Abstract
Tausta. Punasolujen (RBC) alloimmunisaatio johtuu RBC-antigeenien geneettisestä eroavaisuudesta luovuttajan ja vastaanottajan välillä. Tietoja alloimmunisaatioasteesta yleisessä potilaspopulaatiossa on niukasti erityisesti resursseiltaan rajallisissa maissa. Teimme tämän tutkimuksen määrittääksemme RBC-allovasta-aineiden esiintyvyyden ja spesifisyyden Pohjois-Intiassa sijaitsevan tertiäärisairaalan eri kliinisten erikoisalojen potilaiden keskuudessa. Menetelmät. Vasta-aineiden seulonta suoritettiin 11 235 potilaalle automaattisella QWALYS 3 -alustalla (Diagast, Loos, Ranska). Vasta-aineiden tunnistaminen suoritettiin 11-kennoisella tunnistuspaneelilla (ID-Diapanel, Diamed GmbH, Sveitsi). Tulokset. RBC-alloimmunisaation kokonaisesiintyvyys verensiirron saaneilla potilailla oli 1,4 % (157/11235), ja anti-E oli yleisin spesifisyys (36,3 %), jonka jälkeen tulivat anti-D (16 %), anti-c (6,4 %), anti-c + E (6,4 %), anti-C + D (5,1 %) ja anti-K (4,5 %). Eniten alloimmunisaatioita esiintyi hematologian/onkologian potilailla (1,9 %), kun taas muilla erikoisaloilla vaihteluväli oli 0,7-1 %. Päätelmät. Koska alloimmunisaatio vaikeuttaa verensiirtotuloksia, kirjoittajat suosittelevat verensiirtoa edeltävää vasta-aineseulontaa ja Rh- ja Kell-veren yhteensovittamista potilaille, joilla on tulevaisuudessa suuri verensiirtotarve.
1. Johdanto
Punasolusiirto (RBC) on hengenpelastava hoito anemian komplikaatioiden ja hypoksian oireiden ja merkkien hoidossa. RBC-alloimmunisaation riski on kuitenkin aina huolenaihe RBC-siirtoja saaville potilaille . Alloimmunisaatio johtuu punasolujen antigeenieroista luovuttajan ja vastaanottajan tai äidin ja sikiön välillä. Koska identtisiä kaksosia lukuun ottamatta kenelläkään ihmisellä ei ole samanlaista geeniperimää, verensiirto altistaa potilaan lukuisille ”vieraille” antigeeneille. Nämä vieraat antigeenit ovat potentiaalisia immunogeenejä, jotka voivat johtaa vasta-aineiden kehittymiseen vastaanottajassa päivien, viikkojen tai kuukausien kuluessa verensiirrosta.
Allo-vasta-aineet voivat aiheuttaa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin (HDN), hemolyyttisen verensiirtoreaktion (HTR, akuutti tai viivästynyt) tai verensiirron yhteydessä siirrettyjen punasolujen eloonjäämiskyvyn vähenemisen. Alloantigeenien esiintyminen potilailla vaikeuttaa yhteensopivien RBC-yksiköiden löytämistä ja siten viivästyttää yhteensopivan veren antamista. Kliinisesti merkittävien allovasta-aineiden esiintyvyyden on raportoitu vaihtelevan alle 0,3 prosentista jopa 60 prosenttiin näytteistä tutkimuspopulaatiosta ja testimenetelmän herkkyydestä riippuen. Ei ole harvinaista, että allovasta-aineiden ohella voidaan löytää myös autovasta-aineita, joita on raportoitu olevan jopa 28 % . Auto- ja allovasta-aineiden samanaikainen esiintyminen voi entisestään vaikeuttaa serologista tutkimusta ja vaikeuttaa sopivan ristiintaulukoinnin kanssa yhteensopivan veren saamista sekä heikentää entisestään RBC-verirakkuloiden selviytymistä verensiirron jälkeen. Teoriassa alloimmunisaatioriskiä voidaan vähentää merkittävästi tyypittämällä luovuttajien ja potilaiden kliinisesti merkittävät antigeenit. Tämä laajennettu yhteensovittaminen olisi lopullinen ratkaisu, vaikka siihen liittyvät kustannukset ja logistiikka herättävätkin vakavia huolenaiheita erityisesti resursseiltaan rajallisissa maissa . Koska veriryhmät jakaantuvat eri tavoin potilaiden ja väestön kesken, varastojen hallinta laajennetun ristiintaulukoinnin yhteydessä aiheuttaa lisäksi vakavia haasteita.
