KLIININEN FARMAKOLOGIA
Toimintamekanismi
ReoPro® (abksiximabi) on kimeerisen monoklonaalisen vasta-aineen 7E3 Fab-fragmentti. Se sitoutuu sähköisesti ihmisen verihiutaleiden pinnalla sijaitsevaan glykoproteiini IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) -reseptoriin. ReoPro® estää verihiutaleiden aggregaatiota estämällä fibrinogeenin, von Willebrand-tekijän ja muiden adheesiomolekyylien sitoutumisen aktivoitujen verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptorikohtiin. ReoPro® sitoutuu samanlaisella affiniteetilla myös vitronektiinireseptoriin (ανβ3), jota esiintyy verihiutaleissa ja verisuonten seinämän endoteeli- ja sileälihassoluissa. Vitronektiinireseptori välittää verihiutaleiden pro-koagulanttiominaisuuksia ja verisuonten endoteelisolujen ja sileiden lihassolujen proliferatiivisia ominaisuuksia.
Farmakodynamiikka
Ihmisille laskimonsisäisesti annosteltuna ReoPro®:n kerta-annokset bolusannoksina alkaen 0.15 mg/kg – 0,30 mg/kg johti verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptorien annosriippuvaiseen estoon ja tuotti annosriippuvaisen verihiutaleiden toiminnan eston mitattuna ex vivo verihiutaleiden aggregaatiolla ADP:n vaikutuksesta tai verenvuotoajan pidentymisellä. Kahdella suurimmalla annoksella (0,25 ja 0,30 mg/kg) 2 tuntia injektion jälkeen yli 80 % GPIIb/IIIa-reseptoreista oli estynyt ja verihiutaleiden aggregaatio vasteena 20 μM ADP:hen oli lähes loppunut. Verenvuotoaikojen mediaani nousi molemmilla annoksilla yli 30 minuuttiin verrattuna noin 5 minuutin perusarvoon.
Intravenoosina annettiin ihmiselle kerta-annoksena bolusannos 0.25 mg/kg, jota seurasi jatkuva infuusio 10 μg/min 12-96 tunnin ajan, tuotti suurimmalla osalla potilaista infuusion keston ajan pitkäkestoisen korkea-asteisen verihiutaleiden eston (verihiutaleiden aggregaatio ex vivo vasteena 5 tai 20 μM ADP:hen alle 20 % lähtötilanteesta ja verenvuotoaika yli 30 minuuttia). Vastaavat tulokset saatiin, kun käytettiin painon mukaan mukautettua infuusioannosta (0,125 μg/kg/min enintään 10 μg/min) enintään 80 kg painavilla potilailla. Tulokset potilailla, jotka saivat 0,25 mg/kg bolusannoksen, jota seurasi 5 μg/min infuusio 24 tunnin ajan, osoittivat samanlaista verihiutaleiden aggregaation alkuvaiheen estoa, mutta vaste ei säilynyt koko infuusiojakson ajan. Infuusion lopettamisen jälkeen verihiutaleiden toiminta palautui tyypillisesti perusarvoihin 24-48 tunnin kuluessa.
Farmakokinetiikka
ReoPro®:n laskimonsisäisen annostelun jälkeen vapaan plasman pitoisuudet pienenivät hyvinnopeasti, ja niiden alkupuolisko oli useita minuutteja ja toisen vaiheen puoliintumisaika noin 30 minuuttia. Tämä katoaminen plasmasta liittyy todennäköisesti nopeaan sitoutumiseen verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptoreihin (noin 80 000-100 000 GPIIb/IIIa-reseptoria kunkin verihiutaleen pinnalla).
Kertaisen ReoPro®-bolusinjektion jälkeen verihiutaleiden toimintaa estävä vaikutus verihiutaleiden aggregaation estolla mitattuna oli ilmeinen 10 minuutin kuluessa. Vasta-aine pysyy verenkierrossa verihiutaleisiin sitoutuneena 15 vuorokautta tai kauemmin. Sen häviäminen noudattaa eksponentiaalista aikakäyrää.
ReoPro®:n 0,25 mg/kg:n bolusannoksen laskimonsisäinen anto, jota seurasi jatkuva 5 tai 10 μg/min infuusio 12-96 tunnin ajan, tuotti suhteellisen vakiot kokonaisplasmapitoisuudet ensimmäisestä mitatusta ajankohdasta (yleensä 2 tuntia) alkaen kaikilla infuusionopeuksilla ja -kestoilla. Vaikka 5 μg/min-infuusiosta saadut plasman kokonaispitoisuudet olivat kuitenkin vain hieman pienempiä kuin 10 μg/min-infuusiosta saadut pitoisuudet, 5 μg/min-infuusio oli tehoton estämään verihiutaleiden toimintaa koko infuusiojakson ajan. Infuusion päätyttyä pitoisuudet plasmassa laskivat nopeasti noin 6 tunnin ajan ja laskivat sitten paljon hitaammin.
