Akuutti raajan osasto-oireyhtymä on kirurginen hätätilanne, jolle on ominaista kohonnut paine joustamattomassa osteofaskiaalisessa osastossa. Kudospaineen jatkuva kohoaminen vähentää kapillaariperfuusiota alle kudoksen elinkelpoisuuden kannalta välttämättömän tason, ja peruuttamaton lihas- ja hermovaurio voi syntyä tuntien kuluessa. Syitä ovat muun muassa trauma, revaskularisaatiotoimenpiteet, palovammat ja liikunta. Syystä riippumatta kohonnut intrakompartmentaalinen paine on purettava nopeasti kirurgisella faskiotomialla. Laiminlyöty diagnoosi ja myöhäinen dekompressio aiheuttavat merkittävää sairastuvuutta, joka johtuu osastossa olevien lihasten ja hermojen peruuttamattomasta iskeemisestä nekroosista. Lisääntynyt tietoisuus oireyhtymästä ja osastonsisäisen paineen mittaaminen ovat lisänneet mahdollisuutta varhaiseen diagnoosiin ja hoitoon. Viimeaikaisissa julkaisuissa on kuitenkin tuotu esiin joitakin osastonsisäisen paineen mittaamiseen liittyviä ongelmia.1,2 Lisäksi myöhäiset tai huonosti tehdyt faskiotomiat voivat lisätä sairastuvuutta.
Tietoisilla potilailla osasto-oireyhtymän olennainen kliininen piirre on voimakas kipu, joka ei ole oikeassa suhteessa vammaan ja jota lihasten passiivinen venytys pahentaa. Tuntohäiriöt vaurioituneiden osastojen kautta kulkevien hermojen alueella voivat olla hyödyllinen varhainen merkki. Diagnoosin tekeminen voi olla vaikeaa, jos tajunta on heikentynyt, lapsilla ja potilailla, joilla on alueellinen hermolohko. Vaikka osastonsisäinen paine voidaan mitata helposti helposti saatavilla olevilla laitteilla, osastonsisäisen paineen arvon suuri vaihtelu hyväksytään diagnoosiksi.1 Diastolisen paineen ja osastonsisäisen paineen eroa on ehdotettu herkemmäksi kudosperfuusion paineen indikaattoriksi, ja 30 mmHg:n tai sitä pienempää arvoa on suositeltu kynnysarvoksi faskiotomialle3,4. Pelkästään tähän mittaukseen perustuva hoito voi kuitenkin johtaa tarpeettomaan leikkaukseen.1 Spesifisyyttä voidaan parantaa yhdistämällä alentunut perfuusiopaine ja kliiniset oireet, mutta herkkyys heikkenee huomattavasti.1 Lokasisäisen paineen mittaaminen ei ole välttämätöntä, jos lokero-oireyhtymän diagnoosi on kliinisesti ilmeinen, ja se on luultavasti parasta varata yhteistyöhaluttomille potilaille tai epäselviin tapauksiin, joissa sarjamittaukset saattavat olla tarpeen. On huolestuttavaa, että Yhdistyneessä kuningaskunnassa alle 50 %:lla sairaaloista oli käytössään erityisiä osastonsisäisen paineen mittauslaitteita.5
Pitkiin ihoviiltoihin liittyvistä ongelmista huolimatta6 avoin faskiotomia, jossa iho ja faskia viilletään, on luotettavin menetelmä asianmukaisen lokeron dekompression aikaansaamiseksi.7 Faskiotomian tekeminen jännittyneeseen, turvonnutuneeseen raajaan voi kuitenkin olla pelottava ja hankala tehtävä. Suosittelemme tekniikkaa, jossa käytetään kahta viiltoa,8 jota Yhdistyneen kuningaskunnan plastiikkakirurgiyhdistyksen (British Association of Plastic Surgeons) ja Yhdistyneen kuningaskunnan ortopediyhdistyksen (British Orthopaedic Association) yhteinen työryhmä tukee.9 Pinnalliset ja syvät takimmaiset lokerot dekompressioidaan mediaalisen pituussuuntaisen viillon kautta, joka on sijoitettu 1-2 senttimetriä takapuolelle sääriluun mediaalireunasta. Toinen pitkittäisviilto 2 cm lateraalisesti sääriluun etureunasta purkaa sääriluun etu- ja peroneusosaston. Viiltojen tarkka sijoittaminen on tärkeää. Mediaalisen viillon on oltava sääriluun takimmaisen valtimon etupuolella, jotta vältetään niiden perforoivien verisuonten vahingoittuminen, jotka syöttävät paikallisia faskiokutaanisia läppiä varten käytettävää ihoa.9 Liian etupuolelle sijoittaminen johtaa sääriluun ja mahdollisen sen alla olevan murtuman paljastumiseen.
Sääriluun subkutaanisten rajojen tunnusteleminen voi olla hankalaa turvonneessa sääressä, ja siksi suosittelemme, että merkitään anatomiset merkkipaalut, ennen kuin viillot tehdään. Syvää takimmaista lokeroa purettaessa on noudatettava varovaisuutta, sillä sääriluun takimmainen hermo- ja verisuonikimppu sijaitsee juuri syvällä investoivan faskian alapuolella (ks. kuva). Tahattomasti fibulan päälle tehty lateraalinen viilto paljastaa luukalvon, ja viillon ulottaminen liian pitkälle distaalisesti voi paljastaa luukalvon jänteet. Luun tai jänteiden paljastuminen lisää paranemisen viivästymisen, infektion ja lopulta amputaation riskiä. Dekompression jälkeen lihaksen elinkelpoisuus arvioidaan huolellisesti ja kaikki elinkelvoton kudos poistetaan radikaalisti.
Faskiotomiahaavojen hoito on edelleen kiistanalaista. Haavakomplikaatioita todettiin 51 %:lla potilaista, joille oli tehty primaarinen tai viivästynyt primaarinen sulkeminen, verrattuna 5 %:iin potilaista, joille oli tehty halkaistut ihonsiirteet.10 Jos kaikki devitalisoitunut kudos on varmuudella poistettu, suosimme välitöntä peittämistä verkotetuilla, halkaistuilla ihonsiirteillä, jotka on kiinnitetty vaahtomuovisella tyhjiöimusidoksella. Kosmeettista ulkonäköä voidaan parantaa myöhemmällä arpirevisioinnilla.
Faskiotomia ei ole hyvänlaatuinen toimenpide, ja joidenkin todisteiden mukaan se voi johtaa krooniseen laskimoiden vajaatoimintaan vasikkalihaksen pumpun heikentymisen vuoksi.11 Faskiotomian merkitys osasto-oireyhtymässä, joka on diagnosoitu myöhäisvaiheessa (8 tunnin kuluttua), on kyseenalainen. Todetut myoneuraaliset puutokset paranevat harvoin faskiotomian jälkeen. Lisäksi 35 tunnin kuluttua vammasta tehtyihin faskiotomioihin liittyi poikkeuksetta vakava infektio ja jopa kuolema.12 Kompartmenttioireyhtymä on edelleen haastava tila, mutta merkittävä sairastuvuus voidaan välttää nopealla diagnoosilla ja dekompressiolla, jossa käytetään huolellista kahden viillon faskiotomiatekniikkaa.