Viime aikoina tehdyissä tutkimuksissa on suurelta osin keskitytty moninkertaisesti verensiirron saaneisiin potilaisiin tai synnyttäneisiin naisiin . Tietoja RBC-allovasta-aineiden suhteellisesta esiintyvyydestä satunnaisia RBC-siirtoja saavassa yleisessä potilasväestössä ei ole tutkittu laajasti. Tässä tutkimuksessa analysoimme RBC-allovasta-aineiden esiintyvyyttä ja spesifisyyttä eri kliinisten erikoisalojen potilaspopulaatiossa käyttämällä vasta-aineiden seulontaan automaattista QWALYS 3 -järjestelmää (Diagast, Loos, Ranska). Vasta-aineseulontapositiiviset näytteet analysoitiin edelleen niiden vasta-ainespesifisyyden osalta.
2. Aineisto ja menetelmät
Vuosien 2012 ja 2013 vasta-aineseulontatiedot haettiin New Delhissä sijaitsevan All India Institute of Medical Sciencesin (All India Institute of Medical Sciences, New Delhi) verensiirtolääketieteen osaston tapausrekistereistä, ja ne arvioitiin vasta-aineseulonnan yhteydessä allovasta-aineiden esiintymisen osalta. Tutkimusjaksolla tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat, joista oli saatu rutiininomaisia verensiirtopyyntöjä tai joille oli ilmoitettu jokin yhteensopimattomuus. Kaikille tapauksille tehtiin vasta-aineiden seulonta, ja jos ne todettiin positiivisiksi, niille tehtiin vasta-aineiden karakterisointi/tunnistus. Kaikki synnytystä odottavat naiset ja potilaat, joilla oli vain autovasta-aineita, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Kaikki sydänkirurgia-, neurokirurgia- ja traumapotilaat jätettiin myös tutkimuksen ulkopuolelle, koska nämä erikoisalat eivät kuulu verensiirtolaitoksemme piiriin.
2.1. Verensiirrot. Serologinen työ
Veriryhmätutkimus ja vasta-aineseulonta suoritettiin QWALYS 3:lla (täysin automatisoitu järjestelmä, Diagast, Loos, Ranska), joka perustuu erytrosyyttien magnetointitekniikkaan. Tässä järjestelmässä käytetään ABD-Lys- ja Hemascreen-järjestelmiä veriryhmien ja vasta-aineiden seulontaan. Järjestelmän yksityiskohtainen periaate ja menetelmät on erinomaisesti selostettu Schoenfeld ym. artikkelissa. Lyhyesti sanottuna järjestelmässä käytetään magneettista hemagglutinaatiota ja vältetään sentrifugointi- ja pesuvaiheet. Kaikki seeruminäytteet, jotka olivat positiivisia automaattisessa vasta-aineseulonnassa, ohjattiin immunohematologian laboratorioon, jossa vasta-aineet tunnistettiin manuaalisesti käyttäen kaupallista 11 punasolupaneelia (ID-DiaPanel, BioRad, Sveitsi). Autokontrolli, jossa käytettiin potilaan soluja ja seerumia, testattiin rinnakkain jokaisen seulan kanssa, jotta voitiin sulkea pois autovasta-aineiden esiintyminen.
2.2. Tutkimuksen tulokset Verensiirtoprotokolla
Potilaat, joiden vasta-aineseula oli negatiivinen, saivat verensiirron ABO- ja Rh(D)-yhteensopivia RBC-verirakkuloita välittömällä spin crossmatch -tekniikalla. Alloimmunisoituneille potilaille transfusoitiin antigeeninegatiivisia, ristiintaulukoinnin kanssa yhteensopivia RBC:tä. Hoitaville lääkäreille ilmoitettiin allovasta-aineen olemassaolosta ja luonteesta.
