Suotuisa lopputulos 33-vuotiaalla naisella, jolla oli akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti

Abstract

Tausta: Akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti (AHLE) on harvinainen ja nopeasti kuolemaan johtava sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta. Tämän harvinaisen sairauden esittelystä ja hoidosta on niukasti kirjallisuutta. Tapauksen kuvaus: Raportoimme 33-vuotiaan naisen tapauksesta, joka sairasti päänsärkyä ja vasemmanpuoleista apraxiaa. Kuvantamisessa todettiin oikeanpuoleinen valkean aineen vaurio, jossa oli laaja sytotoksinen ödeema. Patologia viittasi AHLE:hen. Hänelle tehtiin avoin poistobiopsia ja häntä hoidettiin suurilla kortikosteroidiannoksilla. Kolme kuukautta oireiden alkamisesta hän voi edelleen kliinisesti hyvin, ja apraxia ja radiologiset oireet ovat parantuneet. Päätelmät:

© 2017 The Author(s). Julkaisija: S. Karger AG, Basel

Esittely

Akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti (AHLE) on harvinainen, yleensä fulminantti demyelinoiva sairaus, jota esiintyy pääasiassa nuorilla aikuisilla. Jotkut pitävät sitä yleisemmän akuutin disseminoituneen enkefalomyeliitin vaikeana muotona. Hurst kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1941, ja se tunnetaan myös nimellä Hurstin tauti, ja sille on ominaista etenevä multifokaalinen valkean aineen tulehdus, verenvuoto ja nekroosi, jotka diagnosoidaan usein ruumiinavauksessa. Se ilmenee tyypillisesti yksifaasisena sairautena, johon liittyy päänsärkyä, jota seuraa nopea eteneminen sekavuuteen, uneliaisuuteen ja lopulta koomaan ja kuolemaan, jota edeltää usein epäspesifinen virustauti . Kirjallisuudessa raportoitu kuolleisuus on jopa 70 % . Taudin etiologiaa ei tunneta. Ennustavia tekijöitä sairauden vakavuuden määrittämiseksi ei tunneta. Tässä kuvaamme nuoren naisen, jolla oli yksipuolinen tauti ja jonka taudinkulku oli indolentti ja jonka toiminnallinen lopputulos oli hyvä. Oletamme, että tämä epätyypillinen esitys ja kliininen kulku saattavat edustaa taudin lievempää kirjoa.

Tapauksen esittely

Aiemmin terve 33-vuotias nainen esitti päänsärkyä ja vasemmanpuoleista apraxiaa.

Hänellä ei ollut merkittäviä liitännäissairauksia, ja hänen ainoa säännöllinen lääkityksensä oli oraalinen ehkäisypilleri. Hänellä oli ollut kaksi komplisoitumatonta raskautta. Hänen lapsensa olivat 2 ja 4-vuotiaita, ja molemmat voivat hyvin, eikä heillä ollut viimeaikaisia sairauksia. Hän oli elinikäinen tupakoimaton, ei käyttänyt säännöllisesti alkoholia eikä hänellä ollut aiemmin ollut ollut vapaa-ajan huumeiden käyttöä. Hänellä ei ollut merkittävää sukuhistoriaa.

Potilaalla ilmeni suihkun jälkeen akuutisti alkanut oikea retro-orbitaalinen päänsärky, johon liittyi pahoinvointia ja valonarkuutta. Alkuaan seuraavana päivänä hänelle kehittyi vasemman käden kömpelyys ja hän hakeutui yleislääkärille, joka lähetti hänet päivystyspoliklinikalle. Hän otti itse 1 200 mg aspiriinia ennen sairaalaan tuloa. Hän ei ilmoittanut viimeaikaisista infektio-oireista, uusista lääkkeistä tai viimeaikaisista rokotuksista eikä huonokuntoisista kontakteista tai viimeaikaisista matkoista.

Ensimmäiset tutkimuslöydökset olivat vasemmanpuoleinen apraxia, hienovarainen vasemmanpuoleinen pronaattoripoikkeama ja lievä kasvojen roikkuminen. Hänen korkeammat toimintonsa olivat kunnossa, eikä hänellä muutoin ollut neurologisia puutteita. Hän oli kuumeeton eikä hänellä ollut merkkejä aivokalvoärsytyksestä. Silmänpohjatutkimusta ei tehty.

