Rintojen stimulaatio alhaisen riskin primigravidoilla synnytyksen aikana: Spontaani synnytyksen käynnistyminen ja emättimen kautta tapahtuva synnytys? A Pilot Study

Abstract

Aims. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää rintojen stimulaation turvallisuutta ja tehokkuutta toimenpiteenä, jolla ehkäistään postdatismia ja autetaan synnytyksen spontaania käynnistymistä. Menetelmät. Tutkimukseen otettiin 36-38 raskausviikon välisenä aikana primigravidoja, joilla oli kefaalinen synnytys ja joilla ei ollut riskitekijöitä. Tutkimukseen otettiin 200 potilasta, jotka satunnaistettiin kahteen ryhmään (n = 100). Toiselle ryhmälle suositeltiin rintojen stimulaatiota, mutta toiselle ryhmälle ei. Bishopin pisteytys tehtiin 38 raskausviikolla ja toistettiin 39 raskausviikolla. Äidin ja sikiön tuloksia verrattiin kahdessa ryhmässä. Tulokset. Bishopin pistemäärä muuttui 3,12:sta (±1,01) 3,9:ään (±1,08) kontrolliryhmässä ja 3,02:sta (±0,82) 6,08:aan (±1,29) rintojen stimulaatioryhmässä viikon kuluttua ( arvo < 0,0001). Raskausaika synnytyksessä oli 39,5 (±2,3) viikkoa kontrolliryhmässä ja 39,2 (±2,8) viikkoa interventioryhmässä ( arvo: 0,044). Interventioryhmässä emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen mahdollisuus oli suurempi (P-arvo: 0,046). Synnytyksen kesto, hyperstimulaatio, mekoniumvärjäytyneen nesteen esiintyminen, synnytyksen jälkeinen verenvuoto ja vastasyntyneiden tulokset olivat samanlaisia molemmissa ryhmissä. Päätelmät. Rintojen stimulaatio matalan riskin primigravidoilla auttaa kohdunkaulan kypsymisessä ja lisää vaginaalisen synnytyksen mahdollisuuksia.

1. Johdanto

Spontaanin synnytyksen käynnistymisellä on paremmat äidin ja sikiön tulokset ja suuremmat mahdollisuudet emättimen synnytykseen verrattuna käynnistettyyn synnytykseen . Synnytyksen jälkeisen synnytyksen mahdollisten sikiö- ja vastasyntyneisyyshaittojen voittamiseksi synnytyksen käynnistämistä on käytetty laajalti. Kohdunkaulan kypsyttämiseen on eri kulttuureissa käytetty monia muita kuin farmakologisia menetelmiä iät ja ajat, ja tuoreen tutkimuksen mukaan huomattava osa naisista käyttää näitä menetelmiä synnytyksen käynnistämiseen. Rintojen hieronta ja nännien stimulaatio on yksi tällainen menetelmä, jota jotkut kirjoittajat ovat tutkineet, vaikka tutkimus on vähäistä. Rintojen stimulointi helpottaa oksitosiinin vapautumista aivolisäkkeen takaosasta, mikä johtaa kohdunkaulan kypsymiseen. Näyttöä rintojen stimulaation käyttökelpoisuudesta synnytyksen käynnistämismenetelmänä ei ole riittävästi. Muutamissa tutkimuksissa on osoitettu, että sikiön sydämen lyöntitiheys on epänormaali rintojen stimulaation jälkeen korkean riskin raskauksissa. Primigravidojen kohdunkaulalöydökset ovat yleensä epäsuotuisammat kuin multigravidojen, ja he tarvitsevat todennäköisemmin toimenpiteitä kohdunkaulan kypsyttämiseksi. Siksi valitsimme tutkimukseemme matalan riskin primigravidat. Rintojen stimulointi ei ole synnytyksen käynnistämisessä yhtä nopeaa kuin farmakologiset menetelmät, ja siksi tämän toimenpiteen oikea ajoitus on tärkeää. Vuonna 2012 tehdyt Cochrane-katsaukset viittaavat siihen, että yli 41 raskausviikon synnytykseen liittyy enemmän perinataalisia riskejä . Rintojen hieronta on kulttuurisesti hyväksyttävämpää intialaisilla naisilla. Olemme neuvoneet rintojen stimulaatiota matalan riskin potilaille 38 raskausviikon jälkeen keskuksessamme vuosikymmenien ajan, ja olemme havainneet suotuisia tuloksia. Rintojen stimulaation tehokkuutta ja turvallisuutta ei ole vielä todistettu, ja siksi tämä tutkimus tehtiin rintojen stimulaation myönteisten vaikutusten kuvaamiseksi ja tämän manööverin tekniikan standardoimiseksi.