Kliiniset tutkimukset
Tutkimuksen demografiset tiedot ja tutkimusasetelma
Taulukko 3. Tutkimuksen tulokset: Yhteenveto kliinisten tutkimusten potilasdemografiasta tietyissä käyttöaiheissa
| Tutkimus # | Tutkimusasetelma | Dos, antotapa ja kesto | Tutkimushenkilöt (n=luku) |
Keski-ikä (vaihteluväli) |
Sukupuoli (% Naisia) |
|
| EPIC Tutkimus |
Multicenter, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infuusio (10 μg/min) 12 tunnin ajan | ||||
| Bolus + infuusio | 708 | |||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9 % | |||
| Placebo | 696 | |||||
| EPILOG Kokeilu |
Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, monikeskustutkimus, plasebokontrolloitu | ReoPro®-bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infuusio (0.125 μg/kg/min – enintään 10 μg/min) 12 tunnin ajan + hepariini | ||||
| ReoPro® + Low-Annoshepariini | 935 | |||||
| ReoPro® + vakio annoshepariini |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9 % | |||
| Placebo + Standard Dose Heparin |
939 |
The EPIC Trial
The Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications (EPIC)-tutkimus (Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications, EPIC-tutkimus) oli monikeskus,kaksoissokkoutettu, plasebokontrolloitu tutkimus ReoPro®:n (absiximabin) käytöstä potilailla, joille tehtiin perkutaaninen transluminaalinen sepelvaltimoiden pallolaajennus tai aterektomia (PTCA) (1-3). EPIC-tutkimuksessa 2099 26-83-vuotiasta potilasta, joilla oli suuri riski hoidettavan sepelvaltimon äkilliseen sulkeutumiseen, jaettiin satunnaisesti johonkin kolmesta hoidosta: 1) ReoPro®-bolus (0,25 mg/kg), jota seurasi ReoPro®-infuusio (10 μg/min) kahdentoista tunnin ajan (bolus- ja infuusioryhmä); 2) ReoPro®-bolus (0,25 mg/kg), jota seurasi plaseboinfuusio (bolusryhmä), tai 3) plasebobolus, jota seurasi plaseboinfuusio (plaseboryhmä). Potilaat, joilla oli suuri riski PTCA:n aikana tai sen jälkeen, määriteltiin potilailla, joilla oli epästabiili angina pectoris tai muu kuin Q-aaltoinen sydäninfarkti (n=489), potilailla, joilla oli akuutti Q-aaltoinen sydäninfarkti kahdentoista tunnin kuluessa oireiden alkamisesta (n=66), ja potilailla, joilla oli suuri riski sepelvaltimoiden morfologian ja/tai kliinisten ominaisuuksien vuoksi (n=1544). Tutkimuslääkehoito aloitettiin kussakin kolmessa ryhmässä 10-60 minuuttia ennen PTCA:n aloittamista. Kaikki potilaat saivat aluksi suonensisäisen hepariiniboluksen (10 000-12 000 yksikköä) ja sen jälkeen enintään 3 000 yksikön bolukset ja enintään 20 000 yksikön bolukset PTCA:n aikana. Hepariini-infuusiota jatkettiin kahdentoista tunnin ajan aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT, 1,5-2,5-kertainen normaaliin verrattuna) terapeuttisen nousun ylläpitämiseksi.Asetyylisalisyylihappoa (325 mg) annettiin suun kautta kaksi tuntia ennen suunniteltua toimenpidettä ja sen jälkeen kerran vuorokaudessa, ellei se ollut vasta-aiheista.
EPILOG-tutkimus
Toisessa tutkimuksessa (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade eli EPILOG), joka oli niin ikään satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, monikeskustutkimus, jossa arvioitiin ReoPro®:a laajassa PTCA-potilaspopulaatiossa (pois lukien kuitenkin potilaat, jotka kärsivät sydäninfarktista ja epästabiilista angina pectoriksesta ja jotka täyttivät EPIC:n korkean riskin kriteerit) (4).EPILOG-tutkimuksessa testattiin hypoteesia, jonka mukaan matala-annoksisen, painoon mukautetun hepariinihoidon, varhaisen vaipan poiston, paremman liitoskohdan hoidon ja ReoPro® -infuusioannoksen painon mukauttamisen avulla voitaisiin merkittävästi alentaa verenvuototiheyttä, mutta samalla säilyttää EPIC-tutkimuksessa havaittu teho.EPILOG-tutkimus oli kolmihoitoinen tutkimus, jossa käytettiin ReoPro®-valmistetta ja tavanomaista annosta painoon mukautettua hepariinia (1), pienannoksista ReoPro®-valmistetta ja matala-annoksista painoon mukautettua hepariinia (2) sekä lumelääkettä ja tavanomaista annosteltua painoon mukautettua hepariinia. ReoPro®:n annosteluohjelma oli sama kuin EPIC-tutkimuksessa, paitsi että jatkuvan infuusion annos mukautettiin painon mukaan enintään 80 kg:n painoisille potilaille3. Tutkimukseen sisällytettiin myös parannettu potilas- ja liitoskohdan hoito sekä vahva suositus tupen varhaisesta poistamisesta. Taulukossa 5 esitetään kaikkien 2792 satunnaistetun potilaan 30 päivän Kaplan-Meierin ensisijaisen päätetapahtuman tapahtumat kussakin hoitoryhmässä kaikkien 2792 satunnaistetun potilaan intention-to-treat-analyysin perusteella. EPILOG-tutkimuksessa saavutettiin myös verenvuototason alentamistavoite: ReoPro® -hoitohaaroissa suuret verenvuodot vähenivät lumelääkkeen tasolle (ks. kohta HAITTAVAIKUTUKSET: Verenvuoto).
1 Bolusannoksena annettiin 100 U/kg painosovitettua hepariinia, jotta saavutetaan aktivoitunut hyytymisaika (ACT) ≥ 300 sekuntia (suurin alkuperäinen bolusannos 10 000 yksikköä).
2 Bolusannoksena annettiin 70 U/kg painosovitettua hepariinia, jotta saavutetaan aktivoitunut hyytymisaika (ACT) 200 sekuntia (suurin alkuperäinen bolusannos 7 000 yksikköä).
3 0,25 mg/kg ReoPro®:n bolusannos 10-60 minuuttia ennen PTCA:ta, jota seuraa välittömästi 0,125μg/kg/min infuusio (enintään 10 μg/min) 12 tunnin ajan.
