Keskustelu
Erilaisia solunsalpaustekniikoita on käytetty yli vuosisadan ajan. Solunsalpaajien käyttöä on suositeltu laajalti sellaisten potilaiden diagnostiikassa, joilla on FNA:lle soveltuvia kasvaimia, koska ne tarjoavat diagnostista arkkitehtuuritietoa, joka täydentää FNA-levyjä.
Tässä tutkimuksessa Pap-värjätty FNA-levy oli parempi menetelmä rutiinidiagnoosien tekemiseen, koska siinä säilyivät paremmin ydinkeräys- ja sytoplasmaominaisuudet, kun taas solunsalpaajamenetelmä soveltui paremmin immunosytokemiallisiin analyyseihin. Tuloksemme viittaavat siihen, että solublokkinäytteitä on parasta käyttää ICC:n lisänä eikä ensisijaisiin sytologisiin diagnooseihin. Solujen rappeutuminen solublokkinäytteissä voi johtua siitä, että solublokkinäyte upotettiin viiveellä fiksatiiviin välittömästi näytteenoton jälkeen ja että FNA-tekniikka vaihteli henkilökunnan välillä. Tämä tekniikan vaihtelu on saattanut osaltaan vaikuttaa siihen, että riittävien solunsalpausnäytteiden saaminen onnistui tai epäonnistui, mikä riippuu suurelta osin imijän taidoista ja imetyn näytteen korkeasta solupitoisuudesta.
Johtuen monien solunsalpausnäytteiden viiveestä fiksointia edeltävässä fiksoinnissa, solupitoisuuden (23/47), morfologian (41/47) ja arkkitehtuurin (28/47) ei-optimaalinen säilyvyys havaittiin jo varhaisessa vaiheessa tutkimuksessa. Näin ollen menetelmien välillä oli huono yhteisymmärrys ja tilastollisesti merkitsevä ero soluvuuden (κ – tilasto = -0,0022; P 0,0006), morfologisen säilymisen (κ – tilasto = -0,02; P 0,00) ja arkkitehtuurin säilymisen (κ – tilasto = 0,00; P 0,00) arvioinnissa. Yhtään FNA-näytettä (0/47) ei ollut, joka olisi saanut nollapistemäärän solukkuuden osalta, mutta 8,5 % (4/47) solulohkonäytteistä oli akellulaarisia. 40 % (19/47) solunsalpausnäytteistä oli vähäsoluisia (pistemäärä 1), kun taas FNA-näytteistä vain 11 % (5/47). Huomionarvoista on myös se, että useammat (96 %) FNA-näytteet (45/47) osoittivat korkeampaa pistemäärää (pistemäärät 2 ja 3) solujen suhteen kuin solunsalpausnäytteet, 57 % (27/47). Kaikissa FNA-näytteissä (47/47) oli arkkitehtuurin säilyminen verrattuna vain 47 prosenttiin (22/47) solulohkonäytteistä. Suurimmassa osassa solulohkonäytteistä (53 %) arkkitehtuurin säilyminen puuttui. Formal-Fixx-fiksaattorin käyttöä päätettiin kuitenkin jatkaa, koska loput näytteistä (24/47, 6/47 ja 19/47) olivat säilyneet optimaalisesti, kuten korkeammat luokitusarvot osoittavat. Hanley et al. ovat todenneet, että kasvainsolujen antigeenisyyden säilyminen on olennaista tarkkojen immunosytokemiallisten analyysien kannalta ja että ihanteellisen fiksatiivin ja optimaalisten kudoskäsittelyparametrien käyttö on tässä suhteessa ratkaisevan tärkeää. Koska lopuissa solulohkonäytteissä havaittiin optimaalinen säilyminen, käytetyn fiksatiivin ja kudoskäsittelyn aikataulun katsottiin olevan sopivia. Havaittu suboptimaalinen säilyvyys saattoi johtua fiksaatiota edeltävästä viiveestä.
