Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Valvulaarinen sairaus
Synnynnäinen sairaus
Sepelvaltimotauti
Kardiomyopatia
Viimeisin raportti äidin raskaudenaikaisista kuolemantapauksista Yhdistyneessä Kuningaskunnasssa (Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD))-selvitysraportista (Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK)-selvitysraportista (Confidential Enquiries in the Maternal Death in the UK)-selvitysraportista) julkistettiin vuoden 1998 lopulla. Tänä ajanjaksona oli 39 äitiyskuolemaa, jotka luokiteltiin suoraan sydänsairauteen johtuviksi.
Sydänsairauksien malli raskaana olevassa väestössä on muuttunut huomattavasti viimeisten 40 vuoden aikana. Ennen vuotta 1961 suurin osa sydänkuolemista johtui reumaattisesta sydänsairaudesta. Vuosina 1994-1996 sydänkuolemista 26 % liittyi synnynnäiseen sairauteen ja 74 % hankittuun sairauteen.
Anestesialääkärin rooli sydänsairaan äidin hoidossa
Sairauden luonteen ja raskauden tavanomaisen vaikutuksen sydän- ja verenkiertoelimistön fysiologiaan ymmärtäminen antaa synnytysanestesialääkärille mahdollisuuden hoitaa näitä äitejä turvallisesti ja tehokkaasti.
Synnytyksen aikainen arviointi: synnyttäjän tulisi olla kardiologin hoidossa, ja anestesialääkärin tulisi tavata hänet mieluiten noin 24 raskausviikolla ja uudelleen 34 raskausviikolla. Tällöin raskauden fysiologiset vaikutukset hänen sairauteensa ovat suurimmillaan. Erilaisista kivunlievitysvaihtoehdoista ja keisarinleikkaukseen soveltuvista anestesiamenetelmistä olisi keskusteltava.
Hyvä kommunikaatio synnytyslääkärin, kätilöiden, kardiologin ja anestesialääkärin välillä on olennaista näiden potilaiden hoidossa. Peräkkäiset CEMD:t ovat korostaneet hyvän kommunikaation merkitystä synnytyskuolleisuuden ja -sairastavuuden ehkäisemisessä.
Sydänläppien sairaus raskauden aikana
Raskauden fysiologisilla vaikutuksilla on suuri merkitys äidille, jolla on läppävika. Fysiologinen vaikutus on suurimmillaan 28-32 raskausviikon, synnytyksen ja synnytyksen sekä ensimmäisten 12-24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen.
Riskit läppäviat raskauden aikana
Matalan riskin:
- Pulmonaalinen/trikuspidaalinen sairaus
- Mitraalinen stenoosi NYHA 1 tai 2
- Porsaaliläpän sairaus
Mitatun riskin:
- Mitraalinen ahtauma, johon liittyy eteisvärinä
- Keinoläppä
- Mitraalinen ahtauma NYHA 3 tai 4
- Aorttaläpän ahtauma
Korkea riski:
- Valvulaarinen sairaus, joka johtaa vaikeaan keuhkoverenpainetautiin
- Valvulaarinen sairaus, johon liittyy vaikea vasemman kammion toimintahäiriö i.e EF< 0,4
- Marfansin oireyhtymään liittyvä aortan regurgitaatio
Raskauden aikainen sivuääni
Monet oireettomien aikuisten sivuäänet ovat viattomia eikä niillä ole toiminnallista merkitystä. Ne ovat tyypillisesti:
- Luokka 1 tai 2 vasemmassa rintalastan reunassa
- Systolinen ejektiokuvio
- Kakkossydänäänen normaali voimakkuus ja jakautuminen
- Ei muita poikkeavia ääniä
- Ei viitteitä kammion laajentumisesta tai hypertrofiasta
- Ei sivuäänen voimakkuuden lisääntymistä Valsalvan manööverin aikana
Nämä sivuäänet ovat hyvin yleisiä raskauden aikana. Sydämen kaikukuvaus on erittäin arvokas rakenteellisten poikkeavuuksien poissulkemiseksi. Rasituskokeet antavat parhaan osoituksen fysiologisesta reservistä, kun kammiotoiminta vaikuttaa normaalilta.