Tutkimuksen tulokset
EPIC-tutkimus
Ensisijainen päätetapahtuma oli jokin seuraavista tapahtumista 30 päivän kuluessa PTCA:sta: kuolema, sydäninfarkti (MI) tai kiireellisen toimenpiteen tarve toistuvan iskemian vuoksi (eli kiireellinen PTCA, kiireellinen sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG-leikkaus), sepelvaltimoiden kystentti tai aortansisäinen ilmapallopumppu). Ensisijaisen päätetapahtuman 30 päivän (Kaplan-Meier) tapahtumat kussakin hoitoryhmässä kaikkien satunnaistettujen potilaiden intention-to-treat-analyysin perusteella on esitetty taulukossa 4. Ensisijaisen päätetapahtuman 4,5 % alhaisempi ilmaantuvuus bolus plus infuusio -hoitoryhmässä verrattuna lumelääkeryhmään oli tilastollisesti merkitsevä, kun taas 1,3 % alhaisempi ilmaantuvuus bolus-hoitoryhmässä ei ollut. Ensisijaisen päätetapahtuman esiintyvyys oli alhaisempi bolus plus infuusio -hoitohaarassa kaikissa kolmessa korkean riskin alaryhmässä: potilailla, joilla oli epästabiili angina pectoris, potilailla, jotka tulivat hoitoon kahdentoista tunnin kuluessa akuutin sydäninfarktin oireiden alkamisesta, ja potilailla, joilla oli muita korkean riskin kliinisiä ja/tai morfologisia ominaisuuksia. Hoidon vaikutus oli suurin kahdessa ensimmäisessä alaryhmässä ja pienin kolmannessa alaryhmässä.
Taulukko 4: Ensisijaiset päätetapahtumat 30 päivän kuluttua -EPIC-tutkimus
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infuusio (n=708) |
||
| Tapahtuma | Potilaiden määrä (%) | |||
| Primäärinen endpointa | 89 (12.8) | 79 (11.5) | 59 (8.3) | |
| p-arvo vs. lumelääke | 0.428 | |||
| Ensisijaisen päätetapahtuman osatekijätb | ||||
| Kuolema | 12 (1.7) | 9 (1.3) | 12 (1.7) | |
| Akuutti sydäninfarkti elossa olevilla potilailla | 55 (7.9) | 40 (5.8) | 31 (4.4) | |
| Kiireelliset toimenpiteet elossa olevilla potilailla, joilla ei ollut akuuttia sydäninfarktia | 22 (3. | 30 (4.4) | 16 (2.2) | |
| a Potilaat, jotka kokivat useamman kuin yhden tapahtuman ensimmäisten 30 päivän aikana, lasketaan vain kerran. b Potilaat lasketaan vain kerran vakavimman komponentin alle (kuolema > akuutti sydäninfarkti > kiireellinen toimenpide). |
||||
Perimmäisen päätetapahtuman tapahtumat vähenivät bolus- plus infuusiohoitoryhmässä enimmäkseen ensimmäisten 48 tunnin aikana, ja tämä hyöty säilyi sokkoutetuissa arvioinneissa 30 vuorokauden (1), kuuden kuukauden (2) ja kolmen vuoden (3) kuluttua. Kuuden kuukauden seurantakäynnillä tämä tapahtumamäärä pysyi alhaisempana bolus plus infuusio -ryhmässä (12,3 %) kuin plasebo-ryhmässä (17,6 %) (p=0,006 vs. plasebo). Kolmen vuoden kohdalla tapahtumien absoluuttinen väheneminen säilyi, ja tapahtumamäärä oli 19,6 % bolusplus-infuusiohaarassa ja 24,4 % plasebohaarassa (p=0,027).
Epilog-tutkimus
Taulukossa 5 on esitetty kaikkien 2792 satunnaistetun potilaan 30 vuorokauden ensisijaisen päätepisteen Tapahtumatapahtumatapahtumat Kaplan-Meierin menetelmällä kussakin hoitoryhmässä kaikkien 2792:n satunnaistetun potilaan aikomuksen mukaan tehdyssä intent-to-treat-analyysissä. EPILOG-tutkimuksessa saavutettiin myös tavoite verenvuototason alentamisesta: ReoPro®-hoitohaaroissa suuret verenvuodot vähenivät lumelääkkeen tasolle (ks. kohta HAITTAVAIKUTUKSET, Verenvuoto).
Taulukko 5: Ensisijaiset päätetapahtumat 30 päivän kuluttua -EPILOG-tutkimus
| Placebo + vakioannos | ReoPro® + vakioannos | ReoPro® + pieni annos | ||
| hepariini (n=939) |
Hepariini (n=918) |
Hepariini (n=935) |
||
| Tapahtuma | Potilaiden lukumäärä (%) | |||
| Kuolema tai sydäninfarkti | 85 (9.1) | 38 (4.2) | 35 (3.8) | |
| p-arvo vs. Lumelääke | <0.0001 | <0.0001 | ||
| Kuolema, sydäninfarkti tai kiireellinen toimenpidea | 109 (11.7) | 49 (5.4) | 48 (5.2) | |
| p-arvo vs. Placebo | <0.0001 | <0.0001 | ||
| Loppupisteen komponentitb | ||||
| Kuolema | 7 (0.8) | 4 (0.4) | 3 (0.3) | |
| MI eloonjääneillä potilailla | 78 (8.4) | 34 (3.7) | 32 (3.4) | |
| Kiireellinen interventio eloonjääneillä potilailla, joilla ei ollut akuuttia MI:tä | 24 (2.6) | 11 (1.2) | 13 (1.4) | |
| a Potilaat, jotka kokivat useamman kuin yhden tapahtuman 30 ensimmäisen päivän aikana, lasketaan vain kerran. b Potilaat lasketaan vain kerran vakavimman komponentin alle (kuolema > akuutti sydäninfarkti > kiireellinen toimenpide) |
||||
Kuten EPIC-tutkimuksessa nähtiin, päätetapahtumat vähenivät ReoPro®-hoitoryhmissä enimmäkseen ensimmäisten 48 tunnin aikana, ja tämä hyöty säilyi sokkoutetuissa arvioinneissa 30 vuorokauden ja 6 kuukauden kuluttua. Kuoleman, sydäninfarktin tai kiireellisen toimenpiteen tapahtumamäärä oli 6 kuukauden seurantakäynnillä alhaisempi yhdistetyissä ReoPro®-hoitohaaroissa (8,3 % vakio- ja 8,4 % matala-annoksisen hepariinin haaroissa) kuin lumelääkehaarassa (14,7 %) (p<0.001 molemmissa hoitohaaroissa verrattuna lumelääkkeeseen).