Meidän toimintaympäristössämme FNA-tutkimuksia suorittavat pääasiassa radiologian ja patologian erikoislääkärit, joiden kokemus ja taidot vaihtelevat. Näin ollen solunsalpaajamateriaalia imettiin yleensä 3-4 imun jälkeen tavanomaista FNA-näytteenottoa varten, joka asetettiin etusijalle. Tämä on saattanut vaikuttaa siihen, että näyte on traumatisoitunut ja huonosti säilynyt. Monissa tapauksissa (20/47) solunsalpausnäytteitä ei otettu erikseen. Jäljelle jäänyttä FNA-näytettä sisältävä ruisku vain huuhdeltiin solublokin kiinnitysliuoksella. Näistä tapauksista 65 %:lla (13/20) oli suboptimaalinen soluväli (pisteet 0 ja 1). 30/47 solublokkinäytteestä tehtiin oma neulanäytteenotto suoraan Shandonin Formal-Fixx-fiksaattoria sisältävään injektiopulloon, ja 60 %:ssa (18/30) näytteistä oli riittävä solukkuus (pisteet 2 ja 3). Tämä osoittaa, että solunsalpaukseen tarkoitettu neulanäytteenotto parantaa saantoa.
Bardin ja Schwartzin perusteella voidaan päätellä, että sekä potilaiden että näytteenottajien ajattelutapa on yhtä tärkeä. Jotkut potilaat eivät suostuneet ylimääräiseen neulanäytteen ottamiseen solunsalpaajanäytettä varten, kun taas monet imijät olivat haluttomia tekemään ylimääräisiä neulanäytteenottoja potilaiden tietoisesta suostumuksesta huolimatta. Tämä johtui joko siitä, että potilas ei kestänyt toimenpidettä, pneumothoraxin riskistä keuhkojen FNA:ta ottavilla potilailla, siitä, että massa ei kestä FNA:ta, aikarajoitteista, kokemattomuudesta tai yksinkertaisesti haluttomuudesta. Vaikka tämä ei ole tilastollisesti ilmeistä, solunsalpaustekniikkaa varten kerätyt näytteet ovat saattaneet olla epäedullisessa asemassa, koska niitä ei ole imetty erikseen. Kaikki edellä mainitut seikat ovat voineet vaikuttaa siihen, että solublokit säilyivät huonosti soluina, morfologisesti ja arkkitehtonisesti, ja siihen, että näiden kahden näytteenvalmistusmenetelmän välillä vallitsi huono yhteisymmärrys.
Yhteensopivuus oli huono CK7-immunovärjäyksessä, joka oli ainoa testi, jossa menetelmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero (P 0,02). CK7 tehtiin 44 näytteelle. Näistä 34 % (15/44) oli negatiivisia solulohkonäytteessä ja 13,6 % (6/44) FNA-näytteissä. Taustan (BG) / epäspesifisen värjäytymisen arvioinnissa immunovärjäyksissä saatiin tilastollisesti merkitsevä ero tässä eroavaisuudessa CK 7:n (K 0,03; P-arvo 0,0001), CK20:n (K 0,01; P-arvo 0,00), TTF1:n (K 0,00; P-arvo 0,03) ja synaptofysiini-immunovärjäysten osalta (K 0,15; P-arvo 0,03). Kaikissa tapauksissa useammissa solulohkonäytteissä ei ollut taustavärjäytymistä (pisteet 0) kuin FNA-näytteissä. Epäspesifistä poikkeavaa värjäytymistä ei havaittu vastaavissa solulohkon negatiivisissa kontrolleissa eikä paritetuissa AE 1/3 -immunovärjäyksissä. Mahdollinen selitys tälle ilmiölle on se, että kaikki antigeenit eivät ole alttiita anoksiselle hajoamiselle tai diffuusiolle, samoin kuin fiksaatio ei vaikuta yhtä paljon kaikkiin antigeeneihin. Eniten taustavärjäytymistä ja poikkeavaa värjäytymistä esiintyi joissakin maksan FNA-näytteissä, näytteissä, jotka sisälsivät proteiinipitoisia jäänteitä, sekä pääasiassa nekroottisissa tai hyvin paksusti tahriintuneissa näytteissä, mikä osoittaa, että ongelma oli sisäinen. Kung ym. tekivät samanlaisen havainnon vahvemman värjäytymisen voimakkuuden, epäspesifisen värjäytymisen puuttumisen ja poikkeavan värjäytymisen puuttumisen osalta solulohkonäytteissä, erityisesti sytokeratiinivärjäyksillä.
