Abstract
Dekortikaattinen jäykkyys on eräänlainen epänormaali asento, joka voi vaikeuttaa potilaan liikuttamista ja potilaan asennon muuttamista dekubitushaavan estämiseksi. Tämä tila aiheuttaa piilevän makuuhaavojen riskin. Näiden komplikaatioiden ehkäisemiseksi käytimme elektroakupunktiota yläraajojen decorticate-jäykkyyteen potilaalla, jolla oli anoksinen aivovaurio. 51-vuotias mies valitti sekä ylä- että alaraajojen jäykkyyttä anoksisen aivovaurion vuoksi. Hänen jäykkyytensä ilmeni taivutettuina käsivarsina ja ojennettuina jalkoina, jotka ovat tyypillisiä asentoja dekortikaattisessa jäykkyydessä. Ennen sähköakupunktiota hänen dekortikaattista jäykkyyttä hoidettiin dantroleeninatriumilla ja baklofeenilla. Hänen jäykkyytensä ei kuitenkaan ollut parantunut. Tämä potilas sai yhteensä 41 sähköakupunktiokertaa. Potilaan modifioitu Ashworthin asteikko muuttui hoidon jälkeen lähtötilanteen arvosta 4 arvoon 2, mikä osoittaa yläraajojen jäykkyyden parantuneen. Myös Prestonin hypertonisuusasteikko ja kyynärnivelten passiivinen ROM paranivat. Raportoimme sähköakupunktion havaituista vaikutuksista yläraajojen jäykkyyden purkamiseen potilaalla, jolla on anoksinen aivovaurio. Tarvitaan lisää kontrolloituja tutkimuksia sen selvittämiseksi, onko sähköakupunktio hyödyllinen vaihtoehtoinen hoitomuoto dekortikaattisen jäykkyyden hoitoon potilailla, joilla on anoksinen aivovaurio.
1. Johdanto
Raportoimme tapauksen, jossa anoksisesta aivovauriosta johtuvaa dekortikaalista jäykkyyttä hoidettiin menestyksekkäästi sähköakupunktiolla yhdistettynä tavanomaisiin hoitovaihtoehtoihin, kuten lihasrelaksantteihin ja fysikaaliseen manuaaliseen terapiaan.
2. Tapauksen kulku
2.1. Tapauksen taustatiedot. Potilaan ominaisuudet ja diagnoosi
51-vuotias mies, joka valitti anoksisen aivovaurion aiheuttamaa jäykkyyttä sekä ylä- että alaraajoissa, otettiin Kyung Hee -yliopiston itämaisen lääketieteen sairaalan sydän- ja verisuonitautien ja neurologisten sairauksien osastolle. Potilas oli romahtanut maratonin aikana ja saanut sydän- ja keuhkoelvytystä (CPR). Lääkärit tunnistivat akuutin sydäninfarktin (MI) ja antoivat tavanomaisia hoitoja tähän tilaan. Anoksinen aivovaurio johtui kuitenkin aivojen riittämättömästä verenkierrosta. Hänellä ilmeni jäykkyyttä, hengenahdistusta ja nielemisvaikeuksia. Hänen jäykkyytensä ilmeni taivutettuina käsivarsina ja ojennettuina jalkoina, jotka ovat tyypillisiä asentoja dekortikaattisessa jäykkyydessä. Vaikka potilaalla oli taustalla verenpainetauti ja diabetes mellitus, hän ja hänen perheensä eivät olleet tunnistaneet näitä sairauksia ennen sydänkohtauksen puhkeamista. Vastaanotossa hänellä oli GCS-pisteet 7 (E4 V0 M3), ja hän käytti trakeostomiaputkea ja nenä-mahaletkua. Aivojen tietokonetomografiakuva (CT), joka otettiin sairaalaan tullessa (kuva 1), paljasti vakavan aivokuoren surkastumisen. Laboratoriotiedoissa ei havaittu poikkeavia arvoja kaikissa kohdissa. Hänet otettiin Kyung Heen yliopiston itämaisen lääketieteen sairaalaan 3 kuukauden kuluttua sairauden alkamisesta. Ennen sisäänpääsyä hänen dekortikaalista jäykkyyttään hoidettiin dantroleeninatriumilla (25 mg) ja baklofeenilla (5 mg). Hänen jäykkyytensä ei kuitenkaan ollut parantunut, ja hänen tilansa oli pysynyt samana alusta lähtien.