Analgesian ja anestesian hoito
Synnynnäiset sydän- ja verisuonitaudit raskauden aikana
Synnynnäisen sydänsairauden varhaisen palliatiivisen tai täydellisemmän korjauksen seurauksena useat naiset, joilla on syanoottinen sydän- ja verisuoniperäinen sydänsairaus (CHD), saavuttavat synnytysikäisen iän.Äidinkohtaisten komplikaatioiden ja vastasyntyneiden kuolleisuuden ja sairastavuuden riskit ovatkorkeat.
Synnytyksen aikaisia ongelmia, jotka voivat vaarantaa äidin hengen, ovat vakava hypoksemia, arytmiat, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja sekundaarinen erytrosytoosi, joka johtaa veren hyperviskositeettiin ja heikentyneeseen kudoshapetukseen.
Hoitoon raskauden loppuvaiheessa kuuluvat vuodelepo, hapen anto ja tromboembolian ehkäisy.
Tapausselostukset ovat osoittaneet, että sekä operatiivinen että vaginaalinen synnytys on onnistuttu hoitamaan onnistuneesti aluepuudutuksessa tai harvemmin yleisanestesiassa. Invasiivista seurantaa, erityisesti invasiivista valtimopaineen seurantaa, suositellaan.
Eisenmengerin oireyhtymä
Eisenmengerin oireyhtymä on seurausta erilaisista CHD:istä, joilla on suora yhteys systeemisen ja keuhkoverenkierron välille, kuten septumdefekti tai ductus arteriosus.
Keuhkovaltimopaine saavuttaa tai ylittää systeemisen valtimopaineen.
Tila liittyy korkeaan kuolleisuuteen, joka on 30-50 %, ja useimmat potilaat kuolevat synnytyksen jälkeen. Viimeisimmässä CEMD:ssä kaikista keuhkoverenpainetaudin aiheuttamista kuolemantapauksista ilmenee tyypillinen kuva, jossa kliininen tila heikkenee ja keuhkovastus lisääntyy pian synnytyksen jälkeen.
Äidin lopputulos riippuu varhaisesta sairaalahoitoon joutumisesta, keuhkoverisuonisairauden vaikeusasteesta ja intensiivisestä lääketieteellisestä hoidosta synnytyksen jälkeisenä erittäin haavoittuvana aikana.
Raskaudenaikainen sepelvaltimotauti
Raskaudenaikainen sydäninfarkti on harvinainen, ja sen arvioitu ilmaantuvuus on 1:10000 raskautta.
Riskitekijöihin kuuluvat tupakointi, huumeiden, kuten crack-kokaiinin, väärinkäyttö ja lisääntyvä suuntaus myöhempään lapsensaantiin.
Raskauden ja synnytyksen sydänlihakselle aiheuttama rasitus voi saada aikaanangiinan, infarktin ja sydämen vajaatoiminnan potilailla, joilla on jo ennestään sepelvaltimotauti. Hyperkoaguloituva tila voi myös edistää sepelvaltimotromboosia.
Monet raskauden oireet ja merkit voivat jäljitellä sydänsairautta, mikä vaikeuttaa diagnoosia, esimerkiksi rasitushengityshäiriö, ortopnea, rintakehän epämukavuus japerifeerinen turvotus. EKG:ssä voi esiintyä sinustakykardiaa, vasemman akselin poikkeamaa,ST-segmentin depressiota, litteää tai käänteistä T-aaltoa ja Q-aaltoja johtimessa III.
Mutta paroksismaalinen yöllinen tihentymä, rasituksen aiheuttama rintakipu japysyvät dysrytmiat on syytä tutkia tarkemmin.
Ekokardiografia on suositeltavin ei-invasiivinen tutkimus synnyttäjillä.
Synnytyksen ja synnytyksen hoito
Jokainen supistus lisää jo ennestään lisääntynyttä sydämen tehoa, mikä lisää sydämen työtä ja hapentarvetta. Äidin stressi ja kipu, jotka aiheuttavat refleksitakykardiaa ja lisäävät systeemistä verisuoniresistanssia, lisäävät entisestään sydänlihaksen hapentarvetta.
Regionaalinen analgesia vähentää sydänlihaksen hapentarvetta, ja sitä olisi aina harkittava. Epiduraalipuudutus olisi aloitettava asteittain ja fentanyyliä olisi käytettävä täydentämään paikallispuudutteen pientä pitoisuutta, jotta kardiovaskulaarisen epävakauden aste olisi mahdollisimman pieni.
