KESKUSTELU
Nämä tiedot vahvistavat ICD-10-koodien pätevyyden sairaalasta keuhkokuume-diagnoosin saaneiden kotiutettujen henkilöiden retrospektiivisessä tunnistamisessa. Kun vertailukohtana käytettiin sairauskertomusmerkintää keuhkokuumeesta, pystyimme sulkemaan pois alle 95 prosentin herkkyys-, spesifisyys-, PPV- ja NPV-arviot. Kun otetaan huomioon, että koodaushenkilöstö on koulutettu kääntämään sairauskertomusmerkinnät koodeiksi siten, että saadaan mahdollisimman paljon tietoa sen sijaan, että etsittäisiin yksittäisiä oireita ja merkkejä, nämä tiedot vahvistavat, että kahdessa tutkitussa sairaalassa koodausprosessi suoritetaan korkeatasoisesti.
Tässä tutkimuksessa todettiin, että ICD-10-koodauksen sisäinen validiteetti on jonkin verran korkeammalla tasolla kuin aikaisemmissa Australian ulkopuolella tehdyissä tutkimuksissa, joissa käytettiin ICD-9-koodeja . Tulosten erot voivat selittyä eroilla tutkimussuunnitelmassa (ks. jäljempänä) tai -ympäristössä (esim. koodauskäytännöissä tai koulutuksessa). Esimerkiksi Victoriassa kliinisten koodaajien koulutustaso on korkea, sairaaloiden rahoitus on sidottu koodeihin, ja riippumattomat ja/tai valtion virastot suorittavat vuosittain koodauksen tarkkuuden tarkastuksia. Yleisesti ottaen aikaisempien tutkimusten tulokset suhtautuivat kuitenkin myönteisesti ICD-koodien käyttöön diagnoosivälineenä.
Marrie ja kollegat tutkivat ICD-9-CM-koodeja (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 105 aikuispotilasta, jotka olivat joutuneet sairaalaan keuhkokuumeen vuoksi. Koodit 480-487 vastaavat ICD-10-AM-koodeja J10-J18 . Vertailukohtana käytettiin kliinistä keuhkokuumetta, jonka hoitohenkilökunta oli diagnosoinut 48 tunnin kuluessa sairaalahoitoon pääsystä, sekä uutta, tutkijoiden vahvistamaa keuhkokuumetta vastaavaa sameutta CXR-kuvauksessa. Tutkimuksessa arvioitiin, että näiden ICD-koodien herkkyys oli 69 prosenttia ja PPV 57 prosenttia. Toisessa pienessä sopimustutkimuksessa verrattiin 144:ää ICD-9-CM-luokiteltua keuhkokuumetapausta (CAP) (koodit 480-487 ja 13 muuta koodia, jotka saattavat kuvata keuhkokuumetta ) keuhkokuumeen viitestandardiin käyttämällä kliinisten tietojen ja CXR-raporttien retrospektiivistä tarkastelua. CAP:n vahvistaminen kliinisellä tarkastelulla edellytti keuhkokuumeeseen sopivia oireita 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä ja keuhkokuvasta saatua keuhkokuumeeseen sopivaa raporttia 48 tunnin kuluessa sisäänpääsystä. Kun CAP-diagnoosikoodi oli päädiagnoosin asemassa, koodien herkkyys oli 84 %, spesifisyys 86 %, PPV 92 % ja kappa 0-68 verrattuna kliinisten tietojen tarkasteluun. Guevaran ja kollegoiden toinen tutkimus ei ole suoraan vertailukelpoinen, sillä tutkijat tutkivat ICD-9-CM-koodien pätevyyttä pneumokokkipneumonian alaluokassa