(a)
(b)
(a)
(b)
Aivojen tietokonetomografiakuva (CT) aloitushetkellä ja sisäänottoajankohtana. (a) Aivojen tietokonetomografiakuva puhkeamishetkellä ja (b) aivojen tietokonetomografiakuva vastaanottoaikana (3 kuukautta puhkeamisen jälkeen).
2.2. Aivojen tietokonetomografiakuva. Hoito
Elektroakupunktio suoritettiin yläraajojen dekortikoidun jäykkyyden oireiden hoitona. Päivittäinen sähköakupunktiohoito suoritettiin klo 14:00-15:00 välisenä aikana 41 peräkkäisenä päivänä (PG-306, Japani). Tässä tapauksessa käytetyt akupisteet olivat LI11, LI10, TE5 ja LI4, molemmin puolin. Käytettiin seuraavia olosuhteita: stimulaatioaalto, bifaasinen (60 Hz); pulssin kesto, 0,4 ms; ja stimulaation voimakkuus, matala. Sähköinen stimulaatioteho oli sama jokaisessa hoidossa (Pulse Generator PG-306, Suzuki Inc., Japani). Potilaan kyynärnivelet ja ranteet osoittivat lievää liikettä sähköakupunktiohoidon aikana. Kukin hoitotoimenpide kesti 20 minuuttia, ja ammattitaitoiset asiantuntijat (Korean Medicine Doctor (KMD)) suorittivat sen käyttämällä ruostumattomasta teräksestä valmistettuja akupunktioneuloja (Dongbang Acupuncture Inc., Korea; 40 mm (pituus) × 0,25 mm (halkaisija)). Lisäksi Bojungikgitangia, korealaista kasvirohdosvalmistetta, annettiin tämän potilaan yleistilan hallitsemiseksi. Dantroleeninatriumin ja baklofeenin päivittäinen kokonaisannos ei muuttunut ennen sähköakupunktiohoitoa eikä sen jälkeen.
2.3. Arviointimenetelmät
Käytimme kolmea menetelmää arvioidaksemme sähköakupunktion vaikutusta potilaan jäykkyyteen: Modified Ashworth’s Scale (MAS) (taulukko 1) , Prestonin Hypertonicity Scale (taulukko 2) ja kyynärnivelten passiivisen liikelaajuuden (ROM) mittaaminen.
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
2.4. Liikehäiriöt. Oireiden kulku
Potilasta hoidettiin 41 päivän ajan, ja tulokset on esitetty graafisesti kuvissa 1, 2 ja 3. Alkuperäinen MAS-pistemäärä 4 parani hieman toimenpiteen aikana: ensimmäinen parannus tässä pistemäärässä (3 pistettä) havaittiin kuudennen hoidon jälkeen, ja lisäparannus 2 pisteeseen todettiin 24. hoitoon mennessä. MAS-pistemäärä pysyi 2 pisteessä viimeisellä hoitokerralla (kuva 2). Alkuperäinen Prestonin hypertonia-asteikon pistemäärä 3 laski 2 pisteeseen kuudennen hoidon jälkeen. Prestonin hypertonisuusasteikon pistemäärä 1 todettiin 24. hoitokerran aikaan, ja tämä arvo pysyi muuttumattomana viimeiseen hoitokertaan asti (kuva 3).
MAS-pistemäärän muutokset. MAS: Modified Ashworthin asteikko; : istuntojen lukumäärät; : MAS-pisteet.
Preston’s Hypertonicity Scale muutokset. : istuntojen lukumäärät; : Preston’s Hypertonicity Scale score.