Potilaille, joilla on vakava sairaus, keisarileikkaus on yleensä turvallisin synnytystapa synnytyksen hemodynaamisen rasituksen välttämiseksi. Puudutuksen valinta on tehtävä yksilöllisin perustein.
Jos alueellinen tekniikka on hyväksyttävissä, epiduraalisen analgesian hitaampi vaikutus ja siitä johtuvat hitaat hemodynaamiset muutokset ovat suositeltavampia kuin intratekaalisen analgesian nopeampi vaste. Yhdistetyssä spinaaliepiduraalipuudutuksessa yhdistetään tiheä ja suhteellisen kardiostabiili lantionpuudutus huolellisesti titrattuun rintakehän ja lannerangan salpaukseen.
Yleisanestesia on aiheellinen epästabiilin angina pectoriksen ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, kun ortopnea estää leikkauksen suorittamisen makuuasennossa. Potilas, jolla on heikentynyt vasen kammio, ei siedä tavanomaista pikasekvenssin induktiota eikä hemodynaamista vastetta laryngoskopialle. Tekniikan, jossa käytetään invasiivista hemodynaamista seurantaa ja suurta alfentaniiliannosta ainoana induktiolääkkeenä, on osoitettu saavan aikaan vakautta näillä potilailla.
Ergometriiniä olisi vältettävä, ja syntokinonia olisi annettava hitaasti sydänlihaksen masennuksen estämiseksi.
Nämä potilaat olisi hoidettava korkean riippuvuuden yksikössä, jotta invasiivinen seuranta ja hapen anto olisivat mahdollisia synnytyksen jälkeisten ensimmäisten 48 tunnin aikana.
Tromboemboliariski on suurempi näillä potilailla ja antikoagulanttia, TED-sukkia ja varhaista mobilisaatiota on käytettävä.
Regulaarinen lääkitys on hoidettava mahdollisimman pian ja mietittävä niiden vaikutusta rintaruokintaan.
Raskaudenaikainen kardiomyopatia
Määritellään sydänlihaksen primaariseksi sairaudeksi. Se voi syntyä ennen tai jälkeen potilaan raskauden. Maailman terveysjärjestö luokittelee sen kolmeen tyyppiin: restriktiivinen, hypertrofinen ja dilatoiva.
Restriktiivinen kardiomyopatia
Muistuttaa supistavaa perikardiittia, jossa kammioiden täyttö on heikentynyt ja supistumiskyky huono. Synnytyksen hoitoon kuuluu sydänlihaksen supistumiskyvyn vähenemisen rajoittaminen ja sydämen täyttöpaineen ylläpitäminen. Tämä voidaan saavuttaa epiduraaliblokilla.
Hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia
Tämä tila paranee usein raskauden aikana, kun verimäärä kasvaa, ja diagnoosi voi jäädä tekemättä. Ahdistus, hypovolemia ja rasittava liikunta voivatlisätä infundibulaarista kouristusta lisäämällä sympaattista tonusta.
Hoidetaan parhaiten synnytyksen aikana hitaalla inkrementaalisella epiduraalipuudutuksella. Tapausselostuksen mukaankeisarileikkaus on tehty epiduraali- ja yleisanestesiassa.
Lisätietoa HOCM:stä
Peripartumkardiomyopatia
Tämä on dilatoivan kardiomyopatian muunnos, jonka ilmaantuvuus on 1:3000-1:4000 raskautta. Diagnostiset kriteerit ovat:
- Sydämen vajaatoiminnan kehittyminen viimeisen raskauskuukauden aikana tai 5 kuukauden kuluessa synnytyksestä
- Sydämen vajaatoiminnan spesifisen etiologian puuttuminen
- Esimitoitettavissa olevan sydänsairauden puuttuminen ennen viimeistä raskauskuukautta
Oireet, jotka esiintyvät, ovat seuraavat: synnyttäjän hengenahdistusta, yskää, oikeaoppista hengitystä japainelu.
Hoito: Tavoitteena on minimoida sydämen suorituskyvyn heikkeneminen entisestään.Sekä epiduraali- että yleisanestesia on tehty menestyksekkäästi.
Ennuste: 50 %:lla potilaista palautuu hyvä kammiotoiminta 6 kk:n kuluessa synnytyksestä, mutta 50 %:lla potilaista on pysyvää kardiomyeliaa. Jälkimmäisen ryhmän kuolleisuus on 80 %.
Lisätietoa peripartum-kardiomyopatiasta
.