verrattuna erilaisiin kliinisiin määritelmiin. Sairaalahoitoa vaativan CAP:n analyysin sisäänottokriteereihin kuuluivat ikä ⩾18 vuotta, CXR 48 tunnin kuluessa sisäänotosta, joka oli yhdenmukainen keuhkokuumeen kanssa potilaalla, jolla oli jokin seuraavista: kuume, epänormaali valkosolujen määrä, hypotermia tai tuottava yskä. Kun kuudesta diagnostisesta koodiryhmästä poistettiin kapein (vain pneumokokin aiheuttaman septikemian koodi: 38-20), pneumokokin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen viittaavien koodien yhdistelmän herkkyys (55-85 %) ja NPV (93-95 %) olivat seuraavat. Kun kuudesta diagnostisesta koodiryhmästä (kaikki kuusi arvioitua koodia: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00) poistettiin laajin (kaikki kuusi arvioitua koodia: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00), spesifisyyden vaihteluväliksi saatiin 96-100 % ja PPV:n vaihteluväliksi 72-95 %. Tuore tutkimus, joka on tehty tutkimuksemme valmistumisen jälkeen, vahvistaa validiteettiarviot, jotka ovat samaa luokkaa kuin Marrien ym. ja Guevaran ym. tutkimuksissa. Aronsky ja kollegat vertasivat ICD-9-koodeja 480-483 ja 485-487 vertailustandardiin, joka edellytti seuraavaa: keuhkokuumeeseen sopiva CXR-raportti, ICD-9-koodi keuhkokuumeelle tai keuhkokuumeen kotiutusdiagnoosi, vähintään 1 prosentin todennäköisyys keuhkokuumeen esiintymiselle päätöksenteon tukijärjestelmän avulla laskettuna, merkintä ”keuhkokuume” sairauskertomuksessa ja kolmen riippumattoman lääkärin yksimielinen ääni, joka osoitti diagnoosiksi keuhkokuumeen. Validiteettiarviot olivat: herkkyys 55 % (95 % CI 48-61), spesifisyys 99 % (95 % CI 99-99), PPV 84 % (95 % CI 77-90) ja NPV 96 % (95 % CI 95-97).
Valintamme ICD-10-AM-koodien J10-J18 valinnasta sairaalahoitoon joutuneiden keuhkokuumetapausten yksilöimiseen on johdonmukainen aiempien tutkimusten kanssa, joissa on selvitetty influenssarokotteen ja 23vPPV-rokotteen VE:tä keuhkokuumetta vastaan. Useimmat tutkijat ovat käyttäneet ICD-9-koodeja 480-487, jotka vastaavat ICD-10-AM-koodeja J10-J18 . Kahdessa aiemmassa tutkimuksessa, joissa tutkittiin ICD-9-koodien validiteettia, käytettiin kattavampia koodeja, mikä voi myös osittain selittää niiden alhaisemman arvioidun validiteetin tason.
Vaikka tässä tutkimuksessa ei tutkittu yksittäisiä oireita, jotka sopivat keuhkokuumeeseen kaikkien osallistujien osalta, aiemmat tutkimukset viittaavat siihen, että oirekokonaisuudet ovat todennäköisesti ICD-10-koodeihin nähden huonompia työkaluna, jonka avulla tutkijat voivat takautuvasti yksilöidä keuhkokuumetapauksia . Tutkimuksessamme niiden koehenkilöiden sairauskertomusten tarkastelu, joilla oli merkintä keuhkokuumeesta, osoitti, että 84 %:lla oli vähintään kolme seitsemästä kiinnostavasta oireesta ja merkistä.