Suhteelliset vähennykset yhdistetyissä päätetapahtumissa kuolema ja sydäninfarkti sekä kuolema, sydäninfarkti ja kiireellinen toimenpide olivat samankaltaisia korkean ja matalan riskin potilailla, vaikka kokonaistapahtumamäärät olivat suurempia korkean riskin potilailla. Päätetapahtumien suhteelliset vähenemät olivat myös samankaltaisia riippumatta käytetyn sepelvaltimotoimenpiteen tyypistä (pallolaajennus, aterektomia tai stentin asettaminen).
Kuolleisuus oli harvinaista sekä EPIC- että EPILOG-tutkimuksissa. EPIC-tutkimuksen kaikissa haaroissa havaittiin samanlainen kuolleisuus; kuolleisuus oli alhaisempi ReoPro®-hoitohaarassa kuin plasebohoitohaarassa EPILOG-tutkimuksessa. Molemmissa tutkimuksissa akuuttien sydäninfarktien määrä oli merkittävästi pienempi ReoPro®-hoitoryhmissä. Vaikka molemmissa tutkimuksissa suurin osa sydäninfarkteista oli muita kuin Q-aaltoinfarkteja, ReoPro®-hoitoa saaneiden ryhmien potilailla esiintyi vähemmän sekä Q-aaltoinfarkteja että muita kuin Q-aaltoinfarkteja. Kiireellisten toimenpiteiden määrä oli myös alhaisempi ReoPro®-hoitoa saaneissa ryhmissä, mikä johtui lähinnä siitä, että kiireellisen PTCA:n ja vähäisemmässä määrin kiireellisen CABG-leikkauksen määrä oli alhaisempi.
Epävakaa angina pectoris
Tutkimuksen demografiset tiedot ja tutkimusasetelma
Taulukko 6: Yhteenveto potilaiden demografisista tiedoista kliinisissä tutkimuksissa tietyissä käyttöaiheissa
| Tutkimus # | Tutkimusasetelma | Dos, antotapa ja kesto | Tutkimushenkilöt (n=luku) |
Keski-ikä (vaihteluväli) |
Sukupuoli (% Naisia) |
|
| CAPTURE-tutkimus | Randomized, kaksoissokkoutettu, monikeskuksinen, lumekontrolloitu | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infuusio (10 μg/min) | ||||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3 % | |||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
The CAPTURE Trial
The CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy)-tutkimus (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, monikeskuksinen, lumelääkekontrolloitu tutkimus, jonka tarkoituksena oli selvittää, vähentäisikö voimakas trombosyyttien estohoito iskeemisiä komplikaatioita ja stabiloisiko se perkutaanista sepelvaltimotoimenpidettä varten ehdolla olevat epästabiili angina pectoris -potilaat, jotka eivät vastanneet tavanomaiseen hoitoon (5). Toisin kuin EPIC- ja EPILOG-tutkimuksissa, CAPTURE-tutkimuksessa annettiin tavanomaisen hoidon lisäksi lumelääkettä tai ReoPro® -valmistetta, joka aloitettiin 24 tuntia ennen PTCA:ta ja jota jatkettiin 1 tunti PTCA:n päättymisen jälkeen. ReoPro®-annos oli 0,25 mg/kg bolus, jota seurasi jatkuva infuusio nopeudella 10 μg/min. CAPTURE-tutkimuksessa käytettiin hepariinin vakioannoksen painosäätöä, mutta pienemmän hepariiniannoksen vaikutusta ei tutkittu, ja valtimotupet jätettiin paikoilleen noin 40 tunniksi.
Tutkimustulokset
CAPTURE-tutkimus
Taulukossa 7 esitetään kaikkien 1265 satunnaistetun potilaan 30 vuorokauden ensisijaisen päätepisteen tapahtumat Kaplan-Meierin menetelmällä tehdyssä kaikkien 1265:n satunnaistetun potilaan aikomus-kohteena-käsittely-analyysissä.