Aivojen magneettikuvaus (MRI) osoitti oikeanpuoleisen frontoparietaalisen leesion, jossa oli laaja valkean aineen ödeema ja massavaikutus. Se oli hypointensiivinen T1-, T2- ja nesteheikennysinversioelvytysjaksoissa, ja siinä esiintyi rajoittunutta diffuusiota ja blooming-artefaktia. Herkkyyspainotteisessa kuvantamisessa havaittiin useita petekiaalisia verenvuotoja koko temporoparietaalialueella. Kontrastiärsytyksen jälkeen oli sentraalinen homogeeninen tehostuminen (kuva 1).

Ensimmäinen vaikutelma esittelyn ja kuvantamisen perusteella oli primaarinen kasvain. Rintakehän, vatsan ja lantion tietokonetomografia ei osoittanut mitään viitteitä pahanlaatuisuudesta. Hänelle aloitettiin deksametasonihoito, ja päänsärky parani jonkin verran, mutta apraxia ei parantunut. Ensimmäisessä neulabiopsiassa ei todettu kasvainta. Siinä näkyi hajanaisia reaktiivisia astrosyyttejä, joita ympäröivät vaahtomaiset makrofagilevyt ja pienet perivaskulaarisen nekroosin alueet. Vakuuttavaa näyttöä vaskuliitista, infektiosta tai kasvaininfiltraatista ei ollut.

Sittemmin tehtiin avoin biopsia. Histologiassa todettiin runsaasti vaahtomaisia makrofageja ja varhaisia valkean aineen kavitaatioita. Verisuonten ympärillä oli verenvuotoa, turvotusta ja nekroosia, johon liittyi fibriinikerrostumia ja lievää tai keskivaikeaa tulehdusinfiltraattia. Se koostui lymfosyyteistä ja satunnaisista neutrofiileistä ja eosinofiileistä. Biopsian elinkelpoisilla alueilla näkyi reaktiivisia gemistosyyttisiä astrosyyttejä, joissa oli usein Creutzfeldt-Petersin soluille tyypillisiä pirstaleisia tumia. Erikois- ja immunohistokemialliset värjäykset osoittivat myeliinin perivaskulaarista häviämistä ja fagosytoituneita myeliinin fragmentteja vaahtoavien makrofagien sisällä. Aksonit demyelinoiduilla alueilla olivat vaihtelevasti säilyneet, mutta toisinaan hävinneet. Erikoisvärjäykset ja mikrobiologiset viljelmät organismien varalta olivat negatiivisia (kuva 2).

PERIVASKULAARISEN VERENVUODON, nekroosin, johon liittyi fibriinikerrostumia, ja demyelinaation rajallisen luonteen, joka oli edennyt kystiseksi nekroosiksi, perusteella diagnoosiksi asetettiin akuutti hemorrhaginen enkefalomyeliitti. MRI-tutkimuksessa, joka tehtiin kaksi viikkoa alkuperäisen tapauksen jälkeen, todettiin laaja valkean aineen kystinen nekroosi, jossa T2-signaali oli lisääntynyt. Nekroottisessa valkeassa aineessa näkyi trombosoituneita verisuonia. Kystisen nekroosin nopeaa kehittymistä pidettiin erittäin epätyypillisenä gliakasvaimelle, ja se tuki AHLE-diagnoosia. Tässä vaiheessa tehtiin myös koko selkärangan magneettikuvaus muun keskushermoston osallistumisen poissulkemiseksi. Se oli merkityksetön.

26 päivää kortikosteroidien aloittamisen jälkeen tehdyssä aivo-selkäydinnesteanalyysissä (CSF) todettiin kohonnut IgG-indeksi, mutta ei oligoklonaalisia kaistoja. Pleosytoosia ei ollut, ja proteiini, glukoosi ja virtaussytometria olivat kaikki normaaleja. Autoimmuniteetin ja vaskuliitin merkkiaineet olivat negatiivisia, mukaan lukien negatiivinen ANA, ENA, dsDNA, ANCA ja anti-NMO-vasta-aineet. Erytrosyyttien laskeutumisnopeus ja seerumin angiotensiinikonvertaasientsyymi olivat normaalit. HIV-testiä ei tehty. Vaikka visuaalisia herätepotentiaaleja harkittiin, niitä ei suoritettu.

Potilaan vointi parani edelleen kotona tehtävillä toimintaterapiaharjoituksilla ja suun kautta otettavalla deksametasonilla, jonka annosta 8 mg kahdesti vuorokaudessa pidettiin yllä 4 viikon ajan ja jota seurasi hidas vieroitus kahden kuukauden aikana. Sarjamuotoiset magneettikuvaukset osoittivat oikean frontoparietaalisen leesion pysyvän vakaana (kuva 3). Päivänä 90 hän voi edelleen kliinisesti hyvin, eikä hänellä ole viitteitä etenemisestä ja neurologinen vaje on korjaantumassa.