Vasemman kyynärnivelen passiivinen ROM oli ennen hoitoa 10° ja oikean kyynärnivelen passiivinen ROM oli 0°. Jatkuvan sähköakupunktiohoidon avulla molempien kyynärnivelten passiivinen ROM parani. Noin 24 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta vasemman kyynärnivelen passiivinen ROM kasvoi 180°:een ja oikean kyynärnivelen passiivinen ROM kasvoi 90°:een. Vasemman kyynärnivelen passiivinen ROM pysyi 180°:ssa ja oikean kyynärnivelen 90°:ssa viimeiseen hoitoon asti (kuva 4).
Kummankin kyynärnivelen passiivisen ROM:n muutokset. ROM: liikelaajuus; : istuntojen lukumäärä; : molempien kyynärnivelten passiivinen ROM.
3. Pohdinta
Dekortikulaarinen jäykkyys on eräänlainen epänormaali asento. Epänormaali asento on käsien ja jalkojen tahatonta taivutusta tai ojentamista, mikä viittaa vakavaan aivovammaan. Decorticate-jäykkyys, joka ilmenee yläraajojen fleksiona ja alaraajojen ojennuksena, viittaa aivopuoliskojen, sisäkapselin ja talamuksen vaurioon. Potilaamme jäykkyys oli seurausta sydäninfarktin aiheuttamasta anoksisesta aivovauriosta.
Tällä potilaalla oli taivutetut kädet ja ojennetut jalat, jotka ovat tyypillisiä asentoja dekortikoidussa jäykkyydessä. Tälle potilaalle diagnosoitiin anoksinen aivovaurio anamneesin, oireiden ja aivokuvantamisen perusteella. Vaikka häntä oli diagnoosin jälkeen hoidettu jäykkyyden tavanomaisilla hoidoilla (lihasrelaksantit ja fysioterapia), hänen oireensa eivät parantuneet ennen kuin hänet otettiin KyungHeen yliopiston itämaisen lääketieteen sairaalaan. Potilaan perheellä ja hoitajalla oli vaikeuksia siirtää potilasta hänen vakavan jäykkyytensä vuoksi. Lisäksi hänen jäykkyytensä vaikeutti asennon muuttamista dekubitushaavojen muodostumisen estämiseksi, ja potilaalla oli piilevä makuuhaavojen riski.
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että sähköakupunktiolla voidaan hoitaa jäykkyyttä . Yhdessä näistä tutkimuksista on ehdotettu, että LI11, LI10, TE5 ja LI4:n korkeataajuinen ja matalavoimainen sähköakupunktio voi vähentää yläraajojen jäykkyyttä aivohalvauspotilailla. Koska aivohalvauspotilaiden yläraajojen jäykkyydessä esiintyy fleksiota, tämän tutkimuksen tekijät käyttivät akupisteitä LI11, LI10, TE5 ja LI4 stimuloimaan käsivarren ojentajalihasryhmää, joka on käsivarren fleksiolihasryhmän antagonisti. Vaikka tämän tapauksen diagnoosi oli anoksinen aivovaurio, havaitsimme tällä potilaalla jäykkyyden muodon, joka oli samanlainen kuin aivohalvauspotilailla, nimittäin yläraajojen fleksio. Kuten edellä mainittiin, tavanomainen hoito ei parantanut hänen jäykkyyttään. Niinpä käytimme sähköakupunktiohoitoa, joka perustui aiempaan tutkimukseen aivohalvauspotilailla (akupisteet LI11, LI10, TE5 ja LI4 sekä korkeataajuinen/matalan voimakkuuden stimulaatiomenetelmä (60 Hz, 0,4 ms:n pulssin kesto ja matala voimakkuus)), lievittääksemme potilaamme käsivarren jäykkyysoireita.
