Sedatiivisten-hypnoottisten yliannostuksen hoito
Yliannostuksen hoidosta ks. kohta Bentsodiatsepiinien myrkyllisyys / Hoito/ Lähestymistapa. Vaikka flumatseniili on ainoa bentsodiatsepiinien yliannostuksen vastalääke, sitä on käytettävä erittäin varovaisesti. Yleisesti ottaen sen käytön riskien katsotaan olevan hyötyjä suuremmat. Laajempi keskustelu riskeistä ja hyödyistä on kohdassa Bentsodiatsepiinimyrkyllisyys / Hoito/Flumatseniili
Yleiset periaatteet rauhoittavien-hypnoottisten vieroitusoireyhtymien hoidossa
Vieroitusoireyhtymien hoito on identtistä kaikista rauhoittavista-hypnoottisista lääkkeistä vieroittautumisessa, koska kaikilla tähän luokkaan kuuluvilla lääkkeillä, mukaan lukien barbituraatilla, unilääkkeillä, bentsodiatsepiineillä ja alkoholilla, on ristiriippuvuutta. Perusperiaatteena on vieroittaa riippuvuutta aiheuttava aine hitaasti, jotta vältetään vakavat vieroitusreaktiot, kuten delirium tremens ja kouristuskohtaukset.
Hoidon ensimmäinen vaihe on määrittää objektiivisesti potilaan likimääräinen lääkkeen sietokyky, koska potilaat usein arvioivat käyttämänsä huumausaineen määrän epätarkasti. Varhaisten vieroitusoireiden suora havainnointi on ihanteellista, ja se saattaa onnistua parhaiten valvotussa ympäristössä. Vieroitusoireiden vakavuuden määrittämiseksi on olemassa useita objektiivisia pisteytysmittareita. Tutkituin niistä on CIWA-asteikko (Clinical Institute Withdrawal Assessment). Viimeaikaisissa tutkimuksissa on kuitenkin tuettu hiljattain kehitettyjen yksinkertaistettujen asteikkojen, kuten Anxiety Sweats Tremor Scale (AST), käyttöä.
Leimeän ja keskivaikean sedatiivi-hypnoottisen vieroitusoireiden hoito
Pitkäkestoisen barbituraatin käyttö vähentää vieroitusoireiden vakavuutta, ja fenobarbitaali voidaan valita muiden rauhoittavien lääkkeiden eduksi sen pidemmän puoliintumisajan vuoksi. Fenobarbitaali on lääke, joka sitoutuu GABA-A-reseptoriin bentsodiatsepiinien tavoin. Sen puoliintumisaika on vähintään kaksinkertainen ja joissakin tapauksissa jopa kuusinkertainen verrattuna pitkävaikutteisiin bentsodiatsepiineihin, kuten klonatsepaamiin. Toisin kuin bentsodiatsepiineille, barbituraateille ei kuitenkaan ole olemassa peruutuslääkettä, ja sen pitkä puoliintumisaika asettaa potilaat barbituraattitoksisuuden vaaraan erityisesti iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta.
Aloitusannos annetaan, yleensä 30-60 mg fenobarbitaalia tai vastaavaa. Vieroituslääke toistetaan tunnin tai 2 tunnin välein tarpeen mukaan 2-7 päivän ajan. Potilasta on seurattava tarkasti akuuttien elintoimintojen muutosten tai pahenevan deliriumin sekä muiden vieroitusoireiden varalta.
Sen jälkeen, kun potilas on saanut samanlaisia 24 tunnin annoksia 2 peräkkäisenä päivänä, annetaan 24 tunnin vakauttava annos jaettuina annoksina 3-6 tunnin välein. Tätä indeksiannosta pienennetään sitten pienentämällä seuraavia vuorokausiannoksia 30-60 mg/vrk.