Taulukko 7: Ensisijaiset päätetapahtumat 30 päivän kuluttua -CAPTURE-tutkimus
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
|
| Tapahtuma | Potilaiden määrä (%) | |
| Kuolema, MI tai kiireellinen toimenpidea | 101 (15.9 %) | 71 (11,3 %) |
| p-arvo vs. lumelääke | (p=0.012) | |
| Loppupistekomponentitb | ||
| Kuolema | 8 (1,3 %) | 6 (1,0 %) |
| Infarktielimistön infarkti eloonjääneillä potilailla | 49 (7,0 %) | |
| MI eloonjääneillä potilailla | 49 (7,0 %.7 %) | 24 (3,8 %) |
| Kiireellinen toimenpide elossa olevilla potilailla ilman akuuttia MI:tä | 44 (6,9 %) | 41 (6.6 %) |
| a Potilaat, jotka kokivat useamman kuin yhden tapahtuman ensimmäisten 30 päivän aikana, lasketaan vain kerran. b Potilaat lasketaan vain kerran vakavimman osatekijän alle (kuolema>akuutti MI>kiireellinen toimenpide). |
||
Kuvassa 1 on esitetty sydäninfarktin Kaplan-Meierin tapahtumatiheyskäyrät satunnaistamisesta pallolaajennukseen ja pallolaajennuksesta 24 tuntia pallolaajennuksen jälkeen. Sydäninfarktin väheneminen on ilmeistä sekä ennen että jälkeen pallolaajennuksen. 30 päivän tulokset ovat yhdenmukaisia EPIC- ja EPILOG-tutkimusten kanssa, ja suurimmat vaikutukset kohdistuvat yhdistetyn päätetapahtuman sydäninfarktin ja kiireellisen revaskularisaation osatekijöihin.
Kuva 1. Kaplan-Meierin tapahtumamäärät sydäninfarktin osalta ennen ja jälkeen PTCA:n.
Tarkka farmakologia
In vitro -tutkimukset
c7E3 Fab -valmistetta on tutkittu laajasti sekä antigeeniin sitoutumisen että funktionaalisen kyvyn osalta estää verihiutaleiden aggregaatiota. Käyttämällä ihmisten, cynomolgus-apinoiden ja paviaanien verihiutaleita kimeerinen 7E3 Fab-fragmentti osoitti annosriippuvaista verihiutaleiden aggregaation estoa.Samankaltaiset sitoutumisominaisuudet havaittiin affiniteetti-isoloituihin ihmisen GPIIb/IIIa-reseptoreihin.
Tutkimukset eläimillä
Ja sen määrittämiseksi, korreloiko 7E3:n kyky estää verihiutaleiden aggregaatiota terapeuttisen potentiaalin kanssa verisuonitautien hoidossa, 7E3:a on tutkittu useissa verisuonten ahtaumataudin eläinmalleissa. Näissä tutkimuksissa käytettiin koiria, apinoita ja paviaaneja, koska 7E3 reagoi ristiin koirien ja kädellisten verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptorin kanssa.Koska m7E3:n F(ab’)2- ja Fab-fragmentit ja c7E3:n Fab-fragmentti ovat toiminnallisesti samanarvoisia verihiutaleiden GPIIb/IIIa:n sitoutumisen ja verihiutaleiden aggregaation estämisen suhteen, millä tahansa näistä testimateriaaleista tehdyt prekliiniset tehokkuustutkimukset tuottavat päteviä tietoja 7E3:n verihiutaleiden aggregaation estämiseen liittyvän potentiaalisen kliinisen hyödyn määrittämiseksi.
In vivo -annos-vasteen määrittäminen
Koirilla tehdyssä annos-vastetutkimuksessa todettiin, että 0,81 mg/kg m7E3 F(ab’)2 -annokset estivät 85 % GPIIb/IIIa-reseptoreista ja lähes kokonaan verihiutaleiden aggregaation vasteena ADP:lle 30 minuuttia infuusion jälkeen (8). Sekä verihiutaleiden aggregaation esto että estyneiden GPIIb/IIIa-kohtien määrä väheni asteittain seuraavien päivien aikana. Selviä haittavaikutuksia ei havaittu; spontaania verenvuotoa ei esiintynyt eikä merkkejä koagulopatiasta.
7E3 Fab:n ja F(ab’)2:n in vivo -ekvivalenssi
7E3Fab:n ja m7E3 F(ab’)2:n in vivo -aktiivisuuden suora vertailu tehtiin cynomolgus-apinoilla (9). Molempien m7E3:n fragmenttien havaittiin estävän ADP:n aiheuttamaa verihiutaleiden aggregaatiota samassa määrin. Verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptorien esto oli myös vertailukelpoinen näissä kahdessa ryhmässä. M7E3:n Fab- ja F(ab’)2-fragmenttien vertailevan immunogeenisuuden tutkimiseksi eläimille annettiin useita seurantaruiskutuksia vasta-ainetta. Tämän vertailevan tutkimuksen tulokset osoittivat, että vaikka m7E3 Fab- ja m7E3 F(ab’)2 -fragmenttien verihiutaleiden vastaiset in vivo -toiminnot olivat vertailukelpoisia, Fab-fragmentilla oli heikompi immunogeenisuus (9).
Tromboosin ehkäiseminen verisuonen seinämän vammakohdissa
M7E3 F(ab’)2 -fragmenttia testattiin Foltsin kehittämissä verihiutaleiden trombosyyttien trombinmuodostusta kuvaavissa vivo-malleissa koirien ahtautuneissa sepelvaltimoissa ja apinoiden kaulavaltimoiden kaulavaltimoissa (10, 11). Tämä malli suunniteltiin erityisesti jäljittelemään tilannetta, joka vallitsee osittain ahtautuneissa verisuonissa, joiden taustalla on ateroskleroottisia leesioita, kun potilaat kärsivät akuutista ajoittaisesta iskemiasta, joka johtuu vahingoittuneista (repeytyneistä tai halkeilevista) ateroskleroottisista läiskistä, kuten epästabiilissa angina pectoriksessa ja PTCA:n jälkeisessä äkillisessä sulkeutumisessa (sydänverenkierto) tai ohimenevissä iskeemisissä kohtauksissa (aivoverenkierto) (12). Laskimonsisäinen annos (0,8 mg/kg) m7E3 F(ab’)2:ta, joka estää täydellisesti verihiutaleiden aggregaation ex vivo, ei ainoastaan poistanut tromboottisia syklejä, vaan myös suojasi niiden uusiutumiselta erilaisilla provokaatioilla. Toisinaan niinkin pieni annos kuin 0,1 mg/kg, joka aiheutti vain 41 prosentin verihiutaleiden eston, pystyi myös poistamaan trombosyyttien muodostumisen.Tuoreempi apinoilla tehty työ on osoittanut, että sekä m7E3 Fab että c7E3 Fab ovat yhtä tehokkaita kuin m7E3 F(ab’)2 -fragmentti poistamaan trombosyyttien muodostumisen in vivo Folts-moodissa (13).