2.3. Tilastollinen analyysi
Analyysi ja tiedonhallinta suoritettiin SPSS-ohjelmiston versiolla 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
3. Tulokset
Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 11235 potilasta (6573 miestä ja 4662 naista, keski-ikä 32,37 vuotta ja vaihteluväli 1-83 vuotta), jotka edustivat eri kliinisiä erikoisaloja ja jotka saivat pakattuja punasoluja. Demografiset tiedot sekä ABO- ja Rh-jakauma esitetään taulukossa 1. Vasta-aineseula oli positiivinen 215 potilaalla. Tarkemmassa karakterisoinnissa 157 (73 %) potilaalla todettiin allovasta-aineita, ja 58 (27 %) potilasta, joilla oli vain autovasta-aineita, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Autovasta-aineiden samanaikainen esiintyminen todettiin 9 potilaalla (0,08 %). RBC-alloimmunisaation yleinen esiintyvyys oli 1,4 %. Naisilla alloimmunisaatioaste oli korkeampi, 2,1 %, kun se miehillä oli 0,9 %; ero oli kliinisesti merkittävä (). Potilaiden jakautuminen kliinisten erikoisalojen mukaan on esitetty taulukossa 2. Eniten alloimmunisoituneita potilaita oli hematologian/onkologian ryhmässä (), jossa esiintyvyys oli 1,9 %, kun taas muilla erikoisaloilla alloimmunisaatioaste oli 0,7-1,0 %. Yhteensä 13 erilaista allovasta-ainetta joko yksittäin tai yhdistelmänä tunnistettiin 157 potilaalla. Rh-veriryhmäjärjestelmän vasta-aineet olivat yleisimpiä, ja niitä esiintyi 120 potilaalla (76,4 %). 19 potilaalla (12,1 %) esiintyi useita allovasta-aineita. Autovasta-aineiden esiintyvyys yhdessä allovasta-aineiden kanssa oli 5,7 % () kaikista alloimmunisoituneista potilaista. Vasta-aineiden spesifisyyttä ei voitu määrittää 12 (7,6 %) tapauksessa. Todettujen allovasta-aineiden spesifisyydet on esitetty taulukossa 3.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Keskustelu
RBC-alloimmunisaatio johtuu punasolujen antigeenieroista luovuttajan ja vastaanottajan tai äidin ja sikiön välillä. Nykyiset vakiomuotoiset pretransfuusiotestausprotokollat edellyttävät kliinisesti merkittävien vasta-aineiden havaitsemista ja tunnistamista, jotka reagoivat antihumanoglobuliinivaiheessa (AHG) inkuboinnin jälkeen 37 °C:ssa.
Tässä tutkimuksessa alloimmunisaation kokonaisprosentti oli 1,4 %, mikä oli alhainen verrattuna Thakralin ym. tekemään tutkimukseen, jossa raportoitiin 3,4 %:n esiintyvyys . Tämä ero voi johtua erilaisista tutkimuspopulaatioista. Samankaltaisessa Teheranissa tehdyssä tutkimuksessa alloimmunisaation esiintyvyys oli 0,97 %, mikä oli verrattavissa tutkimukseemme. Tutkimuksessamme naispotilailla alloimmunisaation osuus oli suurempi kuin miehillä (2,1 vs. 0,9 %, ). Verduinin ym. systemaattinen katsaus osoitti myös, että naisilla on hieman korkeampi alloimmunisaatioaste kuin miehillä, vaikka he toteavatkin kategorisesti, että pelkästään sukupuolten välisen eron perusteella tulokset eivät oikeuta suosittelemaan naisille lisäsovitusta . Alloimmunisaation suuri esiintyvyys hematologian/onkologian alalla (, 1,9 %) saattaa johtua siitä, että tässä ryhmässä esiintyy paljon RBC-antigeenialtistuksia. Muilla erikoisaloilla alloimmunisaatioaste vaihteli 0,7 ja 1,0 prosentin välillä. Samankaltaisessa tutkimuksessa Schonewille raportoi myös, että satunnaisesti verensiirtoja saaneiden potilaiden alloimmunisaatioaste vaihteli 1 ja 3 prosentin välillä. Tutkimuksessamme yleisimmät vasta-aineet olivat E (36,3 %), D (16,0 %) ja c (6,4 %) sekä c + E (6,4 %), C + D (5,1 %) ja K (4,5 %) -antigeenejä vastaan. Al-Joudi ym. raportoivat myös anti-E:n olevan yleisin vasta-aine. Thakralin ym. tutkimuksessa anti-E:n esiintyvyys oli myös 22,2 %, mutta yleisin heidän havaitsemansa allovasta-aine oli anti-c (38,8 %). Erot vasta-aineiden