2. Menetelmät

Tutkimus toteutettiin Pohjois-Intiassa sijaitsevassa tertiäärihoitokeskuksessa kuuden kuukauden ajan vuonna 2012. Eettinen hyväksyntä saatiin laitoksen eettiseltä komitealta Maulana Azad Medical Collegessa, New Delhissä, jossa tutkimus suoritettiin. Tutkimukseen rekrytoitiin 200 peräkkäistä raskaana olevaa naista, jotka kävivät synnytyspoliklinikalla 36 ja 38 raskausviikon välisenä aikana sen jälkeen, kun he olivat saaneet tietoon perustuvan suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta. Heille kerrottiin toimenpiteen riskeistä ja hyödyistä sekä ennenaikaisen synnytyksen mahdollisuuksista. Mukaanottokriteerit olivat primigravida, joilla oli päälaen suuntainen synnytys ja joilla ei ollut suuria riskitekijöitä. Tällaisia riskitekijöitä olivat raskausdiabetes, verenpainetauti, hallitsematon kilpirauhasen vajaatoiminta, lääketieteellinen sairaus tai aiempi lapsettomuus. Tutkimukseen rekrytoitiin 200 potilasta, jotka satunnaistettiin kahteen 100 potilaan ryhmään tietokoneella luodun järjestyksen avulla. Kaikille potilaille tehtiin lähtötilanteessa kohdunkaulan pisteytys Bishopin pisteytyksen avulla 38 raskausviikolla sekä lantion tilan arviointi. Toinen ryhmä nimettiin interventioryhmäksi, ja sille suositeltiin rintojen hierontaa 38 raskausviikolta alkaen. Tekniikan vakioimiseksi potilaille näytettiin kaksiminuuttinen video rintojen hierontatekniikasta, jossa hierottiin koko rintaa periferiasta kohti keskustaa nänni mukaan luettuna käyttäen kotimaista öljyä. Naisia neuvottiin hieromaan rintoja kummaltakin puolelta 15-20 minuutin ajan kolme kertaa päivässä. Heitä kehotettiin pitämään päivittäistä päiväkirjaa toimenpiteistä ja näyttämään ne seuraavalla käyntikerralla. Toiselle ryhmälle ei annettu mitään toimenpidettä. Potilaita kehotettiin käymään viikoittain synnytyspoliklinikalla ja ilmoittautumaan välittömästi synnytysosastolle, jos vatsakipua, vuotoa tai verenvuotoa emättimestä tai jos sikiön liikkeet vähenivät. Bishopin pisteytys toistettiin 39. raskausviikolla, jotta nähtiin kohdunkaulan pisteytyksen muutos molemmissa ryhmissä. Kaikki emätintutkimukset teki sama tutkija, jotta vältyttäisiin tarkkailijan puolueellisuudelta. Lantion tutkimisen Bishopin pisteytystä varten teki useimmille potilaille toinen kirjoittajista. Ne potilaat, jotka eivät olleet tehneet manööveriä ohjeiden mukaisesti, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimukseen otettiin mukaan ne potilaat, jotka olivat tehneet vähintään kolme 10 minuutin mittaista hierontaa. Äidin ja sikiön tuloksia tarkkailtiin molemmissa ryhmissä. Näiden potilaiden synnytystä hoitava hoitohenkilökunta oli sokkona toimenpiteelle. Tutkimusasetelma on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1

Tutkimusasetelma.