Keskustelu

AHLE ilmaantuu äkillisesti ja johtaa nopeasti neurologiseen heikkenemiseen, usein kuolemaan . Etiologia on määrittelemätön, eikä hoito-ohjeita ole. Viimeaikaiset tapauskertomukset osoittavat parantuneita tuloksia erilaisilla immunomoduloivilla hoidoilla . Taudin vakavuuden määrittämiseksi ei kuitenkaan ole vakiintuneita ennusteita. Yllä oleva tapaus korostaa AHLE:n epätavallista ilmenemismuotoa, joka onnistui pitkäkestoisen suurannoksisen kortikosteroidihoidon jälkeen. Ehdotamme, että taudilla voi olla vaikeusasteiden kirjo, ja mahdollisten ennustetekijöiden huomioon ottamista olisi arvioitava tarkemmin.

AHLE:n etiologiaa ei tunneta. Ihmisen myeliiniantigeenien ja virus- tai bakteeriantigeenien välinen ristireaktiivisuus on oletettu, ja edeltävä hengitystiesairaus ilmenee noin puolessa tapauksista . On raportoitu tapauksia, joissa on oletettu ristireaktiivisuutta Mycoplasmapneumoniaen, Epstein-Barr-viruksen, herpes simplex -viruksen ja influenssa A:n kanssa . Tapauksessamme ei anamneesissa tai tutkimuksissa ollut viitteitä äskettäisestä infektiosta; serologisia merkkiaineita ei kuitenkaan testattu.

Histopatologisesti taudille on ominaista perivaskulaariset mikroverenvuodot ja nekroosi, demyelinaatio, johon liittyy aksonivaurio, ja fibriinin eksudaatti. Perivaskulaarista tulehdusta esiintyy vaihtelevassa määrin, tyypillisesti neutrofiilistä ja jonkin verran makrofagi- ja lymfosyytti-infiltraatiota. Massiivinen verenvuoto ja turvotus johtavat monissa tapauksissa kuolemaan tyrästä johtuen.

CSF:ssä on tyypillisesti pleosytoosia, jossa vallitsevat polymorfonukleaariset solut, toisin kuin akuutissa disseminoituneessa enkefalomyeliitissä, jossa vallitsevat lymfosyytit . Oletamme, että pleosytoosin puuttuminen potilaamme CSF:stä saattaa heijastaa lievempää tulehdusastetta tai aiempaa steroidihoitoa.

MRI:llä on ratkaiseva merkitys AHLE:n varhaisdiagnostiikassa, sillä se koskee tyypillisesti valkean aineen ratoja ja harmaata ainetta suhteellisen vähän, ja siihen liittyy verenvuotoa suskeptibiliteettipainotteisessa kuvantamisessa . Klassisesti muutokset ovat multifokaalisia, ja ne kohdistuvat pääasiassa otsa- ja parietaalilohkoihin, vaikka ne voivat vaikuttaa myös tyvitumakkeisiin, aivorunkoon ja selkäytimeen. Meidän tapauksessamme frontoparietaalinen valkean aineen vaurio, johon liittyi multifokaalisia petekiaalisia verenvuotoja, oli yhdenmukainen aiemmin kuvattujen tämän taudin tapausten kanssa. Se oli kuitenkin yksipuolinen. Kirjallisuudessa raportoitu gadoliniumin hyväksikäytön aste vaihtelee, ja potilaallamme esiintyi selvästi homogeenista vahvistumista. Potilaamme magneettikuvauksessa havaittu diffuusion rajoittuminen johtuu todennäköisesti sytotoksisesta turvotuksesta. Alkuperäistä diagnoosia pidettiin primaarisena aivokasvaimena, mutta nopea eteneminen kystiseksi nekroosiksi viittasi kuitenkin vahvasti demyelinaatioon, johon liittyi verenvuotoa. Kuvantamislöydösten perusteella harkittuja epätodennäköisempiä erotusdiagnooseja olivat a) steroidihoitoinen lymfooma, vaikka normaalit virtaussytometria- ja biopsiatulokset tekivät tämän epätodennäköiseksi, ja b) loisinfektiosta johtuva hemorraginen enkefaliitti; hänellä ei kuitenkaan ollut perifeeristä eosinofiliaa, ja odotettavissa olisi ollut diffuusimpi kuva. Progress-kuvantaminen oli yhdenmukainen kystisen nekroosin kanssa, mikä vastaa saatavilla olevaa kirjallisuutta . Tapauksessamme sarjamuotoiset magneettikuvaukset antoivat elintärkeää näyttöä turvotuksesta, demyelinaatiosta, nekroosista ja verenvuodoista, jotka ovat ominaista tälle taudille, ja ne auttoivat helpottamaan oikea-aikaista diagnoosia.