Monia potilaita, joilla on lievä bentsodiatsepiiniriippuvuus, voidaan hoitaa lääkkeen hitaalla kapenemisella avohoidossa. Tämä ei kuitenkaan useinkaan onnistu, jos potilas ei selviydy lievistä vieroitusoireista. Vaihtoehtona on korvata lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit (esim. alpratsolaami) vastaavalla annostuksella pidempivaikutteista lääkettä (esim. klonatsepaami), jolloin vieroitusoireet voivat olla lievempiä vieroitusoireiden vähentämisen aikana.
Seuraavassa on yleisesti käytetty bentsodiatsepiinien vastaavuustaulukko. Diatsepaami 10 mg vastaa suunnilleen seuraavia lääkkeitä ja annoksia:
-
Alpratsolaami – 1 mg
-
Klordiatsepoksidi – 50 mg
-
Klonatsepaami- 0.5 mg
-
Loratsepaami – 2 mg
-
Oksatsepaami – 30 mg
-
Tematsepaami – 20 mg
Lisätietoa löytyy täältä: Bentsodiatsepiinien vastaavuustaulukko
Viikoittainen kapenemisannos voidaan laskea muuntamalla nykyinen resepti ensin vastaavaksi diatsepaamiannokseksi. Vaikka asteittainen kapeneminen, jossa käytetään pitkän puoliintumisajan omaavia bentsodiatsepiineja pidemmän ajan kuluessa, on osoittautunut paremmaksi kuin bentsodiatsepiinien äkillinen lopettaminen, mikään tietty kapenemismenetelmä ei osoittautunut merkittävästi tehokkaammaksi kuin toinen. Potilaat voivat siis hyötyä kapenemisesta, jossa yhden (tai useamman) bentsodiatsepiinin nykyinen vuorokausiannos muunnetaan pidempään vaikuttavaksi bentsodiatsepiiniksi ja annosta pienennetään 25 %:lla 1-2 viikon välein, vaikka asteittaisempi kapeneminen voi olla hyödyllistä iäkkäille pitkäaikaiskäyttäjille.
Kouristuslääkkeitä, joilla ei ole ristiriippuvuutta rauhoittavien-hypnoottien kanssa (esim. karbamatsepiini), on käytetty menestyksekkäästi lievän rauhoittavien-hypnoottien vieroitusoireiden hoidossa. Tärkeimmät perusteet kouristuslääkkeiden käytölle päihdepotilailla ovat niiden riippuvuuspotentiaalin puuttuminen, näyttö, joka tukee sytytysmekanismien merkitystä vieroitusoireyhtymissä, ja teho samanaikaisissa psykiatrisissa häiriöissä. Käytettävissä olevien tietojen mukaan karbamatsepiini on osoittautunut turvalliseksi, siedettäväksi ja tehokkaaksi alkoholin vieroitusoireiden keskivaikeiden tai vaikeiden oireiden hoidossa, mutta bentsodiatsepiineihin verrattuna ei ole vakuuttavaa näyttöä alkoholivieroituskohtausten ja DT:iden ehkäisystä, joten bentsodiatsepiinit ovat edelleen tyypillinen hoitomuoto.
Muita tutkittuja vaihtoehtoja, joista on jonkin verran bentsodiatsepiinien mono- tai liitännäishoitoa tukevaa tietoa, ovat gabapentiini , pregabaliini ja melatoniini .
Vaikean rauhoittavien-hypnoottisten vieroitusoireiden hoito
Jos rauhoittavia-hypnoottisia lääkkeitä pitkäaikaisesti käyttäneellä potilaalla ilmenee pitkälle edennyttä vieroitusoireilua (esim. kohonneita vitaalielintoimintoja, deliriumia, kouristuskohtauksia jne.), on tärkeää lääkitä nopeasti ja riittävin annoksin vieroitusoireiden tukahduttamiseksi.
