Keskustelu
Clostridium sporogenes on anaerobinen, grampositiivinen bakteeri, joka kuuluu normaaliin suolistoflooraan. C. sporogenes kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1908, ja sitä on eristetty sekä terveiden että kroonista paksusuolitulehdusta sairastavien henkilöiden ruoansulatuskanavasta. Sporadiset infektiot ilmenevät monenlaisissa patologioissa, kuten septisessä niveltulehduksessa, empyeemassa ja kaasugangreenissa , , , ].
Klostridilajit edustavat hyvin erilaista ryhmää tiukoista anaerobeista aerotolerantteihin lajeihin ja virulentteja toksiineja tuottavista taudinaiheuttajista harmittomiin saprofiitteihin . Clostridium sp. voi olla osallisena monenlaisissa infektioissa, ja se on yleinen suolitulehduksen ja enterotoksemian aiheuttaja ihmisillä . Näiden tautien syyt ovat yleensä endogeenisia (esim. aivojen abskessi, keuhkokuume, vatsan sisäinen abskessi, kolekystiitti, bakteremia) ja johtuvat isännän mikrofloorasta. Toiset voivat kuitenkin olla eksogeenisia, kuten ruokamyrkytys, pseudomembranoottinen koliitti, jäykkäkouristus, botulismi ja kaasugangreeni . Eräässä katsauksessa todettiin, että noin kaksi kolmasosaa potilaista on ollut yli 65-vuotiaita . Yleisimmät perussairaudet edellä mainitussa katsauksessa olivat diabetes, pahanlaatuisuus ja neutropenia.
23 raportoidusta Clostridium sporogenes -tapauksesta 16:ssa oli kyse bakteeritaudista, yhdessä oli kyse pyogeenisestä maksan paiseesta, kahdessa empyeemasta, yhdessä septisestä niveltulehduksesta ja kahdessa verenmyrkytyksestä , , ,10,11]. Gorbach et al. tarkastelivat 87:ää klostridien aiheuttamaa pehmytkudosinfektiota koskevia raportteja ja havaitsivat, että C. sporogenes oli osallisena vain kolmessa tapauksessa . Kaasugangreenin 130 raportoidusta tapauksesta C. sporogenes tunnistettiin vain yhdessä tapauksessa . Bodeyn ja muiden tekemässä katsauksessa, joka käsitteli 136 tapausta, joissa syöpäpotilailla esiintyi klostridibakteereita, 12 tapauksessa todettiin C. sporogenes.
Klostridibakteeriperäisiin bakteereihin liittyvien kuolleisuuslukujen on raportoitu olevan 34 % monomikrobisten infektioiden osalta 34 % ja 55 % polymikrobisten infektioiden osalta . Näin ollen asianmukaisen mikrobilääkehoidon nopea aloittaminen on ratkaisevan tärkeää klostridibakteerien aiheuttaman bakteremian/septikemian kuolleisuuden vähentämiseksi. Tämä on kriittistä silloin, kun taustalla on liitännäissairauksia, kuten alkoholismi, vatsan sisäinen leikkaus ja ohutsuolen ja/tai paksusuolen nekroosi. C. sporogenes -bakteerin tarkka patogeneesi on edelleen epäselvä, mutta sen epäillään liittyvän verenvuototoksiinin ja proteinaasien tuotantoon , , ]. Meidän tapauksessamme diagnoosi tehtiin veriviljelyjen avulla, jotka otettiin ennen empiiristä hoitoa laskimonsisäisellä piperasilliinitatsobaktaamilla ja vankomysiinillä.
Vakiintuneen kaasugangreenin hoidon onnistuminen kliinisessä käytännössämme on ollut pitkälti riippuvainen varhaisesta diagnoosista ja nopeasta kirurgisesta interventiosta keinoina infektiolähteen hallitsemiseksi. Kiireellinen ja perusteellinen kirurginen poisto on pakollinen eloonjäämisen parantamiseksi, raajojen säilyttämiseksi ja komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Useat antibioottityypit, kuten penisilliini, klindamysiini, rifampiini, metronidatsoli, kloramfenikoli, tetrasykliini ja erytromysiini, ovat osoittautuneet tehokkaiksi in vitro tai eläinkokeissa. Aikaisemmin ihmisille on suositeltu penisilliini G:tä annoksina 10-24 miljoonaa yksikköä päivässä. Nykyisin penisilliinin ja klindamysiinin yhdistelmää käytetään yleisesti klostridien aiheuttaman kaasugangreenin hoitoon. Penisilliinin käyttöä yhdessä klindamysiinin kanssa perustellaan sillä, että jotkin Clostridium-kannat ovat resistenttejä klindamysiinille mutta herkkiä penisilliinille. Klindamysiinin uskotaan olevan parempi lääke toksiininmuodostuksen vähentämisessä.
Muita, ei-klostridiaalisia bakteereja esiintyy usein kaasugangreenin kudosviljelmissä, joten hoito, joka tehoaa grampositiivisiin (esim. penisilliini tai kefalosporiini), gramnegatiivisiin (esim. aminoglykosidi, kefalosporiini tai siprofloksasiini) ja anaerobisia elimiä vastaan (esim. klindamysiini tai metronidatsoli) on yhdistettävä antibioottihoidossa siihen asti, kunnes bakteriologisen viljelytutkimuksen tulokset ovat tiedossa .
Monien anaerobeja vastaan aktiivisten lääkkeiden käyttö ei ole tarpeellista, ja se aiheuttaa potilaille ylimääräisten lääketoksisuuksien riskin. Mitkään tiedot tai ohjeet eivät tue kahden anaerobilääkkeen käyttöä kliinisessä käytännössä. Joissakin tapauksissa monet kliinikot suosivat kaksinkertaista anaerobilääkitystä, esimerkiksi metronidatsolia voidaan lisätä toiseen anaerobisesti vaikuttavaan aineeseen, kun sitä käytetään clostridium difficile -infektion hoitoon. Toinen tilanne on klindamysiini, joka voidaan lisätä toiseen anaerobisesti aktiiviseen aineeseen, kun sitä käytetään nekrotisoivan faskiitin hoitoon. Kaksoisantibioottihoitoa suositellaan kaikille nekrotisoiville pehmytkudosinfektioille, koska eläinmalleissa on havaittu synergismiä.
Varmasti todetun C. sporogenes -bakteerin ensilinjan hoitona käytetään perinteisesti penisilliinejä, vaikka yksittäiset aineet kattavatkin kaikki kolme bakteeriluokkaa (esim. penisilliinit). Robertsin ym. tekemässä tutkimuksessa .., C. sporogenesin todettiin olevan 100-prosenttisesti herkkä penisilliineille (amoksisilliini-klavulanaatti ja piperasilliini-tatsobaktaami), kefalosporiineille (kefoksitiini, kefotetaani ja keftriaksoni), klindamysiinille, karbapeneemeille (imipeneemi ja meropeneemi) sekä metronidatsolille Mikrobilääkehoidon aloittamisen jälkeen saadut veriviljelyt olivat negatiivisia C. sporogenesille. sporogenes -bakteeri oli negatiivinen viiden päivän inkubaation jälkeen, mutta koska epäiltiin, että se oli infektion lähde, suositeltiin potilaan jalkaterän amputaatiota. Potilas kieltäytyi tästä suosituksesta ja kaikenlaisesta lääketieteellisestä hoidosta ja menehtyi muutaman päivän kuluttua hoidon lopettamisesta.