Äidin tuloksia arvioitiin Bishopsin pistemäärän muutoksina 1 viikon kuluttua molemmissa ryhmissä: raskausaika synnytyshetkellä, synnytyksen alkaminen (spontaani/indusoitu), synnytyksen käynnistäminen jälkiehkäisyn vuoksi, synnytystapa (vaginaalinen/LSCS), LSCS epäonnistuneen synnytyksen käynnistämisen vuoksi, synnytyksen kesto, todisteet hyperstimulaatiosta, todisteet mekoniumin värjäämästä lapsivedestä synnytyksen yhteydessä, synnytyksenjälkeinen verenvuototilanne ja äidin tyytyväisyys. Postdatismi määriteltiin yli 41 viikkoa kestäneeksi raskaudeksi. Raskausikä laskettiin ensimmäisen raskauskolmanneksen ultraäänitutkimuksen perusteella, jos naisella oli sellainen. Jos ensimmäisen raskauskolmanneksen tutkimusta ei ollut saatavilla ja jos nainen oli varma viimeisistä kuukautisista ja aiemmista säännöllisistä kuukautiskierroista, käytimme sitä raskauden iän laskemiseen. Synnytyksen kesto sisälsi sekä synnytyksen ensimmäisen (piilevä ja aktiivinen) että toisen vaiheen. Synnytys käynnistettiin kohdunkaulan sisäisellä dinoprostonigeelillä (enintään kolme annosta), jota seurasi oksitosiini-infuusio. Epäonnistunut käynnistys määriteltiin siten, että synnytys ei edennyt aktiiviseen vaiheeseen 12 tunnin amniotomian ja/tai oksitosiini-infuusion jälkeen. Sairaalassamme noudatetaan aktiivista synnytyksen hallintaa kaikkien potilaiden kohdalla, joten sitä sovellettiin molemmissa tutkimusryhmissä. Jäykät sisäänottokriteerit, tiukka synnytyksen diagnosointi, varhainen amniotomia, tiheä synnytyksen arviointi etenemisen varmistamiseksi ja suuriannoksinen oksitosiini dystokian hoitoon ovat aktiivisen synnytyksen hoidon osatekijöitä. Molemmissa ryhmissä havaittiin hyperstimulaatiota (yksittäisiä supistuksia, jotka kestävät vähintään kaksi minuuttia tai supistuksia, joiden tiheys on vähintään viisi supistusta kymmenessä minuutissa) ja synnytyksen jälkeistä verenvuotoa (synnytyksen jälkeinen verenhukka, joka johtaa hypovolemiaan tai muutoin aiheuttaa naiselle verenhukan aiheuttamia oireita).

Vastasyntyneiden tuloksia havainnoitiin Apgarin pistemääränä < 7 viidessä minuutissa, vastasyntyneiden teho-osastolle (NICU) ottamisen tarpeena, vastasyntyneiden sairauksina, kuten sepsis, asfyksia, keltaisuus, hengitysvaikeudet ja sikiön tai vastasyntyneen kuolema.

Äidin ja sikiön tuloksia verrattiin molemmissa ryhmissä. Tilastollisiin analyyseihin on käytetty SPSS Version 17 ja Microsoft Excel 2007 -ohjelmaa. Kategoristen muuttujien vertailussa on käytetty χ2-testiä ja jatkuvien muuttujien vertailussa Studentin testiä. arvoja < 0,05 on pidetty merkitsevinä. Odds-suhteet on laskettu jälkikäteen.