Pitkälle edennyttä vieroitushoitoa hoidetaan turvallisimmin tehohoitoympäristössä, erityisesti jos potilas on käyttänyt suuria annoksia rauhoittavia-hypnootteja, hänellä on aiemmin ollut vieroituskohtauksia tai delirium tremens -oireita tai hänellä on samanaikainen sairaus.
Oraalisesti annosteltavilla lääkeaineilla annettavassa hoidossa silloin, kun rauhoittavien lääkkeiden vuorokausiannostusta ei voida määritellä potilaan toimintakyvyttömyydestä johtuen, toleranssin taso voidaan määrittää antamalla suuhun pentobarbitaalia 200 mg ja odottelemalla yhden tunnin. Tarkkaile nystagmuksen, ataksian, uneliaisuuden, dysartrian, alentuneen verenpaineen ja alentuneen pulssin merkkejä. Jos 2 tai useampia oireita ilmenee, keskeytä toimenpide ja vaihda fenobarbitaaliin; jos ei, anna pentobarbitaalia (100 mg suun kautta) tunnin välein, kunnes 2 tai useampia oireita ilmenee tai kunnes pentobarbitaalia on annettu yhteensä 600 mg. Muunnetaan fenobarbitaaliin, 30 mg jokaista annettua 100 mg pentobarbitaalia kohti. Vähennä sitten fenobarbitaalia 10 % alkuperäisestä annoksesta vuorokaudessa. Tämä menetelmä on todettu systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa kohtuulliseksi vaihtoehdoksi, vaikka tietoja on vähän.
Parenteraalisessa hoidossa fenobarbitaalia suositellaan useimmille potilaille sen pitkän puoliintumisajan vuoksi, mikä mahdollistaa harvemman annostelun, kun vieroitusoireiden hallintaan tarvittava päivittäinen kokonaisannos on määritetty. Infusoi fenobarbitaalia suonensisäisesti, kunnes potilaalla ilmenee lievän myrkytyksen merkkejä (nystagmus, ataksia, uneliaisuus, dysartria, alentunut verenpaine ja alentunut pulssi). Kun tämä annos on määritetty, se on vieroitusoireiden estämiseen tarvittava vuorokausiannos, ja sitä voidaan antaa seuraavina päivinä jaettuina annoksina ja kapenevasti.
Lyhytvaikutteiset lääkkeet ovat tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, ja hemodynaamisesti epästabiileille potilaille, jotka tarvitsevat hyvin nopeaa lääkityksen titrausta vieroitusoireiden hallitsemiseksi. Jos lyhytvaikutteista lääkitystä on käytettävä, on valittava oksatsepaami, tematsepaami tai loratsepaami, koska näillä ei ole aktiivisia metaboliitteja maksakonjugaation jälkeen ja siten niiden puoliintumisaika on vähemmän riippuvainen maksan toiminnasta.
Lääkitystä on annettava suonensisäisesti, kunnes ilmenee myrkytysoireita tai vieroitusoireiden väheneminen. Lyhytvaikutteisten laskimonsisäisten lääkkeiden antotiheys on sovitettava lääkkeen vaikutuksen keston mukaiseksi ja vuorokautista kokonaisannosta on pienennettävä 10 % vuorokaudessa.
Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet jonkin verran hyötyä ketamiinin, N-metyyli-d-aspartaattiantagonistin, käytöstä tehokkaana lisälääkkeenä vaikeassa vieroituksessa. Sen on todettu vähentävän bentsodiatsepiinitarvetta ja olevan suhteellisen hyvin siedetty pieninä annoksina vieroitusoireiden hoidossa.
Katkaisuhoidon yleiset periaatteet
Potilaat, jotka ovat käyttäneet bentsodiatsepiineja johdonmukaisesti pitkäaikaisesti, tuntevat usein lisääntynyttä ahdistusta lääkityksen lopettamisen yhteydessä edellä mainittujen vieroitusoireiden vuoksi. On tärkeää ymmärtää, miksi potilaat käyttävät näitä lääkkeitä, ja tarjota useita vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan potilaat, jotka käyttävät bentsodiatsepiineja ahdistuneisuuteen, voivat hyötyä pregabaliinista ja unilääkkeinä käyttävät potilaat voivat hyötyä melatoniinista tai zolpidemista lääkityksen vähentämistoimenpiteiden aikana.