spesifisyydessä voivat johtua siitä, että tutkimuspopulaatio oli erilainen molemmissa keskuksissa. Tutkimuksessamme 34 potilasta, joilla oli anti-D (joko yksin tai yhdessä), suurin osa () oli monisikiöisiä naisia, joilla anti-D oli saattanut muodostua aiempien raskauksien tai verensiirtojen seurauksena. Loput 12 potilasta olivat verensiirroista riippuvaisia lääketieteellisten/onkologisten perussairauksien vuoksi, ja he olivat saattaneet saada Rh(D)-yhteensopimattomia verensiirtoja, mikä johti anti-D:n muodostumiseen näillä potilailla. Näiden 12 moninkertaisesti verensiirtoja saaneen potilaan kliiniset perussairaudet olivat talassemia (n-6), aplastinen anemia (n-3), karsinooma (n-2) ja AIHA (n-1). Schonewillen ym. tutkimuksessa arvioitiin alloimmunisaatiota myeloproliferatiivisissa ja lymfoproliferatiivisissa sairauksissa, ja siinä raportoitiin 4 (7,8 %) potilasta, joilla muodostui anti-D-vasta-aineita . Sadeghian ym. tutkivat alloimmunisaation kehittymistä iranilaisten verensiirrosta riippuvaisten talassemiapotilaiden keskuudessa ja havaitsivat, että 8:lla 9:stä alloimmunisoituneesta potilaasta muodostui taudin aikana anti-D-vasta-aineita, ja naispotilailla oli selvä enemmistö potilaista.
Vähemmistö Intian ulkopuolella tehdyistä tutkimuksista raportoi anti-K-vasta-aineen esiintyvyydestä jopa 23 % . Anti-K:n alhainen esiintyvyys tutkimuksessamme (4,5 %) saattaa johtua Kell-antigeenin alhaisesta esiintyvyydestä intialaisessa väestössä (1,97 %) verrattuna 8,8 prosentin esiintyvyyteen valkoihoisessa väestössä . Yhdeksällätoista (12,1 %) alloimmunisoituneella potilaalla esiintyi useita vasta-aineita. Al-Joudi ym. raportoivat myös useita vasta-aineita 23,1 prosentilla potilaista. Koska potilaiden näytteiden vasta-aineseulonta ennen verensiirtoa ei ole rutiinikäytäntö Intiassa, nämä potilaat ovat saattaneet saada verta, jonka antigeenit ovat vastanneet toisiaan, mikä on johtanut useiden allovasta-aineiden muodostumiseen. Valitettavasti meillä ei ollut käytössämme tietoja aiemmista muualla saaduista verensiirroista. Yhdeksällä potilaalla (5,7 %) oli allovasta-aineiden ohella samanaikaisia autovasta-aineita. Ahrens ym. olivat raportoineet lisääntyneestä autovasta-aineiden muodostumisen riskistä samanaikaisen alloimmunisaation yhteydessä. Emme pystyneet määrittämään vasta-aineiden spesifisyyttä 12 potilaalla (7,6 %). Tämä saattaa johtua kotimaisten punasolupaneelien puuttumisesta . Salamat ym. korostivat myös, että paikalliselta väestöltä peräisin olevat punasolupaneelit olisivat parempia vasta-aineiden havaitsemiseksi, koska muusta kuin alkuperäisväestöstä peräisin olevilta punasolupaneeleilta saattaa puuttua tiettyjä vasta-aineita paikallisen väestön antigeenejä vastaan. Punasolujen allovasta-aineiden esiintymistiheys vaihtelee huomattavasti riippuen lukuisista tekijöistä, esimerkiksi demografisista tekijöistä, verensiirtojen määrästä, raskaudesta, geneettisestä rakenteesta, immuunikompetenssista, tautitekijöistä, seulonta-ajankohdasta ja -tiheydestä sekä menetelmän herkkyydestä . Vaikka muiden erikoisalojen potilaat eivät olleet vapautettuja allovasta-aineiden muodostumisen riskistä, havaitsimme suurimman osuuden alloimmunisoituneita potilaita hematologian/onkologian ryhmässä. Kaikkien verensiirtoja tarvitsevien potilaiden rutiininomaisesta vasta-aineseulonnasta voidaan keskustella suuresti myös resursseiltaan rajallisissa maissa . Näin ollen alloimmunisaation ehkäisemiseksi kirjoittajat suosittelevat Rh- ja Kell-antigeenien kanssa yhteensopivan veren siirtoa niille potilaille, joiden taudin luonnollinen kulku sanelee suuren verensiirtotarpeen tulevaisuudessa.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.