Ei ehkä ole yllättävää, että radiologisten raporttien käyttäminen viitestandardina keuhkokuumeen retrospektiivisessä määrittelyssä ei johtanut lähellekään yhteneväisyyteen ICD-10-koodien kanssa. Ensinnäkin käytettiin usein epäspesifistä kieltä. Sanoja, kuten ”peittävyys”, käytettiin usein kuvaamaan CXR-kuvauksen ulkonäköä eikä ilmoittamaan lopullista diagnoosia, ja ne voivat viitata muuhun patologiaan kuin keuhkokuumeeseen. Emme yrittäneet tarkistaa itse rintakehän röntgenkuvia. Vaikka on mahdollista, että radiologin suorittama röntgenkuvien (eikä niihin liittyvien raporttien) tarkastelu voi olla diagnostisesti arvokkaampaa, rajalliset tiedot viittaavat siihen, että tämäkin on epätäydellistä. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui 282 potilasta, joilla oli radiologin vahvistama keuhkokuume, havaittiin, että kahden muun radiologin yksimielisyysaste oli vain 79 prosenttia. Standardoitua lähestymistapaa aikuisten CXR-kuvausten tulkintaan ei ole vielä saatavilla, mutta tuleva kehitys voi kuitenkin parantaa radiologin raporttien käyttökelpoisuutta keuhkokuumeen viitestandardeissa tulevia tutkimuksia varten. Vaikka lasten CXR-kuvausten tulkintaa varten on kehitetty standardoitu lähestymistapa, sitä ei ole vielä suhteutettu kliiniseen tautiin, ja se soveltuu vain prospektiivisiin tutkimuksiin, joissa arvioijille on järjestetty erityiskoulutusta.
Koodi J18.9 ”määrittelemätön keuhkokuume” kattoi yli 91 prosenttia kaikista keuhkokuumeen vuoksi tehdyistä sairaalahoitojaksoista. Vaikka ICD-10-koodit ovat siis sekä herkkiä että spesifisiä kaikkien keuhkokuumeiden tunnistamisessa, ne eivät todennäköisesti auta, ainakaan tässä yhteydessä, keuhkokuumeen alaluokkien tunnistamisessa.
Keskeinen rajoitus tällä tutkimusalueella on se, että keuhkokuumeen diagnosoinnille ei ole vertailustandardia, johon ICD-10-koodeja voitaisiin verrata. Analyyseissä käytettiin kuitenkin kolmea kirjallisuuskatsauksen perusteella ehdotettua vertailustandardia, ja tämä tutkimus oli riittävän suuri, jotta voitiin sulkea pois se, että ICD-10-koodien herkkyys, spesifisyys, NPV ja PPV olivat keuhkokuumeen osalta alle 95 %, kun niitä verrattiin keuhkokuumeen merkintöihin sairauskertomuksissa. Kappa-tilastot olivat erittäin korkeat. Puuttuvia tietoja oli vain vähän minkään vertailutekijän osalta, sillä 97 prosenttia radiologisista raporteista oli saatavilla kelpoisuusehdot täyttävistä tutkittavista, ja keuhkokuumeen merkintä pystyttiin määrittämään kaikkien muiden paitsi kolmen tutkittavan osalta. Valintavirheet minimoitiin kohortin satunnaisvalinnalla, kuukausittaisella otannalla ja muiden kuin Victorian asukkaiden poissulkemisella. Mittausharhaa vähennettiin sokeuttamalla tiedonkerääjät ICD-koodatun tapauksen statuksen suhteen, tiukalla koulutuksella ja seurannalla sekä tutkimuksen pilotoinnilla. Kaikkien keuhkokuume-episodien perusteella tehdyt arviot olivat käytännöllisesti katsoen identtiset niiden arvioiden kanssa, joissa käytettiin vain ensimmäisiä tapauksia, mikä viittaa siihen, että toistuvia tapauksia ei koodattu eri tavalla ja että niiden jättäminen pois ensisijaisista analyyseistä ei todennäköisesti vääristänyt validiteettiä koskevia arvioita. Yleistettävyys laajempaan vanhusten sairaalahoitopopopulaatioon Victorian osavaltiossa voi olla rajallinen, mutta kaksi osallistunutta sairaalaa olivat kuitenkin hyvin suuria keskeisiä tertiäärikeskuksia, jotka todennäköisesti edustavat tätä tilannetta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kun keuhkokuumeen sairauskertomusmerkintöjä käytetään standardina, havaitsimme, että ICD-10-koodit ovat pätevä menetelmä sairaalahoitoon joutuneiden keuhkokuumetapausten retrospektiiviseen selvittämiseen, ja ne ovat todennäköisesti parempia kuin oireiden ja oireiden yhdistelmien tai radiologisten raporttien tulkinta.