Suoran virran sisäisen vamman tromboosimalli
Mickelson ym. (14) vahvistivat, että 7E3F(ab’)2 estää sepelvaltimon tromboosin kokeellisessa koiran verisuoniseinämän vammamallissa. Tässä mallissa annoksen intimavaurio aiheutetaan ahtaumakohtaan anodisuoralla virralla, joka johtaa sepelvaltimovirtauksen spontaaneihin heilahteluihin, jotka edeltävät lopullista täydellistä tromboottista tukkeutumista. Kontrollilääkkeisiin verrattuna annos 0,8 mg/kg F(ab’)2 : 1) esti tromboottisen vasemman sepelvaltimon ympärileikkauksen, 2) esti verihiutaleiden aggregaatiota, 3) minimoi verihiutaleiden laskeutumisen vaurioituneeseen verisuonten endoteeliin ja vakiintuneisiin trombeihin ja 4) vakiinnutti vasemman sepelvaltimon ympärileikkauksen verenkierron 5 tunnin ajaksi vaurion jälkeen.
7E3-vasta-ainetta on tutkittu myös koirien sepelvaltimoiden pallolaajennuksen aiheuttaman vamman jälkeisen akuutin tromboosin mallissa (15). Tässä tutkimuksessa luotiin tehokas akuutin okkluusion malli, joka oli riippuvainen verihiutaleiden laskeutumisesta pallon aiheuttaman syväarteriaalisen vamman jälkeen. Hoito m7E3F(ab’)2:lla ennen pallolaajennusta esti tukkeutuvien tai ei-tukkeutuvien trombien muodostumisen kahdeksalla koiralla. Asetyylisalisyylihappo sen sijaan tehosi vain osittain.
Koronaariangioplastiamalli
Batesin ym. tutkimuksissa (15) tutkittiin, voiko m7E3 F(ab’)2 ehkäistä akuutin tromboosin syntymistä sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkeen koiramallissa. Sepelvaltimoiden pallolaajennus tehtiin koirien vasempaan etummaiseen laskevaan sepelvaltimoon, joita oli esikäsitelty bolusinjektiona joko 0,8 mg/kg 7E3 F(ab’)2:lla, 325 mg:lla asetyylisalisyylihappoa tai suolaliuoksella.Tutkimus osoitti, että m7E3 F(ab’)2 esti verihiutaleiden aggregaatiota, tromboosia ja akuuttia sulkeutumista paremmin kuin asetyylisalisyylihappo.
Trombolyyttisen tehon lisääminen
Monissa tutkimuksissa on tutkittu 7E3:n ja trombolyyttisten aineiden yhdistelmää trombolyysin edistämisessä käyttäen erilaisia valtimotromboosimalleja koirilla ja kädellisillä. Kaikissa tutkimuksissa on raportoitu, että 7E3:n lisääminen tavanomaiseen trombolyyttirykmenttiin tehostaa trombolyysia ja estää uudelleen sulkeutumisen.
Sisäänrakennettu sepelvaltimomalli
Testaamaan 7E3:n roolia rekombinanttisen kudostyypin plasminogeeniaktivaattorin (rt-PA:n) vaikutuksen tehostamisessa Yasuda ja muut (16) käyttivät avorintaisilla koiraeläimillä käytettyä paikallistettua sepelvaltimoiden tromboosimallia. Suoritettu trombi sijoitettiin intimavauriokohtaan, välittömästi proksimaalisesti vasemman etummaisen laskevan sepelvaltimon supistuneeseen segmenttiin heparinoituneissa eläimissä. Pelkkä rt-PA:n laskimonsisäinen infuusio nopeudella 15 μg/kg/minuutti (kaksiketjuinen rt-PA) tai 30 μg/kg/minuutti (yksiketjuinen rt-PA) 30-60 minuutin ajan ei estänyt tukkeutumista hepariiniantikoagulaatiosta huolimatta. Laskimonsisäinen 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 -injektio rt-PA:n lisäksi esti reokkluusion 2 tunnin tarkkailujakson aikana. Vasta-aine poisti ADP:n aiheuttaman verihiutaleiden aggregaation ja pidensi verenvuotoaikaa.
Toisessa tutkimuksessa Gold ja muut (17) käyttivät edellä kuvattua koiramallia ja antoivat suonensisäisiä bolusannoksia rt-PA:ta yksinään ja yhdessä m7E3 F(ab’)2:n kanssa selvittääkseen, voiko trombolyysia nopeuttaa sen lisäksi, että se ehkäisee uudelleentuppeutumisen. Tässä mallissa uudelleen sulkeutuminen tapahtui eläimillä, joille annettiin pelkkää rt-PA:ta 450 μg/kg. Sitä vastoin trombolyysin nopeutuminen ilman uudelleen sulkeutumista havaittiin, kun pelkkää 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2:ta annettiin bolusinjektiona ilman rt-PA:ta.