Tässä tutkimuksessa potilaan yläraajojen jäykkyys parani vähitellen seurantajakson aikana. MAS-pistemäärä ja Prestonin hypertonisuusasteikko paranivat sekä 6. että 24. istunnossa. Myös molempien kyynärnivelten passiivinen ROM parani 41 istunnon aikana, ja erityisesti vasemman kyynärnivelen passiivinen ROM osoitti normaalia arvoa loppupisteessä. Näin ollen uskomme, että sähköakupunktio oli tehokas tämän potilaan yläraajojen jäykkyyden hoidossa.
Yleensä anoksinen aivovaurio, joka johtaa koomaan, aiheuttaa vegetatiivisen tilan, ja nämä potilaat pysyvät vegetatiivisessa tilassa kuolemaan asti. Siksi anoksisen aivovaurion ennuste on hyvin huono. Ja potilaat, jotka paljastavat dekortikaattisen jäykkyyden, ovat koomassa tai vegetatiivisessa tilassa, ja heidän ennusteensa on huono, ja heillä on riski sydämen tai hengityksen pysähtymiseen . Tässä tapauksessa yläraajojen jäykkyys parani kuitenkin anoksisen aivovaurion vuoksi. Siten voisimme helpottaa potilaan siirtämistä ja potilaan asennon muuttamista dekubitushaavan ja siihen liittyvien komplikaatioiden, kuten keuhkokuumeen, ehkäisemiseksi. Mielestämme sähköakupunktion käyttö dekortikaaliseen jäykkyyteen ei ainoastaan vähentänyt yläraajojen lihasten tonusta vaan myös esti komplikaatioita.
Baklofeenia käytetään jäykkyyden hoitoon tavanomaisissa lääkehoidoissa . Potilaat, joilla on nefropatia, eivät kuitenkaan voi käyttää baklofeenia sen myrkyllisyyden vuoksi; lisäksi aiemmassa tutkimuksessa on esitetty, että dialyysipotilaat altistuvat nefrotoksisuudelle baklofeenin käytön aikana. Siksi baklofeenia ei voida käyttää jäykkyyden hoitoon potilailla, joilla on nefropatia. Uskomme, että sähköakupunktio voi olla vaihtoehto dialyysihoidossa olevien iäkkäiden ihmisten dekortikaalisen jäykkyyden hoidossa. Tapauksessamme dekortikaatin jäykkyyden hoito tavanomaisella hoidolla (lääkkeet ja fysioterapia) ei johtanut paranemiseen, mutta yläraajojen jäykkyydessä havaittiin paranemista sähköakupunktiohoidon jälkeen. Siksi ehdotamme, että sähköakupunktio on hoitovaihtoehto potilailla, joilla ei ole havaittavissa parannusta hoidosta huolimatta.
Tämän tapaustutkimuksen rajoituksena on, että emme voineet hoitaa alaraajojen jäykkyyttä. Potilaan alaraajoissa esiintyi ekstensiota, mutta emme löytäneet kirjallisuudesta tutkimuksia, joissa olisi esitetty alaraajojen jäykkyyden hoitomenetelmiä. Lisäksi, koska alaraajojen oireet eivät olleet yhtä vakavia kuin yläraajojen oireet sisäänottohetkellä, keskityimme yläraajojen jäykkyyden hoitoon. Tulevaisuudessa tarvitaan tutkimuksia, joista saadaan tietoa alaraajojen jäykkyyden hoidosta. Lisäksi tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan määrittää sähköakupunktion teho dekortikaaliseen jäykkyyteen.
Yhteenvetona voidaan todeta, että 41 päivän sähköakupunktiohoito LI11:llä, LI10:llä, TE5:llä ja LI4:llä paransi yläraajojen jäykkyyttä potilailla, joilla oli anoksinen aivovaurio. Vaikka johtopäätöksiä on vaikea tehdä vain yhden potilaan tapaustutkimuksen perusteella, ehdotamme, että jatkotutkimukset auttaisivat selvittämään, onko sähköakupunktio uskottava vaihtoehto yläraajojen dekortikaatiojäykkyyden hoidossa potilailla, joilla on anoksinen aivovaurio.
Eriintyneiden etujen ristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.