Ei ole olemassa julkaistuja laajoja tapauskuvasarjoja tai kontrolloituja tutkimuksia, jotka auttaisivat ohjaamaan tämän harvinaisen ja usein kuolemaan johtavan sairauden hoitoa. Hoito perustuu suurelta osin taustalla olevan patologian ymmärtämiseen, asiantuntijalausuntoihin ja yksittäisistä tapausselostuksista saatuihin tietoihin. On julkaistu useita tapausselostuksia, joissa kerrotaan suotuisista tuloksista erilaisilla immunosuppressiomenetelmillä, kuten suuriannoksisilla kortikosteroideilla, suonensisäisellä immunoglobuliinilla, plasmafereesillä ja syklofosfamidilla. Sealesin ja Greerin kuvaamassa tapauksessa kohonnutta kallonsisäistä painetta hoidettiin aggressiivisesti mannitolilla, hyperventilaatiolla ja fenobarbitaalilla. Tässä tapauksessa potilaalla ei ollut pysyvää neurologista vajetta. Kohonneen kallonsisäisen paineen kirurgista hoitoa on myös kuvattu .

Potilaallemme aloitettiin aluksi suuriannoksinen deksametasonihoito, kun oletettu etiologia oli kasvain. Tätä jatkettiin, kun histopatologia puolsi AHLE-diagnoosia. Ennen lopullista diagnoosia hänelle oli tehty avoin leikkausbiopsia kaksi viikkoa oireiden alkamisen jälkeen, minkä seurauksena leesio oli poistettu. Tapauksemme eroaa useimmista aiemmista raporteista siinä, että oireet olivat verrattain lieviä, eikä niitä seurannut nopeasti etenevä neurologinen vajaatoiminta ja kooma, toisin kuin useimmissa kuvatuissa tapauksissa. Näin ollen ei ole selvää, vaikuttiko varhainen immunosuppressio tai masennuksen poisto hänen paranemiseensa tai muuttivatko ne hänen kliinistä kulkuaan, vai olisiko hänen tautinsa pysynyt indolenttina ilman etenevää vajaatoimintaa ilman hoitoa.

Edellisissä raporteissa on kuvattu monofaasista tautia, jolla on hyvä ennuste, jos yksilö selviytyy alkuvaiheen loukkauksesta . Tiedossamme ei ole yhtään tapausta, jossa AHLE olisi uusiutunut. Tietoja siitä, onko immunosuppressiolla merkitystä uusiutumisen estämisessä, on niukasti.

Johtopäätös

Tapauksessamme esiintyminen ja eteneminen olivat ristiriidassa aiempien AHLE:n kuvausten kanssa. Hänen biopsiatuloksensa, kuvantamislöydösten eteneminen ja vaste immunosuppressioon olivat kuitenkin vahvasti sitä tukevia. Kliinisten, radiologisten ja histologisten löydösten erikseen esittämät mahdolliset diagnoosit olivat epätodennäköisempiä, kun näitä eri menetelmiä tarkasteltiin yhdessä. Yksi tämän epätavallisen tapauksen herättämistä kysymyksistä on, ennustavatko yksipesäkkeinen tauti tai aivoselkäydinnesteen pleosytoosin puuttuminen indolentimpaa kliinistä kulkua. Kun otetaan huomioon, että potilas pysyi kliinisesti hyväkuntoisena koko sairauden ajan, on epäselvää, mikä olisi ollut tämän potilaan taudin luonnollinen kulku, jos hänelle ei olisi tehty kirurgista poistoa ja immunosuppressiota. On myös epävarmaa, onko edeltävän hengitystiesairauden esiintymisellä tai puuttumisella ennustearvoa. Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta tätä harvinaista sairautta voidaan luonnehtia paremmin ja antaa lisäohjeita ennusteen ja hoidon suhteen.

Kiitokset

Haluamme kiittää tohtori Laughlin Dawesia erinomaisesta magneettikuvausten tarkastelusta ja kuvantamisosastoa, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Australia.

Eettinen lausunto

Potilailta saatiin suostumus.

Loukkaantumisilmoitus

Tekijät ilmoittavat, että ei ole eturistiriitoja, jotka olisi ilmoitettava.

Tekijän yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen Lisenssi (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.