Katsaus
Historia
Vuonna 1880 Josef Kocks nimesi tämän rakenteen ensimmäisenä kardinaaliligamentiksi . Myöhemmin, vuonna 1895, Mackenrodt nimesi sen poikittaiseksi kaularangan ligamentiksi ja siitä lähtien se on usein saanut nimityksen Mackenrodtin ligamentti . Kirjallisuudessa on erilaisia terminologioita ja kuvauksia kardinaaliligamentista , vaikka viimeisin Terminologia Anatomica -termi tälle rakenteelle on kardinaaliligamentti. Mielenkiintoista on, että jotkut ovat jopa kyseenalaistaneet kardinaaliligamentin olemassaolon erillisenä kokonaisuutena. Esimerkiksi Moritz raportoi, että tämä ligamentti on parametriumin jatkumo, joka voidaan erottaa toisistaan vain keinotekoisesti dissekoimalla .
Anatomia
Vaikka kardinaaliligamentin tunnistamisesta on useita erimielisyyksiä, tämän ligamentin toiminnallisesta kyvystä tarjota lantion tukea ollaan yhtä mieltä. Kardinaaliligamentit eivät ole säännönmukaisesta tiheästä sidekudoksesta koostuvia luuston ligamentteja, vaan ne ovat pikemminkin löysästä sidekudoksesta ja sileästä lihaksesta koostuvia suolilihasrakenteita . Range ja Woodburne kuvasivat kardinaaliligamenttia suoliliepeen tiivistymäksi, joka koostuu löysästä areolaarisesta sidekudoksesta, jota ympäröivät verisuonet, hermot ja imusuonet ja joka voidaan erottaa visuaalisesti vain, kun kohtu on vetäytynyt kontralateraaliselle puolelle. Kardinaaliligamentit ovat peräisin lantion sivuseinämästä ja kiinnittyvät kohdunkaulan ja emättimen sivulle. Nämä nivelsiteet tekevät yhteistyötä kohdunkaulan nivelsiteiden ja lantion lihaksiston kanssa tukeakseen lantion elimiä ja estääkseen prolapsin. Kardinaaliligamentti on pystysuuntainen, kun taas kohtu- ja sakraaliligamentit ovat seisoma-asennossa dorsaalisesti suuntautuneet, mikä yhdessä antaa kohdun ja emättimen apikaalisen tuen. Koska kohdun verisuonet ja alempana sijaitseva virtsanjohdin liittyvät kardinaaliligamenttiin, ne voivat loukkaantua lantion alueen leikkauksissa, joissa kardinaaliligamenttia manipuloidaan. Virtsanjohdin on noin 2 cm lateraalisesti kohdunkaulan supravaginaaliselta alueelta . Kardinaaliligamentissa kulkevat plexus hypogastricus inferiorista peräisin olevan plexus uterovaginaliksen kuidut, jotka hermottavat klitorista, vestibulaarisia rauhasia ja emättimen seinämää . Ruumiista tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että kardinaaliligamentti oli jatkuva vesikohypogastrisen faskian kanssa ja että kohdun valtimo löytyy kardinaaliligamentin ylemmältä alueelta, kun taas kohdun laskimo tai keskimmäinen vesikaalinen valtimo/suoni löytyy sen alemmalta alueelta . Magneettikuvaus (MRI) on auttanut rakentamaan 3D-malleja, joissa on rajattu kardinaaliligamentti ja kohdunkaulan ligamentti ja jotka ovat osoittaneet, että kardinaaliligamentti on pidempi ja kaarevampi kuin jälkimmäinen.