Pregabaliini on alfa2-delta-ligandi, jolla on osoitettu analgeettisia, anksiolyyttisiä ja antikonvulsiivisia ominaisuuksia. Yleistä ahdistuneisuushäiriötä sairastavilla potilailla pregabaliinilla näyttää olevan samanlainen anksiolyyttinen vaikutus kuin alpratsolaamilla, loratsepaamilla tai venlafaksiinilla. Pregabaliinilla on myös unta parantavia ominaisuuksia. Anekdoottiset raportit viittaavat siihen, että gabapentiini, toinen alfa2-delta-ligandi, voi olla hyödyllinen myös bentsodiatsepiinivieroituksessa. Avoimessa tutkimuksessa, johon osallistui 15 pitkäaikaista bentsodiatsepiinien käyttäjää, pregabaliinilla (225-900 mg/vrk), jota käytettiin lisälääkityksenä bentsodiatsepiinien lopettamisessa, saatiin aikaan merkittävää ahdistusoireiden vähenemistä, ja kaikki potilaat pystyivät onnistuneesti lopettamaan bentsodiatsepiinihoidon.
Bentsodiatsepiineja unilääkkeinä käyttävien potilaiden osalta uudet tutkimukset viittaavat siihen, että täydentävä melatoniinihoito saattaa helpottaa pitkäaikaiskäyttäjien lopettamishoitoa lumelääkkeeseen verrattuna. Melatoniiniannokset sisälsivät 5 mg bentsodiatsepiinien kapenevan annostuksen lisäksi. Lisäksi eräässä toisessa tutkimuksessa osoitettiin, että zolpidemi, 10 mg kerran vuorokaudessa nukkumaanmenoaikaan, vähensi vieroitusoireita, jotka aiheutuivat pitkäaikaisen triatsolaamihoidon äkillisestä tai asteittaisesta lopettamisesta unettomuudesta kärsivillä avohoitopotilailla.
Pediatristen väestöryhmien osalta rajallinen määrä tutkimuksia ja tapausselostuksia viittaa siihen, että deksmedetomidiini, alfa2-reseptoriagonisti, jonka vaikutusmekanismi on samanlainen kuin klonidiinin, mutta jolla on suurempi alfa2-reseptorispesifisyys, lievittää vieroitusoireita aiheuttamatta hengityslamaa. Mahdolliset haittavaikutukset, jotka liittyvät deksmedetomidiinin käyttöön lapsipotilailla, liittyvät yleensä bolusannosten käyttöön, ja niihin liittyy pääasiassa keskushermostovaikutuksia (esim. hypotensio, bradykardia), eikä hemodynaamisia oireita esiinny. Kun bolusannoksia käytetään, julkaistuissa raporteissa kuvattuihin strategioihin kuuluu latausannos 0,5-1,0 μg/kg, joka annetaan 5-10 minuutin aikana, minkä jälkeen jatkuva infuusio 0,1-1,4 μg/kg/h 1-16 päivän ajan.
Ohjeita on olemassa myös raskaana oleville naisille. Niissä korostetaan tyypillisesti yhteistyötä synnytysosaston kanssa, sekä äidin että sikiön tietoon perustuvaa suostumusta, ja niissä suositellaan erityisiä kapenemisvaihtoehtoja (esimerkiksi sairaalahoidossa oleville raskaana oleville naisille suositellaan kapenemisvaihtoehtoja, joissa annosta vähennetään 20-33 % vuorokauden kokonaisannoksesta 24 tunnin välein, kunnes lääkitys on turvallisesti lopetettu).