3. Tulokset

Kussakin ryhmässä oli 100 naista. Yksi potilas menetettiin seurantaan ryhmässä ei interventiota, ja loput potilaat () analysoitiin. Interventioryhmän ja ei-interventioryhmän potilaiden ominaisuudet vastaavat toisiaan taulukossa 1. Äidin ja sikiön tulokset on esitetty taulukoissa 2 ja 3. Merkittäviä tuloksia olivat Bishopin pistemäärän muutos viikon kuluttua, raskausaika synnytyksessä ja synnytystapa. Rintojen stimulaatioryhmällä oli paremmat tulokset kuin ilman rintojen stimulaatiota -ryhmällä näiden edellä mainittujen parametrien osalta. Bishopin pistemäärä muuttui kontrolliryhmässä 3,12:sta (±1,01) 3,9:ään (±1,08) viikon kuluttua ja 3,02:sta (±0,82) 6,08:aan (±1,29) rintojen stimulaatioryhmässä, ja tämä tulos oli merkitsevä ( arvo < 0,0001). Raskausaika synnytyksessä oli 39,5 (±2,3) viikkoa kontrolliryhmässä ja 39,2 (±2,8) viikkoa interventioryhmässä ( arvo: 0,044). Interventioryhmässä emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen mahdollisuus oli suurempi ( arvo: 0,046). Keisarinleikkaus epäonnistuneen käynnistyksen vuoksi oli 3,63 kertaa yleisempi kontrolliryhmässä kuin rintojen stimulointiryhmässä, vaikka tulokset eivät olleetkaan tilastollisesti merkitseviä. Muita keisarinleikkauksen indikaatioita molemmissa ryhmissä olivat kallon ja lantion epäsuhta, sikiön ahdinko ja mekoniumvärjäytynyt neste synnytyksen alkuvaiheessa. Myös synnytyksen jälkeisen synnytyksen käynnistäminen oli yleisempää kontrolliryhmässä. Synnytyksen jälkeistä verenvuotoa todettiin 6 prosentissa tapauksista kontrolliryhmässä, mutta ei yhdessäkään interventioryhmässä. Molemmissa ryhmissä ei havaittu merkittävää eroa sikiön tuloksissa.

Ominaispiirteet Ei interventiota ( = = 99) Interventio ( = 100) arvo Ikä (vuosina) 27 ± 5.2 26 ± 6.1 0.74 uskonto hindu 52 49 muslimi muslimi 45 51 Ei merkitystä Muut 2 0 Koulutusasema Luku- ja kirjoitustaidoton 5 3 Ei merkitsevää Peruskoulu 27 24 Lukio 58 66 Korkeakoulututkinnon suorittanut 10 7 BMI (kilogrammoina neliömetrissä) 19.8 ± 2.2 20.8 ± 3.1 0.85

Taulukko 1

Potilaiden ominaisuudet molemmissa ryhmissä.

Toimenpideryhmän 92 potilasta hyväksyivät rintojen stimulointimanööverin, eivätkä he valittaneet epämukavuutta. Viidellä potilaalla oli ongelmia yksityisyyden ja tilan suhteen tämän manööverin suorittamisessa. Kolme potilasta valitti epämukavuutta rintojen stimulaation suorittamisen aikana.

4. Pohdinta

Rintojen stimulaatio on lääkkeetön menetelmä, jota voidaan käyttää kohdunkaulan kypsyttämiseen ja synnytyksen käynnistymismahdollisuuksien lisäämiseen ja siten synnytyksen käynnistämisen välttämiseen jälkitautia varten. Muita mahdollisia hyötyjä ovat pitkittyneen synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy. Monet tutkijat ovat kannattaneet nännien stimulaatiota synnytyksen käynnistämismenetelmänä, mutta uskomme, että koko rinnan hieronta, myös nännien, on intialaisten naisten keskuudessa toteutettavampi ja hyväksyttävämpi menetelmä, koska se on kulttuurisesti hyväksyttävämpi. Lisäksi aiempien kokemustemme mukaan potilaat kokevat rintojen stimulaation miellyttävämmäksi kuin nännien stimulaation, joka on toisinaan kivuliasta. Synnytyksen käynnistämiseen liittyy suurempi keisarinleikkauksen mahdollisuus. Rintojen hieronta lähellä synnytyksen alkamista voi vähentää synnytyksen käynnistämisen tarvetta, ja on todennäköistä, että potilas synnyttää spontaanisti ennen 41. raskausviikkoa . Se voi myös alentaa keisarinleikkausten määrää vähentämällä synnytyksen jälkeisen synnytyksen käynnistämistä ja lisäämällä synnytyksen onnistumisen mahdollisuuksia. Cochranen systemaattisissa katsauksissa (2012) todettiin, että synnytyksen käynnistämiseen 41 raskausviikon jälkeen liittyy vähemmän perinataalikuolemia kuin raskauden jatkamiseen sen jälkeen. Cochrane Systematic Reviews, 2010, analysoi kuusi tutkimusta ja totesi, että rintojen stimulaatiosta näyttäisi olevan hyötyä matalan riskin määräaikaisissa raskauksissa, mutta lisätutkimuksia tarvitaan sen turvallisuuden arvioimiseksi .