Histologia
Kardinaaliligamentti voidaan jakaa histologisten ominaisuuksien perusteella. Range ja Woodburne paljastivat mikroskooppisessa tutkimuksessa kollageenisäikeiden vaihtelevan järjestelyn ja epäyhtenäiset solu- ja verisuonikomponentit kardinaaliligamentin eri alueilla. Toinen histologinen tutkimus osoitti, että kollageeni III:n ja tenaskiinin ilmentyminen oli lisääntynyt ja elastiinin ilmentyminen vähentynyt niiden naisten kardinaaliligamentissa, joilla oli kohdunlaskeuma . Toisaalta joissakin tutkimuksissa on raportoitu vähentyneitä kollageenipitoisuuksia naisilla, joilla on lantionpohjan prolapsi ja virtsainkontinenssi . Salman ym. havaitsivat, että kollageenikuidut olivat tiheämmin järjestäytyneitä ja paksumpia naisilla, joilla ei ollut kohdun prolapssia.
Kato ym. paljastivat lantion splanktonihermojen haarojen esiintymisen kardinaaliligamentin dorsaalisessa osassa, joka oli erotettu verisuoniosasta löysällä sidekudoksella. Jotkut tutkijat pystyivät osoittamaan hermosisällön immunofluoresenssitekniikalla ja havaitsivat, että kardinaaliligamentti koostui monista vapaista hermosäikeistä, joiden merkittävä keskittymä oli ligamentin lateraalisessa kolmanneksessa. Eräässä toisessa tutkimuksessa, joka koski kohdunkaulan syöpää sairastavia potilaita, havaittiin yhteys korkean riskin taudin ja metastaattisen taudin esiintymisen välillä kardinaaliligamentin verisuonialueella sijaitsevissa imusuonissa sekä lantion imusolmukkeissa . Tämä viittaisi siihen, että kardinaaliligamentin verisuoniosan täydellinen poistaminen saattaisi olla aiheellista.
Kliiniset yhteydet
Vaikka terminologiasta on monia erimielisyyksiä, on tunnustettava kardinaaliligamentin kliiniset vaikutukset, jotka liittyvät lantionpohjan häiriöihin ja kohdunkaulan pahanlaatuisuuteen. On tärkeää huomata, että lantionpohjan lihaksisto ja lantion faskia vaikuttavat vastavuoroisesti lantionpohjan vakauteen . Levator ani -lihas tukee lantion elimiä, ja se koostuu puborectalis-, pubococcygeus- ja iliococcygeus-lihaksista . Tutkimuksessa, jossa käytettiin magneettikuvauksen 3D-malleja, kirjoittajat ovat kehittäneet neljä levator ani -lihaksen avulsiopatologian mallia, jotka liittyivät lantion elinten prolapsiin. Tämä tutkimus paljasti myös, että puborectalis- ja pubococcygeus-parametrien morfologiassa oli merkittävä ero naisilla, joilla oli prolapsi, verrattuna kontrolliryhmään, kun taas iliococcygeus-lihaksen morfologiassa ei ollut eroa . Otcenasek et al. tekivät samankaltaisen tutkimuksen luokitellakseen lantion prolapsin syitä ja paljastivat, että prolapsi voi johtua faskian viasta, ja se voi olla joko osittainen tai täydellinen repeämä, kun taas lihasviat voivat olla vaihtelevia. Jotkut kirjoittajat ovat tunnistaneet kardinaaliligamentin rakenteeksi, joka koostuu lateraalisesta parametrista, jota tarkkaillaan leikatusta paravesikaalisesta tilasta, kun taas transversaalinen kaulaligamentti tarkkaillaan leikatusta pararektaalisesta tilasta . Yabuki kuvaa kardinaaliligamenttia ja poikittaista kaularangan ligamenttia kahdeksi eri rakenteeksi, jotka muodostavat lantion tukijärjestelmän . Hän korostaa, että kardinaaliligamentti edustaa vain tukijärjestelmän mediaalista puolta, kun taas poikittainen kaulaligamentti on kardinaaliligamentin lateraalinen jatke, joka muodostaa kompleksin peräsuolen lateraaliligamentin ja napaligamentin kanssa.