Yhtä näytettä – maksan FNA:ta – koskien saatiin poikkeavia tuloksia. Tästä näytteestä tehty immunosytokemia osoitti kasvainsolujen positiivisuutta CK7:n ja synaptofysiinin suhteen, kun taas CK20 oli negatiivinen. Tätä sytokeratiiniprofiilia havaitaan 56 prosentissa keuhkojen neuroendokriinisistä karsinoomista. Vastaavasta solulohkonäytteestä tehdyt samat testit olivat negatiivisia. Vaikka kaikki kolme testiä toistettiin, tulokset pysyivät ennallaan. Mahdollinen selitys voisi olla se, että kasvainsolujen antigeenisyys ei säilynyt parhaalla mahdollisella tavalla tässä näytteessä, joka oli jotenkin tehty muita herkemmäksi.
Tulevaisuuden tutkimuksissa tällä osastolla olisi hyödyllistä tutkia 10-prosenttisen neutraalipuskuroidun formaliinin (NBF) käyttöä kiinnitysaineena, kun valmistellaan solublokkinäytteitä immunohistokemiaa (IHC) varten, ja lyhentää näytteen keräämisen ja kiinnittämisen välistä ajanjaksoa. Amerikan patologiyhdistyksen (College of American Pathologists) yhteydessä toimiva immunohistokemian standardointia käsittelevä ad-hoc-komitea on vastustanut muiden kuin formaliinipohjaisten fiksatiivien ja/tai vaihtoehtoisten fiksaatiomenetelmien käyttöä. Tämä johtuu siitä, että muita fiksatiiveja käyttävien IHC-määritysten suorituskykyä koskevat tiedot ovat rajalliset ja ekstrapolointi olemassa olevista tiedoista on epäluotettavaa. Axe et al. tuottivat maksan FNA:sta solulohkoja, jotka fiksoitiin 10-prosenttisessa NBF:ssä siten, että soluväliaine säilyi optimaalisesti ja IHC-testaus onnistui, mikä mahdollisti kasvaimen alaluokittelun.
Käyttämällä Shandonin Cytoblock-solulohkojen valmistelujärjestelmää pystyttiin vangitsemaan pieniä soluryhmiä. Varsegi ja Shidham ovat kehittäneet parannetun tekniikan solublokin valmistusta ja solujen talteenottoa varten, jonka sisällyttäminen nykyiseen menetelmään voi olla hyödyllistä. Varsegin tekniikan käyttö lisää mahdollisuutta saada kiinni yksittäisiä hajallaan olevia soluja Histogelin (Thermo Shandon) avulla, jolloin histoteknikko ei voi leikata liian syvälle lohkoon, jolloin vaarana on, että kiinnostuksen kohteena olevia soluja sisältävä alue jää näkemättä. Vaikka se ei olekaan tilastollisesti ilmeistä, solulohkotekniikkaa varten kerätyt näytteet ovat saattaneet olla epäedullisessa asemassa, koska niitä ei ole alun perin imetty erikseen, mikä on saattanut heikentää solujen laatua. Tältä osin olisi tutkittava mahdollisuutta saada materiaalia useammasta erityisestä neulanäytteenotosta solunsalpausta varten, jotta saanto paranisi.
Solunsalpaajavalmisteen merkitys diagnostisessa sytopatologiassa on epäilemättä valtava, koska se mahdollistaa useita erityistutkimuksia ja siten tarkemman sytologisen diagnoosin. Menetelmiä voitaisiin parantaa muuttamalla tekniikoita ja vähentämällä tässä tutkimuksessa esitettyjä rajoituksia, eli tutkimalla 10 %:n neutraalipuskuroidun formaliinin (NBF, neutral buffered formalin) käyttöä ensisijaisena fiksatiivina valmisteltaessa solublokkinäytteitä immunohistokemiaa (IHC) varten, lyhentämällä näytteen keruun ja fiksaation välistä aikaa ja standardoimalla FNA-tekniikka henkilökunnan keskuudessa. Suorat FNA-näytteet ja solulohkot täydentävät toisiaan, ja tuloksemme osoittavat, että molempia tarvitaan potilaiden diagnostisessa tutkimuksessa; ensin mainittua morfologian arvioimiseksi ja jälkimmäistä optimaalisten immunosytokemian tulosten saamiseksi. Resurssirajoitteisissa olosuhteissa on syytä arvioida tarkemmin, millaisia kustannusvaikutuksia on, jos kaikesta FNA-materiaalista otetaan sekä tavanomainen että estetty preparaatti.