Bishopin pistemäärä on hyvä indikaattori kohdunkaulan tilan induktiota edeltävästä tilanteesta ja ennustaa vaginaalista synnytystä, joten sitä käytettiin tutkimuksessamme tutkittaessa intervention vaikutusta kohdunkaulan tilaan . Tutkimustuloksemme osoittivat, että Bishopin pistemäärä muuttui merkittävästi viikon kuluttua rintojen stimulaatioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Bishopin pistemäärän keskimääräinen muutos oli 3,60 ± 1,2 viikon kuluttua interventioryhmän koehenkilöillä verrattuna 0,78 ± 0,1:een kontrolliryhmän koehenkilöillä tutkimuksessamme. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 200 primigravidaa ja jossa arvioitiin yksipuolisen rintojen stimulaation vaikutusta, keskimääräinen muutos kohdunkaulan pistemäärässä oli 3,90 ± 2,39 pistettä tutkimusryhmän koehenkilöiden keskuudessa, kun se kontrolliryhmän koehenkilöiden keskuudessa oli 0,50 ± 0,67. Kun tehtiin ristikkäistutkimus, johon osallistui 78 potilasta alkuperäisestä 200 potilaasta, tutkimusryhmän (entisen kontrolliryhmän) kohdunkaulan pistemäärän keskimääräinen muutos oli 3,84 ± 2,24 pistettä verrattuna kontrolliryhmän (entisen tutkimusryhmän) pistemäärään (1,43 ± 1,08). Tuloksemme olivat samansuuntaisia tämän tutkimuksen kanssa, ja se osoittaa, että rintojen stimulaatiolla on selvä rooli kohdunkaulan kypsymisessä.

Rintojen stimulaatioryhmässä keisarinleikkauksia tehtiin huomattavasti vähemmän kuin kontrolliryhmässä (8 % verrattuna 20,4 %:iin), mikä oli tilastollisesti merkitsevää ( arvo: 0,046), vaikka Cochrane-katsausten (2010) mukaan näissä kahdessa ryhmässä ei havaittu merkittävää eroa keisarinleikkausprosentissa (9 % verrattuna 10 %:iin, RR 0,90,95 % ja 95 %:n CI 0,38-2,12 %:n väliltä). Rintojen stimulaation toinen etu on synnytyksen jälkeisten verenvuotojen väheneminen. Interventioryhmässä yhdelläkään potilaalla ei ollut synnytyksen jälkeistä verenvuotoa verrattuna 6,12 prosenttiin kontrolliryhmän potilaista tutkimuksessamme. Cochrane-katsauksissa raportoitiin synnytyksen jälkeisen verenvuodon vähenemisestä (0,7 % verrattuna 6 %:iin, RR 0,16 ja 95 %:n CI 0,03-0,87).

Synnytyksen jälkeisen hyperstimulaation, johon liittyy tai johon ei liity rauhoittavaa sikiön sykettä, raportoitiin joissakin tutkimuksissa olleen korkeampi rintojen stimulaatioryhmässä kuin kontrolliryhmässä, kun taas toisissa tutkimuksissa ei ole raportoitu merkittävää eroa . Tutkimuksessamme yhdellä potilaalla oli hyperstimulaatio rintojen stimulaatioryhmässä eikä yhdelläkään kontrolliryhmässä. Mekoniumvärjäytyneen nesteen esiintyminen ei myöskään eronnut merkittävästi kummassakaan ryhmässä tutkimuksessamme, kuten muissa tutkimuksissa on havaittu. Havaitsimme myös, että sikiön tulokset olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä. Samanlaisia tuloksia sikiön tuloksista havaittiin myös muissa tutkimuksissa. Tutkimuksessamme ei raportoitu mitään haitallisia äidin tai sikiön vaikutuksia rintojen stimulaatioryhmässä, ja näin ollen havaitsimme, että rintojen stimulaatio on turvallista matalan riskin primigravida-raskauksissa.

