Todennäköisesti tämä alhainen VTE:n määrä on ominaista tälle potilasryhmälle, nimittäin muille kuin teho-osastopotilaille ja muille kuin kirurgisille potilaille, joilla VTE:n riski voi luonnostaan olla pienempi. On kuitenkin tärkeää korostaa, että tämä potilasryhmä muodostaa suurimman osan Yhdysvaltojen sairaaloiden vuodeosastohoidossa olevista potilaista, ja useissa tutkimuksissa on myös raportoitu yhtä alhaisia VTE:n esiintyvyyslukuja tässä alaryhmässä.17,18 Näiden tietojen perusteella ryhmäkohtaiset VTE-profylaksiastrategiat eivät ehkä ole hyödyllisiä sairaalahoitoon joutuville lääketieteellisille potilaille, jotka ovat heterogeenisiä ja joilla on yleisesti ottaen alhaisempi VTE:n riski. Lisäksi, koska VTE:n määrä on niin alhainen, havaintomme herättävät kysymyksiä nykyisistä VTE:n ennaltaehkäisystrategioista, joissa usein suositellaan farmakologisen profylaksian rutiininomaista käyttöä sairaalahoidossa oleville sairaalapotilaille.2,19-21
Kolmanneksi, arvioidessamme Caprini-riskipistemäärän nousun ja VTE:n välistä kokonaisyhteyttä, mallinsimme aineiston joustavaa sovittamista, mutta emme havainneet merkittäviä poikkeamia suhteellisen lineaarisesta suhteesta Caprini-riskin nousun ja VTE:n esiintyvyyden välillä. Tämä havainto on kliinisesti tärkeä ja tuo esiin vankan VTE-riskin esiintyvyystason suuressa yleislääkäripotilaiden kohortissa Caprini RAM:n koko jatkumolla. VTE:n alhaisen kokonaismäärän ja lineaarisen riskisuhteen vuoksi emme kuitenkaan pystyneet tunnistamaan selkeää Caprini-kynnysarvoa, joka erottaisi tehokkaasti potilasryhmän, joka voisi hyötyä farmakologisesta VTE-profylaksiasta. Vaikka havaitsimme, että VTE:n yleinen esiintymistodennäköisyys väheni farmakologista profylaksiaa saaneilla potilailla, tämä vaatimaton vähennys johtaa suhteellisen korkeaan hoitotarpeen määrään (NNT) VTE:n profylaksia varten lääkintäpotilailla. Esimerkiksi yhden VTE-tapahtuman estämiseksi tarvittaisiin analyysimme mukaan farmakologisen profylaksian antamista lähes 500:lle ei-kirurgiselle, teho-osastolle kuulumattomalle, sairaalapotilaalle, joiden Caprini-pisteet ovat ≥ 5. Tällaisia potilaita on vain yksi. Vaikka tämän tutkimuksen havainnoiva rakenne ei suojaa siltä mahdollisuudelta, että lääkärit voivat päättää antaa profylaksiaa muista syistä kuin Caprini RAM:n sisältämistä riskitekijöistä, havaintomme herättävät kysymyksiä Caprini RAM:n soveltuvuudesta sen määrittämiseen, mitkä sairaalapotilaat ovat oikeutettuja profylaksiaan.
Miten palveluntarjoajien sitten pitäisi operationalisoida Caprini RAM sairaalapotilaiden hoitoa varten? Tuloksemme korostavat, että on tärkeää tasapainottaa VTE:n ehkäisyn hyödyt ja antikoagulaatioon liittyvät riskit (esim. lisääntynyt verenvuotoriski, kustannukset ja potilaiden epämukavuus). Vaikka analyysissämme ei ollut havaittavissa Caprini-pistemäärän alaryhmää, joka todennäköisimmin hyötyisi ennaltaehkäisystä, lähestymistapa, jossa ennaltaehkäisy rajoitetaan lääketieteellisiin potilaisiin, joiden Caprini-pistemäärä on ≥ 5 (ja siihen liittyvä NNT on ~500 potilasta), voi olla joidenkin mielestä hyväksyttävä strategia. On tärkeää, että tämä kynnysarvo vaihtelee, ja sitä olisi mukautettava potilaan riski-hyötysuhteen mukaan. Tutkimuksessamme noin 20 prosentilla sairaalahoitopotilaista Caprini-pisteet olivat < 5, joten he eivät olisi saaneet farmakologista profylaksiaa. Riippumatta siitä, mikä Caprini-arvo valitaan sairaalahoitopotilaille, tietomme osoittavat, että VTE:n yleinen esiintyvyys on alhainen ja että usein siteerattu sanonta ”vähemmän voi olla enemmän” saattaa olla erittäin sopiva tämän potilaskohortin kohdalla.
Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Ensinnäkin kyseessä on havainnointitutkimus, johon liittyy luontaisia vääristymiä, mukaan lukien mittaamattomat sekoittavat tekijät, valinta- ja toteamisvirheet. Näin ollen havaintojamme ei pidä tulkita kausaalisiksi. Vaikka vertailemme potilaita, jotka kuuluvat samankaltaisiin Caprini-riskiluokkiin, edellä kuvatut valikoitumisvaikutukset voivat teoriassa johtaa pienempään hoitovaikutukseen kuin jos potilaat satunnaistettaisiin farmakologiseen ennaltaehkäisyyn. Toiseksi tässä analyysissä ei otettu huomioon porrastettujen kompressiosukkien tai ajoittaisten pneumaattisten kompressiolaitteiden käyttöä. Vaikka julkaistuja tietoja tällaisten mekaanisten profylaksiastrategioiden tehokkuudesta sairaalahoitopotilailla on vain vähän, jos näiden menetelmien käyttö on sekä yleistä että tehokasta, on mahdollista, että ne voivat alentaa VTE:n osuutta ja muuttaa Caprini RAM:n ja lopputuloksen välistä suhdetta. Kolmanneksi emme ottaneet huomioon farmakologisen profylaksian vasta-aiheita (esim. aktiivinen verenvuoto). Vaikka useimmat vasta-aiheet eivät todennäköisesti vaikuta VTE-riskiin, jotkin vasta-aiheet (esim. trombosytopenia tai koagulopatia) voivat olla merkki pitkälle edenneestä sairaudesta ja siten sekoittaa analyysimme. Neljänneksi kotiutumisen jälkeinen sairauskertomusseuranta rajoittui kotiuttavaan sairaalaan ja siihen liittyviin klinikoihin. Näin ollen on mahdollista, että jotkin VTE-tapahtumat ovat sattuneet muissa laitoksissa ja ne ovat jääneet huomaamatta sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Kaikilla potilailla oli kuitenkin täydelliset sairauskertomukset 90 päivän kuluttua, ja puhelinseuranta saatiin päätökseen 58 prosentilla potilaista. Vaikka annoimme pisteitä eri VTE:n riskitekijöille Caprini RAM -ohjelmassa1 vahvistettujen painotusten mukaisesti, joillekin riskitekijöille (esim. aivohalvaus) annettiin painotuksia, jotka olivat ristiriidassa aineistossamme havaittujen kahden muuttujan välisten yhteyksien kanssa. Koska tarkoituksenamme oli kuitenkin arvioida Caprini RAM:n toimivuutta sellaisena kuin se on määritelty eikä johtaa uusia painotuksia havaintojen perusteella, lähestymistapamme on tältä osin asianmukainen.
Näistä rajoituksista huolimatta tutkimuksellamme on useita vahvuuksia. Tietojemme mukaan tämä on laajin tutkimus, jossa tutkitaan vakiintuneen RAM-menetelmän suorituskykyä VTE:n ennustamisessa ei-kirurgisilla, ei-ICU:n lääketieteellisillä potilailla. Koska tietomme kerättiin tarkastelemalla yksittäisiä sairauskertomuksia koulutettujen abstraktoijien toimesta standardoidulla tavalla ja ne edustavat todellisia potilaita erilaisissa sairaalaympäristöissä, havaintojemme yleistettävyys ja merkitys yhdysvaltalaisille sairaaloille on suuri. Lisäksi havaintomme täydentävät lisääntyvää näyttöä siitä, että useimpien sairaalahoitopotilaiden VTE-riski on pieni. Farmakologisen profylaksian käyttö tässä kohortissa saattaa altistaa potilaat riskille ilman suoraa hyötyä, ja suuret NNT-luvut kuvaavat tätä ilmiötä. Tämä korostaa sitä, että strategiat, jotka puoltavat VTE-profylaksian laajaa käyttöä, voivat olla väärän suuntaisia sairaalahoitopotilaiden osalta riippumatta siitä, miten riski kvantifioidaan tässä alaryhmässä. Tällaisten politiikkojen uudelleentarkastelu, jossa otetaan huomioon tämän suuren potilasryhmän taustalla oleva alhainen ilmaantuvuus, riski ja heterogeenisuus, vaikuttaa tarpeelliselta.
Johtopäätöksenä havaitsimme lineaarisen yhteyden Caprini RAM:n ja VTE:n ilmaantuvuuden välillä sairaalahoidossa olevilla lääketieteellisillä potilailla. VTE:n kokonaisesiintyvyys tässä väestössä oli kuitenkin erittäin alhainen. Caprini RAM:n käyttökelpoisuus sellaisen riskirajan määrittämisessä, jonka ylittyessä profylaksian antamisesta on selvää hyötyä, näyttää näin ollen olevan rajallinen ei-kirurgisilla, teho-osaston ulkopuolisilla sairaalapotilailla. Vaikka yleislääkäripotilaat muodostavat suurimman osan sairaalahoitopotilaista, he ovat olleet suurelta osin aliedustettuina VTE-tutkimuksissa, mikä on johtanut lähestymistapoihin, jotka ovat saattaneet johtaa liialliseen farmakologiseen ennaltaehkäisyyn tässä alaryhmässä, vaikka ne ovatkin hyvässä tarkoituksessa. VTE-profylaksian käyttöä tässä potilasryhmässä edistävien kliinisten riskien ja hyötyjen uudelleentarkastelu vaikuttaa tarpeelliselta.