Kirurgisesta näkökulmasta kardinaaliligamentti on edelleen elintärkeä merkkipaalu, koska se on yksi hysterektomian aikana kiinnitettävistä pedikuluksista. Cruikshankin ja Kovacin mukaan kardinaaliligamentin veto ja leikkaaminen ovat tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat virtsanjohtimen liikkeisiin vaginaalisen hysterektomian aikana. Tämä johtaa virtsanjohtimen siirtymiseen pois leikkausalueelta, mikä suojaa virtsanjohdinta mahdolliselta loukkaantumiselta. Eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa arvioitiin erilaisia ohjeprotokollia, ehdotettiin, että lantion prolapssin mahdollisuus hysterektomian jälkeen voi vähentyä, jos emättimen holvi ripustetaan kardinaaliligamenttiin ja uterosacraaliligamenttiin . Toinen tärkeä kirurginen näkökohta on kohdun anatomian ennustaminen kohdunkaulan asennon perusteella, mikä on tärkeä näkökohta useissa gynekologisissa toimenpiteissä. Fidan et al. paljastivat, että kohdun ja viereisten kudosten anatomia voidaan ennustaa lantion tutkimuksella ja vahvistaa ultraäänitutkimuksella. Tämä tutkimus osoitti, että kohtu oli antevertoitunut 90 prosentissa tapauksista, joissa kohdunkaula oli posteriorisessa fornix-asennossa, kun taas kohdun anteversiota esiintyi 64,2 prosentissa tapauksista, joissa kohdunkaula oli anteriorisessa asennossa .
Lisäksi kardinaaliligamentti osallistuu myös kohdunkaulan syövän radikaaliin hysterektomiaan kohdunkaulan lymfadreenin vuoksi. Girardi ym. paljastivat, että sekä positiivisia että negatiivisia lantionpohjan solmuja voi löytyä vaihtelevista paikoista parametrin varrella, jopa lateraalisimmalla alueella lähellä lantion sivuseinämää. Tämä tutkimus paljasti myös, että positiiviset parametriumin imusolmukkeet ovat vahvasti yhteydessä positiivisten lantion imusolmukkeiden esiintymiseen ja korkeampaan kohdunkaulan syövän uusiutumisprosenttiin . Tämä voi viitata kardinaaliligamentin laajempaan resektioon tautivapaan tilan varmistamiseksi. On kuitenkin otettava huomioon myös näissä nivelsiteissä kulkevien lantion plexusten mahdollinen vaurioituminen, jotta vältetään virtsarakon, peräsuolen ja seksuaalisuuteen liittyvät komplikaatiot, joita voi syntyä, kun nämä nivelsiteet leikataan radikaalin hysterektomian yhteydessä . Aiemmin on raportoitu, että hermopitoisuus vaihtelee kardinaaliligamentin pituudelta; sen lateraalisissa kolmanneksissa lantion seinämästä on kuitenkin lisääntynyt hermopitoisuus .
Ramanah ym. analysoivat kirjallisuutta ja kuvaavat kardinaaliligamenttia ja kohdunkaulan ligamenttia ”viskeraalisiksi ligamenteiksi”, jotka sisältävät verisuonia, hermoja, sidekudosta ja rasvakudosta. Nämä kirjoittajat kuvasivat sisemmän suolilihasvaltimon alkulähdettä proksimaaliseksi insertiokohdaksi ja kohdunkaulaa ja emättimen yläosaa kardinaaliligamentin distaaliseksi insertiokohdaksi . Myös eräässä toisessa katsauksessa havaittiin samankaltaisia havaintoja ja epäjohdonmukaisuuksia kardinaaliligamentin kuvauksessa ja ominaisuuksissa . Tämä osoittaa, että on tärkeää saada johdonmukainen kuvaus näistä ligamenteista, jotta lantionpohjan patologioita voidaan ymmärtää paremmin.