Rintojen stimulaation hyödyllisyyttä korkean riskin raskauksissa, mukaan lukien suuret monisikiöiset raskaudet ja aiemmat keisarinleikkaukset, on tutkittu ja todettu tehokkaaksi, mutta turvallisuus näillä potilailla kaipaa lisäarviointia . Emme sisällyttäneet suuren riskin potilaita tutkimusryhmäämme tietojen yhdenmukaisuuden vuoksi. Cochrane-katsauksissa ehdotetaan myös, että ennen kuin turvallisuuskysymykset on täysin arvioitu, sitä ei pitäisi käyttää korkean riskin naisilla. Cochrane-katsauksen viittaus synnytyksen jälkeisen verenvuodon vähenemiseen sisältää tutkimuksia, joissa nännien stimulaatio suoritettiin synnytyksen aikana, mikä ei ehkä päde tähän tutkimukseen, jossa rintojen stimulaatio suoritettiin hyvissä ajoin ennen synnytystä. Näin ollen muita mahdollisia hyötyjä ovat muun muassa synnytyksen pitkittymisen ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy, jotka kaipaavat selvitystä.

Äidin tyytyväisyysaste oli 92 %, ja niilläkin, jotka eivät olleet tyytyväisiä, oli lieviä valituksia. Tässä tutkimuksessa ei raportoitu toimenpiteen keskeyttämistä tai tutkimuksesta vetäytymistä. Rintojen stimulaatio on myös taloudellisesti edullista verrattuna muihin farmakologisiin aineisiin. Sitä voidaan helposti hyödyntää vähäisten resurssien olosuhteissa lisäkustannusten vähentämiseksi, koska se minimoi mahdollisuudet induktioon jälkiehkäisyn vuoksi (Oddin suhdeluku: 3,16) ja keisarileikkaukseen epäonnistuneen induktion vuoksi (Oddin suhdeluku: 3,63).

Tutkimuksen vahvuutena on, että satunnaistettuja tutkimuksia on hyvin vähän. Tietojen yhdenmukaisuus ja manööverien standardointi on toteutettu. Tulokset ovat rohkaisevia käytettäväksi vähäisten resurssien olosuhteissa. Rajoituksena on, että otoskoko on pienempi. Osallistumiseen motivoituneiden koehenkilöiden rekrytointiharhaa ja interventioharhaa saattaa esiintyä, jolloin hierontaryhmään satunnaistettuja koehenkilöitä on saatettu kannustaa kokeilemaan muita interventioita, koska lumelääkehaaraa ei ole. Kohdunkaulan muutoksen arviointi oli subjektiivista. Tämän havaitun harhan minimoimiseksi yksi kirjoittaja suoritti kuitenkin emätintutkimuksen. Tämä tutkimus on toistettava korkean riskin ryhmissä, joissa keisarinleikkausten määrä on suuri. Lisätutkimukset ovat aiheellisia.

Matalan riskin primigravidojen rintojen stimulaatio auttaa kohdunkaulan kypsymistä ja synnytyksen oikea-aikaista käynnistymistä ilman farmakologisia keinoja. Vaikka rintojen stimulaatioryhmään kuuluvilla potilailla ei käynnistyisi spontaania synnytystä, on paremmat mahdollisuudet onnistua synnytyksen käynnistämisessä ja emättimen kautta tapahtuvassa synnytyksessä, koska Bishopin pisteet ovat todennäköisesti korkeammat. Tähän tutkimukseen ei liittynyt äidille tai sikiölle aiheutuvia vaaroja, kuten tässä tutkimuksessa havaittiin. Näin ollen rintojen rutiininomainen stimulaatio matalan riskin primigravidoilla voi olla turvallinen, tehokas ja kustannustehokas toimenpide, jolla vältetään postdatismiin liittyvät perinataaliset haittavaikutukset. Rintojen stimulaatio on taloudellisesti edullista verrattuna muihin farmakologisiin aineisiin; näin ollen se on hyödyllistä vähäisten resurssien olosuhteissa.

Interesseiden ristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.

Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.