Ziskind ym. osoittivat samankaltaisen hyödyn, joka saatiin lisäämällä m7E3 F(ab’)2:ta yhdistettyyn rt-PA:n ja yksiketjuisen urokinaasityyppisen plasminogeenin aktivaattorin (scu-PA:n) yhdistettyyn trombolyyttiseen hoitoon samedogin koronaaritromboosin yhteydessä toteutettavassa koe-eläinmallissa (18). Vaikka rt-PA:n ja scu-PA:n eri annosyhdistelmillä saatiin aikaan synergistisiä vaikutuksia trombolyysin aikaansaamiseksi, kaikilla eläimillä esiintyi uudelleen sulkeutumista. uudelleen sulkeutuminen saatiin poistettua, kun yhdistettiin 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2:n kerta-annos ennen hoitoa.
Evertoitu sepelvaltimomalli
M7E3 F(ab’)2:n kykyä tehostaa rt-PA:n trombolyysiä tutkittiin myös koiran trombosyyttipitoisen sepelvaltimon trombosyytin mallissa, jossa käytettiin sepelvaltimosegmentin eversiota (19). Tässä erittäin resistentissä sepelvaltimotrombolyysi-mallissa, jossa yksikään pelkällä rt-PA:lla hoidetuista eläimistä ei ollut onnistunut trombolyysiä, m7E3F(ab’)2 pystyi helpottamaan ja ylläpitämään reperfuusiota pienemmillä rt-PA:n annoksilla. Jälleen satunnaiset eläimet saavuttivat kestävän reperfuusion pelkällä m7E3 F(ab’)2:n infuusiolla ilman rt-PA:ta.
Suoran virran intimavammamalli
Fitzgerald ym. (20) osoittivat m7E3 F(ab’)2:n tehokkuuden trombolyyttihoidon lisänä käyttämällä sähkövirran aiheuttamaa intimavammamallia sepelvaltimoiden sepelvaltimoiden tromboosin mallina koirilla. Verrattiin useiden verihiutaleiden muodostumista estävien lisälääkkeiden samanaikaista käyttöä 10 μg/kg/minuutti rt-PA:n kanssa. Verrattuna prostasykliiniin (PGl2), asetyylisalisyylihappoon tai tromboksaani At:hen (TXA2) verihiutaleiden aggregaation estämiseen riittävillä annoksilla ainoastaan m7E3 F(ab’)2:lla saavutettiin nopeutettu trombolyysi ilman uudelleen sulkeutumista, kun käytettiin pienempiä trombolyyttiannoksia.
Instilled Femoral Artery Thrombus Model in Baboons
Chimeric 7E3 Fab was investigated in ababoon model of ababoon of thrombin-induced thrombus formation (21) similar to the dog model developedby Gold et al. (22). Reisivaltimoon istutettiin okklusiivinen trombi, minkä jälkeen heparinoituneille eläimille annettiin suonensisäisiä bolusannoksia rt-PA:ta yhdessä joko c7E3 Fabin tai asetyylisalisyylihapon kanssa. c7E3 Fab -valmisteen antaminen yhdessä rt-PA:n kanssa sai aikaan nopeamman ja vakaamman reperfuusion paviaanin reisivaltimossa pienemmällä rt-PA:n kokonaisannoksella verrattuna yhdessä rt-PA:n kanssa annettuun asetyylisalisyylihappoon.
Toksikologia eläimillä
Akuutit laskimonsisäiset tutkimukset
Kerta-annostutkimukset
Sprague-Dawley-rotille ruiskutettiin suolaliuosta tai 26,4 mg/kg c7E3 Fabia. Kuolemattomuutta tai lääkkeeseen liittyviä toksisuuden merkkejä ei havaittu. Ruumiinavauksessa ei havaittu karkeapatologisia muutoksia.
Yksittäiset laskimonsisäiset annostutkimukset cynomolgus-apinoilla osoittivat, että c7E3 Fab oli hyvin siedetty enintään 8 μg/kg:n annoksina. Ohimenevää ientaskuverenvuotoa, epistaxiaa ja mustelmia havaittiin annon jälkeen.
Monipäiväiset laskimonsisäiset tutkimukset
Yksikuukautiset rottatutkimukset: Rotille annettiin c7E3 Fab -valmistetta kerran vuorokaudessa annoksina 0,0, 0,5,5,0, 5,0 tai 10,0 mg/kg/vrk 30 päivän ajan. Tutkimuksen aikana ei havaittu kuolemantapauksia tai toksisuuden merkkejä, joiden katsottiin liittyvän c7E3 Fabiin.
Kahden päivän apina: c7E3 Fabia annettiin cynomolgus-apinoille 0,3 mg/kg boluksena, jota seurasi välittömästi 0,45 μg/kg/minuutti-infuusio. Merkkejä toksisuudesta, jonka katsottiin liittyvän c7E3 Fabiin, ei havaittu.
Neljän päivän apina: c7E3 Fabia annettiin 0,6 μg/kg bolusinjektiona välittömästi, jota seurasi 0,8μg/kg/minuutti-infuusio 96 tunnin ajan, ja se oli hyvin siedetty rhesusapinoilla.
Kahden viikon apina: Cynomolgus-apinat, jotka saivat c7E3 Fab -valmistetta kerran päivässä laskimoon neljän päivän ajan annoksina enintään 1 μg/kg/vrk, sietivät lääkettä hyvin ensimmäisen hoitoviikon ajan. Päivinä11-13 kaikissa hoitoryhmissä ilmeni merkittäviä toksisuuden merkkejä, jotka olivat vakavia ja yleisiä, erityisesti suurilla annoksilla hoidetuilla eläimillä. Joidenkin apinoiden tilan heikkenemisen ja epäsuotuisten hematologisten löydösten vuoksi hoito lopetettiin. Odotetusti vieraan proteiinin toistuvien suonensisäisten bolusannosten jälkeen kaikkien c7E3 Fab -hoitoryhmien eläinten seerumissa havaittiin apinoiden anti-kimeerinen vasta-ainevaste, joka aiheutti trombosytopeniaa ja sitä seurannutta verenvuotoa ja anemiaa toisella hoitoviikolla. Kahden viikon toipumisjakson jälkeen havaittiin merkkejä vaikutusten palautuvuudesta.
Vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa
C7E3 Fab -valmisteen (0,3 μg/kg bolusannos, jota seurasi 0,45 tai 0,5μg/kg/min infuusio 48 tunnin ajan) samanaikainen anto hepariinin (100 U/kg bolusannos, jota seurasi 50 U/kg/tunti-infuusio 48 tunnin ajan), rt-PA:n (1.25 mg/kg Activase®-annosta 3 tunnin aikana tai Streptokinaasia 30 000 U/kg 1 tunnin aikana) ja asetyylisalisyylihappoa (25 mg/vrk oraalinen annos) siedettiinrhesusapinoilla hyvin.
In vitro ihmisen kudosten ristireaktiivisuustutkimukset
Immunohistokemialliset tutkimukset osoittivat, että Murine 7E3 Fab ja c7E3 Fab reagoivat verinäytteistä otettujen verihiutaleiden ja luuytimessä olevien megakaryosyyttien kanssa kolmella eri vasta-ainelaimennoksella. Ristireaktiivisuutta ei havaittu muiden kudosten tai elinten kanssa.
In vitro- ja in vivo -mutageenisuustutkimukset
C7E3 Fab:n mutageenista potentiaalia arvioitiin kolmella eri määrityksellä. c7E3 Fab ei osoittanut mutageenista aktiivisuutta nisäkkäiden in vitro forward-geenimutaatiomäärityksessä (kiinanhamsterin munasarjasolut/hypoksantiini-guaniinifosforibosyylitransferaasi; CHO/HPRT), in vitro kromosomaalisten aberraatioiden analyysissä (CHO-solut) tai hiiren mikronukleuskokeessa (hiirellä) in vivo.
1. EPIC-tutkijat. Verihiutaleglykoproteiini IIb/IIIa -reseptoria vastaan suunnatun monoklonaalisen vasta-aineen käyttö korkean riskin sepelvaltimoiden pallolaajennuksessa. N Eng J Med 1994;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomised trial of coronary interventionwith antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: resultsat six months. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for the EPIC Investigators. Long termprotection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrinblockade with percutaneous coronary intervention. JAMA 1997;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaus ja pienannoshepariini perkutaanisen sepelvaltimoiden revaskularisaation aikana. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE-tutkijat. Satunnaistettu plasebokontrolloitu tutkimus absitksimabista ennen sepelvaltimotoimenpidettä, sen aikana ja sen jälkeen tulenkestävässä epästabiilissa angina pectoriksessa: CAPTUREtutkimus. Lancet 1997;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. Koiran verihiutaleiden toiminnan estäminen monoklonaalisen vasta-aineen F(ab’)2fragmenttien in vivo -infuusiolla. Blood 1985;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. 7E3 F(ab’)2 ja Fab-fragmenttien tehon ja immunogeenisuuden arviointi apinoilla. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C,Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with unstable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315:913-919.
13. Folts Jd, Wisconsinin yliopisto, Madison, WI. Henkilökohtainen tiedonanto.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. Verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptorikompleksia vastaan suunnattu monoklonaalinen F(ab’)2-vasta-aine estää sepelvaltimotromboosin koiran sydämessä. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. Verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorikompleksin vasta-aine estää verihiutaleiden aggregaatiota ja tromboosia koiran sepelvaltimoiden pallolaajennuksen mallissa. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M,Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. Monoklonaalinen vasta-aine verihiutaleiden glykoproteiini (GP) IIb/IIIa -reseptoria vastaan estää sepelvaltimoiden uudelleen sulkeutumisen rekombinantilla kudostyypin plasminogeeniaktivaattorilla tehdyn reperfuusion jälkeen koirilla. J Clin Invest 1988;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Nopea ja kestävä sepelvaltimoiden rekanalisaatio yhdistetyllä rekombinantti kudostyypin plasminogeeniaktivaattorin ja monoklonaalisen trombosyyttienGPIIb/IIIa-vasta-aineen yhdistetyllä bolusinjektiolla koirapreparaatissa. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D.Synergistiset yhdistelmät rekombinanttisen ihmisen kudostyypin plasminogeeniaktivaattorin jaihmisen yksiketjuisen urokinaasi-tyypin plasminogeeniaktivaattorin synergistiset yhdistelmät. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT,Collen D. Plasminogeeniaktivaattoriresistentin trombosyytti-rikkaan sepelvaltimotrombin lyysi yhdistetyllä yhdistetyllä rekombinanttisen kudostyypin plasminogeeniaktivaattorin ja trombosyytti-GPIIb/IIIa-vasta-aineen bolusinjektiolla. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Lisääntynyt tromboksaanin biosynteesi sepelvaltimoiden trombolyysin aikana. Circ Res 1989;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF,Collen D. TrombosyyttiGPIIb/IIIa -reseptoria vastaan suunnattu kimeerinen hiiren/ihmisen vasta-aineen Fab-fragmentti tehostaa ja ylläpitää valtimotrombolyysiä rekombinantilla kudostyplasminogeeniaktivaattorilla paviaaneilla. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Farmakodynaaminen tutkimus ihmisen verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa:ta vastaan suunnatun hiiren monoklonaalisen vasta-aineen 7E3 F(ab’)2-fragmenttien farmakodynaamisista vaikutuksista potilailla, joilla on stabiili angina pectoris. J Clin Invest 1990;86:651-659.
.